Фасциально-клетчаточные пространства средостения

Между фасциальными влагалищами органов круп­ных сосудов средостения образуются межфасциаль-ные щели и пространства, заполненные клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, сосуди­стые и нервные сплетения средостения, проходят фас-циальные тяжи и пластинки, фиксирующие образова­ния средостения.

Основными пространствами являются: 1) предпери-кардиальное пространство, расположенное кзади от загрудинной фасции. Задняя стенка этого про­странства образована фасциальными ложами вилоч-ковой железы и сосудов, расположенных кпереди от трахеи, и перикардом. Сверху предперикардиальное пространство отграничено от клетчатки шеи фасци­альными отрогами, отходящими от ложа вилочковой железы к надкостнице ключицы, рукоятке грудины, фасциальным влагалищам плечеголовных вен и к

претрахеалыюй фасции. Внизу пространство ограни­чено диафрагмальной фасцией, отроги которой свя­заны с фиброзным перикардом; 2) претрахеальное пространство, ограниченное слева дугой аорты и на­чальными отделами ее ветвей, а справа - средостен-ной плеврой и дугой непарной вены. Передней стен­кой пространства являются фасциальное ложе вилоч-ковой железы, межсосудистые фасции и задняя стенка перикарда. Задняя стенка пространства обра­зована передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией; 3) околопище­водное пространство в верхнем средостении с боков и сзади отделено листками внутригрудной фасции, при­лежащими к средостенной плевре, и ограничено зад­ним листком пищеводно-трахеальной фасции и пред-позвоночной фасцией. Спереди пищевод непосредст­венно прилежит к трахее и заключен в общую для них фасциальную оболочку. В заднем средостении околопищеводное пространство расположено между задней стенкой перикарда и передним листком аортальной фасции. Плотные фасциальные отроги, соединяющие боковые стенки фаспиального влага­лища пищевода со средостенной плеврой ниже кор­ней легких, делят околопищеводное пространство на передний и задний отделы.

Анатомическим фактором, определяющим распро­странение гнойно-воспалительных процессов по фас-циально-клетчаточным пространствам средостения, является неравномерное развитие фасциальных пуч­ков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от друга. Подвижность плевральных листков и диафраг­мы, постоянные пространственные и объемные изме­нения органов и сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции, которая может возникнуть при повреждениях и заболеваниях груд­ной стенки, органов средостения, а также распростра­няться из области шеи по предпозвоночной фасции, сосудистым влагалищам и претрахеальной клет­чатке.

Топография плевры и легких

Топография плевры. Плевра представляет собой тон­кую серозную оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная или легочная, плевра) и переходит на внутреннюю поверхность сте­нок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (париетальная плевра). Таким образом, каждое легкое заключено в замкну­тый серозный мешок. Между висцеральным и парие­тальным листком плевры образуется щелевидное ка­пиллярное пространство - полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. В зависимости от отделов грудной полости, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают: ре­берную, диафрагмальную и средостенную (медиасти-нальную) плевры. При переходе одной части парие­тальной плевры в другую образуются переходные

складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, плевральной полости. Пе­редние границы плевры, соответствующие линии пе­рехода реберной плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, что свя­зано с положением сердца, оттесняющим левую плев­ральную складку. Справа передняя граница пересе­кает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вер­тикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ре­бра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. Слева передняя граница начи­нается так же, как и справа, проходит затем по ле­вому краю грудины до прикрепления к ней хряща IV ребра, откуда соответственно положению сердца проходит кнаружи, пересекая четвертый межребер­ный промежуток, хрящ V ребра, пятый межреберный промежуток и на уровне середины хряща VI ребра пе­реходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II-IV реберных хрящей правая и левая перед­ние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соедини-тельнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня об­разуются верхний и нижний межплевральные проме­жутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии - по Х ребру, по лопа­точной линии - по XI ребру, по околопозвоночной линии - по XII ребру.

Задние границы плевральных полостей соответст­вуют реберно-позвоночным суставам.

Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3 см выше ключицы. Высота купола плевры над .ключицей определяется конституциональными осо­бенностями и может меняться при патологических процессах в верхушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мыш­цам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола, снаружи и спереди - к лестничным мышцам, плечевому сплетению; снутри - к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди - к позвоночной артерии и вене.

Плевральные синусы составляют часть плев­ральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной-плевры в другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной плевры, близко соприкасаются и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при за­полнении синусов жидкостью (кровь, экссудат и др.). Различают три плевральных синуса.

Реберно-диафрагмальный синус - самый большой. Он образуется между реберной и диафраг­мальной плеврой и расположен на уровне прикрепле­ния диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра

до позвоночника. Глубина его неодинакова на всем протяжении. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII-X ребра по средней подмышеч­ной линии при максимальном выдохе - 8 см. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева - до аорты. Легкие не заполняют этот синус даже при ма­ксимальном вдохе. Заднемедиальный участок ре-берно-диафрагмального синуса расположен соот­ветственно положению диафрагмы ниже уровня XII ребра, что следует учитывать при оперативных до­ступах к почке. Другие плевральные синусы - средо-стенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные - значительно меньшей величины и обычно целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к ор­ганам средостения, в результате чего на плевре и лег­ких образуются складки и вдавления. Ниже ворот легких образуется складка средостенной плевры в ме­сте перехода ее в висцеральный листок в виде фрон­тально расположенной дупликатуры - легочной связ­ки, lig. pulmonale, которая опускается до диафрагмы и ниже ворот легких соединяет париетальную и вис­церальную плевру и делит плевральную полость на вентральный и дорсальный отделы. При мобилиза­

ции нижней доли легкого легочную связку обычно пересекают.

Топография легких. Легкие - парные органы, за­нимающие большую часть грудной полости. Располо­жены в плевральных полостях, в основном повторя­ющих очертания легких. Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают вер­хушку и три поверхности - наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным проме­жуткам, нижнюю, или диафрагмальную, прилежа­щую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. Размеры пра­вого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и поло­жения сердца, смещенного влево. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя).

Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отде­ляет верхнюю долю от нижней, а в правом верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura ho-rizontalis, отходящая от косой щели на наружной по­верхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней (рис. 92).

Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают. Передняя граница левого легкого (см. границы плевры) из-за наличия глубокой сердечной вырезки начиная от хряща IV ре­бра отклоняется кнаружи, к левой среднеключичной линии и, таким образом, хрящи IV и V ребер не при­крыты легочной тканью. Нижние границы легких не совпадают с границами плевры и соответствуют справа по грудинной, а слева по окологрудинной ли­ниям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии -верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмы­шечной линии - VIII ребру, по лопаточной линии -Х ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии - до верхнего края XII ребра. Междолевые косые щели проецируются справа и слева одинаково: по позвоночной линии со­ответствуют уровню остистого отростка III грудного позвонка, направляются косо вниз и вперед и пересе­кают VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная междолевая щель правого легкого соответствует проекции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов-участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и от­деленных от соседних сегментов соединительной тка­нью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вер­шиной обращенную к воротам легкого, а основа­нием - к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосуди­стым коллектором, собирающим кровь из прилежа­щих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов (рис. 93).

Ворота легких, корни легких. На внутренней по­верхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких -бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовид­ное углубление, расположенное на внутренней (средо-стенной) поверхности легкого несколько выше и дор-сальнее ее середины. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спе­реди. Корень легкого уплощен спереди назад, высота его составляет в среднем 5,6-6,6 см. Корень легкого

Сегменты легких Правое легкое

Верхняя доля

I - верхушечный

II — задний

III - передний Средняя доля

IV - латеральный

V - медиальный Нижняя доля

VI - верхушечный

VII - медиальный ба-

зальный VIII - передний базаль-

ный

IX - латеральный ба-зальный

X - задний базальный

Левое легкое

Верхняя доля 1-П - верхушечно-зад-ний

III - передний

IV - верхний язычко­вый

V - нижний язычко­вый Нижняя доля

VI - верхушечный

VII - медиально-базаль-ный (непостоянный)

VIII - передний базаль­ный

IX - латеральный ба­зальный

X - задний базальный

93.

Сегменты легких (по Д. А. Жданову с изменениями). а, в - правого, б, г - левого; 1 - верхушечный сегмент (верхней доли); 2 - задний сегмент; 3 - передний сегмент; 4 - латеральные сегмент (правого легкого) и верхний язычковый сегмент (левого лег­кого); 5 - медиальный сегмент (правого легкого) и нижний язычко­вый сегмент (левого легкого); 6 - верхушечный сегмент (нижней доли); 7 - базальный медиальный (сердечный) сегмент; 8 - базаль­ный передний сегмент; 9 - базальный латеральный сегмент; 10 - ба­зальный задний сегмент. В воротах легких синим цветом покааана легочная артерия, красным - легочные вены, голубым - бронха, желтым - лимфатические узлы.

покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры круп­ные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной по­лости. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграни­чивая околососудистую клетчатку, в которой располо­жены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка со­общается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Фасциаль­ные тяжи, идущие от элементов корня легкого к пе­рикарду, образуют перикардиально-бронхиальные и перикардиально-легочно-артериальные связки. Пере­сечение этих связок облегчает внеперикардиальное обнажение и обработку сосудов и бронхов при удале­нии легкого. Элементы корней правого и левого лег­кого расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии - верх­няя ^легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Ниже отхождения правого верхне­долевого бронха участок бронха до отхождения от него среднего долевого бронха носит название проме­жуточного бронха. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. После отхожде­ния среднедолевого бронха промежуточный бронх пе­реходит в нижнедолевой, который проходит в ворота нижней доли у внутреннего края междолевой поверх­ности, где распадается на 5 сегментарных бронхов -VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия де­лится на долевые и сегментарные артерии, уровни от­хождения которых не всегда соответствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Длина внеперикардиальной части верхней легоч­ной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя легочная вена ко­роче верхней и расположена кзади и книзу от послед­ней.

В корне левого легкого наиболее верхнее положе­ние занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя ле­гочные вены прилежат к передней и нижней поверх­ностям главного бронха и артерии. Левая легочная артерия в воротах легкого дугообразно обходит левый главный бронх, проходит над верхнедолевым брон­хом, а затем располагается вдоль задненаружной по­верхности левого нижнедолевого бронха.

Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые - верхний и нижний бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола - верхний, который образует два сегментарных бронха - 1-11 и III, и ниж­ний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начи­нается ниже места отхождения верхнедолевого бронха.

От него отходят сегментарный бронх к верхушеч­ному сегменту нижней доли - VI сегмент, после чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи -VII (непостоянный), VIII, IX, X.

По стенкам бронхов проходят и разветвляются пи­тающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфати­ческие сосуды. На стенках бронхов и легочных сосу­дов располагаются ветви легочного сплетения (см. рис. 90).

Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6-8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9-12 хрящевых полуколец. Средний диаметр его 1,2 см.

Ворота легких расположены ниже места бифурка­ции трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кна­ружи. Однако правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи.

На медиальной поверхности правого легкого по­зади его корня на всем протяжении сверху вниз тя­нется в виде желоба пищеводное вдавление.

На медиальной поверхности левого легкого позади его корня располагается хорошо выраженная аортальная бороздка.

Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого -в направлении спереди назад дуга аорты.

Лимфатическая система легких сложна, она скла­дывается из поверхностных, связанных с висцераль­ной плеврой и глубоких органных сетей лимфатиче­ских капилляров и внутридодьковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды.

По этим сосудам лимфа оттекает частично в брон-холегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, пе­редние и задние средостенные узлы и по ходу легоч­ной связки в верхние диафрагмальные узлы, связан­ные с узлами брюшной полости.