4. Острое почечное повреждение у беременных

Причины ОПП при беременности

В ранние сроки:

• гиповолемия, развивающаяся вследствие рвоты при токсикозе Ι половины беременности

• последствия септического аборта

В поздние сроки:

• преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки

• HELLP-синдром

• ГУС/ТТП

• острая жировая дистрофия печени

• острый пиелонефрит

• обструкция мочевых путей при МКБ

Сама беременность является фактором риска развития ГУС/ТТП. Эстрогены вызывают снижение ADAMTS 13, беременность является триггером активации альтернативного пути активации комплемента. В некоторых случаях возможна связь с АФС (определяются волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела). ГУС/ТТП нужно дифференцировать от HELLP-синдрома. Имеются сходства и дифференциально-диагностические отличия между ГУС/ТТП, HELLP-синдромом и острой жировой дистрофией печени. Отличия между HELLP и острой жировой дистрофией печени заключаются в том, что для HELLP-синдрома не характерно повышение билирубина при высокой АСТ, а при жировой дистрофии наиболее характерна гипербилирубинемия с повышением АСТ при незначительности или отсутствии гемолитической анемии, тромбоцитопении, также таких симптомов преэклампсии, как АГ и протеинурии. ГУС/ТТП встречается чаще в послеродовом периоде и вызывает тяжелую ОПН. Терапевтические подходы при ОПП, обусловленной этим заболеванием могут отличаться. При HELLP-синдроме и острой жировой дистрофии печени основным лечением является родоразрешение. При развитии ГУС/ТТП требуется инфузия плазмы крови или плазмообмен.

Лечение ОПН проводится также как у небеременных. Используется как гемодиализ, так и перитонеальный диализ. Следует избегать удаления больших объемов жидкости из организма женщины. Рекомендуется отслеживать состояние плода.

Беременность у женщин с хбп

Течение беременности у женщины с различными хроническими заболеваниями почек зависит от:

• степени нарушения функции почек

• величины и характера АГ

• типа хронического заболевания почек

Риски для матери:

• снижение СКФ

• тяжелая гипертензия

• наслоение преэклампсии

• осложнения в случае развития нефротического синдрома (тромбозы и сепсис)

Риски для плода:

• задержка развития плода

• гибель плода

• преждевременные роды

• неблагоприятное воздействие медикаментов

• риск врожденной патологии

Вероятность осложнений у беременных с ХБП зависит от степени нарушения функции почек. При разделении беременных на три группы: 1) с креатинином крови < 130 мкмоль/л; 2) с креатинином 130-220 мкмоль/л; 3) с креатинином > 220 мкмоль/л выявилось, что вероятность рождения живых детей снижается от 90% при легкой степени до 50% и меньше при тяжелой степени нарушения почечных функций. При исходном уровне креатинина крови > 220 мкмоль/л высока вероятность развития терминальной ХПН во время беременности или в короткие сроки после родов.

Чрезвычайно важным прогностическим показателем у женщин с ХБП во время беременности является величина АД. Возможно развитие гипертонических кризов с ухудшением функции почек.

Имеет значение тип хронического заболевания почек. Негативное влияние на течение гломерулярного заболевания оказывает наличие гиперфильтрации, склонность к гипопротеинемии и протеинурии, свойственные беременным. Несмотря на это в случаях сохранения длительной ремиссии, нормальной функции почек и уровня АД вполне возможен благоприятный исход. Беременность может провоцировать развитие развитие обострений при некоторых формах ГН – МПГН, ФСГС и IgA-нефропатии. Возможно необратимое ухудшение функций почек и развитие АГ.

У беременных может быть развитие нефротического синдрома de novo. Выраженный нефротический синдром в ранние сроки беременности может привести к незрелости, потери плода. При нефротическом синдроме у беременных нельзя проводить некоторые виды лечения, используемые у небеременных – ограничение белка, соли и диуретики.

Нефротический синдром, развившийся во второй половине беременности требует дифференциальной диагностики с наслоением преэклампсии. Причинами нефротического синдрома могут быть как болезнь минимальных изменений, так и другие болезни – мембранозная нефропатия, МПГН, ФСГС, амилоидоз, диабетическая нефропатия. Лечение нефротического синдрома преднизолоном, циклоспорином А не противопоказано, обычно проводится в неполной терапевтической дозе. Такие препараты, как ММФ, циклофосфамид противопоказаны. При подозрении быстропрогрессирующего ГН для назначения пульсовых доз кортикостероидных препаратов на сроке беременности < 24 недель может ставиться вопрос о биопсии поек. При сроке > 30 недель беременности при любом виде активного ГН показано срочное родоразрешение. В период беременности общепринятым является отмена статинов, и-АПФ, БРА. Назначается аспирин (75-150 мг/сут) при креатинине > 130 мкмоль/л. Случаи острого постинфекционного ГН у беременных встречаются редко, но прогноз в случае болезни благоприятен.