Вилочковая железа, thymus

Вилочковая железа, тимус, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудин-ной фасции.

Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади - перикард. Вилочковая железа или замещающая ее клетчатка окружена тон­ким фасциальыым футляром, от которого в толщу же­лезистой ткани и клетчатки отходят фасциальные от­роги. Снаружи фаспиальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно-сре-достенными складками плевры и загрудинной фас­цией.

88.

Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. Блу­ждающие нервы. Удалена передняя стенка перикарда, оба ушка сердца приподняты (по. Ю. Л. Золотко).

1 - arcus aortae; 2 - п. laryngeus recurrens; 3 - a. carotis communis sinistra; 4 - a.subclavia sinistra; 5, 23 - n.vagus; 6 - truncus pulmo-nalis; 7 - auricula sinistra; 8 - a. coronaria sinistra; 9 - v. cordis magna; 10 - r. interventricularis anterior; 11 - ventriculus sinister;

12 - pericardium; 13 - ventriculus dexter; 14 - w. cordis anteriores;

15 - a. coronaria dextra; 16 - sulcus coronarius; 17 - auricula dextra;

18 - atrium dextrum; 19 - plexus cardiacus; 20 - v. cava superior;

21 - aorta ascendens; 22 - rr.cardiaci inferiores; 24 - a.subclavia de­xtra; 25 - truncus brachiocephalicus.

Сосуды средостения

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соот­ветствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине и проецируется на правый край ру­коятки грудины. Левая плечеголовная вена приблизи­тельно вдвое длиннее правой. От места своего образо­вания она проходит косо слева направо позади рукоятки грудины и проецируется на уровне прикреп­ления к ней хрящей I, реже II ребра. Место соедине­ния правой и левой плечеголовных вен в верхнюю по­лую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда). Проек­ция верхней полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I-III ребер. Устье верхней полой вены примерно до уровня границы между ниж­ней и средней третью ее длины со всех сторон по­крыто перикардом, за исключением небольшого участка на ее задней поверхности. Плечеголовные и верхняя полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Левая плечего­ловная вена спереди покрыта вилочкрвой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкаса­ется с плечеголовным стволом и частично с левой об­щей сонной артерией. Правая плечеголовная и верх­няя полая вены прикрыты вилочковой железой и правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верх­ней полой вене прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения верхняя полая вена прилежит к корню правого лег­кого. В клетчатке позади верхней полой вены прохо­дит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки - правый диафрагмальный нерв. Слева к верх­ней полой вене прилежит восходящая аорта, отделен­ная от нее аортокавальным промежутком, который используется для оперативного доступа к правому трахеобронхиальному углу и правому главному бронху.

Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответст­вует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проециру­ется на центр рукоятки грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Начальный и конечный отделы дуги аорты прикрыты спереди плевральными реберно-средостенными синусами и средостенными плеврами. Средний отдел дуги аорты спереди при­крыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней по­верхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавле-ние. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по напра­влению к воротам правого легкого. К левой поверхно­сти дуги прилежит левый блуждающий нерв, от кото­рого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на пе-реднелевой поверхности дуги аорты расположены ле­вый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. На передненижней поверх­ности дуги аорты соответственно уровню отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной арте­рии находится место прикрепления артериальной связки - lig. arteriosum, которая соответствует облите-рированному артериальному (боталлову) протоку. Ле­вый диафрагмальный нерв проходит на 1-2 см кпе­реди от артериальной связки и служит ориентиром при доступе к незаращенному протоку с целью его пе­ревязки. От верхней полуокружности дуги аорты от­ходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая об­щая сонная и левая подключичная артерии.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит не­сколько левее срединной линии и проходит по напра­влению к правому грудино-ключичному суставу, на уровне которого разделяется на правые подключич­ную, и общую сонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой отде­ляется левой плечеголовной веной и грудино-подъ-язычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Оба сосуда справа и спе­реди частично прикрыты средостенной плеврой. Ле­вая общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1-1,5 см левее и кзади места отхождения плечеголов­ного ствола, кпереди от начального отдела левой под­ключичной артерии. Левую подключичную артерию спереди частично покрывает средостенная плевра. Встречаются различные варианты топографии ветвей аорты, например отхождение непосредственно от дуги аорты позвоночной артерии, самой нижней щи­товидной артерии и др.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудная аорта располагается в заднем средо­стении на уровне IV-XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне IV-VI груд­ных позвонков аорта проходит кзади и влево от пище­вода. К передней поверхности аорты прилежат ко-.' рень левого легкого и левый блуждающий нерв, сзади - полунепарная вена и левые межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влага­лища аорты прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. Левая наружная полу­окружность нисходящей аорты • покрыта средостен­ной плеврой. На протяжении от VII до IX-X грудных

позвонков к переднеправой поверхности аорты приле­жат пищевод и блуждающие нервы, а справа подхо­дит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический про­ток. В околоаортальной клетчатке расположены лим­фатические узлы. Грудная часть аорты окружена фас-циальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и с окружающими аорту образованиями - средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным пе­рикардом.

Легочный ствол, truncus pulmonalis. Начало его со­ответствует уровню прикрепления III левого ребер­ного хряща к грудине, а место деления на правую и левую легочные артерии - уровню верхнего края II левого реберного хряща. По выходе из правого же­лудочка легочный ствол располагается в полости пе­рикарда спереди и слева от восходящей аорты. Под

дугой аорты к стенке легочного ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии прикрепля­ется артериальная связка.

Непарная и полунепарная вены, w. azygos и hemiazygos

Непарная и полунепарная вены, в которые впадают межреберные вены, расположены у позвоночника в листках предпозвоночной фасции. Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от груд­ного протока, спереди вены расположен пищевод. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекиды­вается через правый главный бронх и впадает в верх­нюю полую вену (рис. 89). Полунепарная вена прохо­дит по левой стороне тел позвонков, между грудной

89.

Топография органов средостения. Вид справа.

1 - plexus brachialis; 2 - a. subclavia dextra; 3 -clavicula; 4 - v. subclavia dextra; 5 - esophagus;

6 - trachea; 7,19 - n.vagus dexter; 8 - a., v.tho-racica intema; 9 - v. cava superior; 10 - a. pul­monalis; 11 - n.phrenicus; 12 - w. pulmonales;

13 - a;, v. pericardiacophrenica; 14 - сог и peri­cardium; 15 - costae; 16 - diaphragma; 17 -v. azygos; 18 - truncus sympathicus; 20 - bron­chus principalis dexter; 21 - a., v. и п. intercosta-les.

аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII-VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.

Слева вверху имеется непостоянная добавочная по­лунепарная вена, v. hemiazygos accessoria, которая на уровне VII-VIII грудных позвонков впадает в непар­ную вену. Непарная и полунепарная вены многочис­ленными анастомозами с венами средостения свя­заны с системами верхней и нижней полых вен и играют роль коллатеральных путей венозного крово-тока (кавакавальные анастомозы). Кроме того, они имеют анастомозы с системой воротной вены (порто-кавальные анастомозы).