Грудной отдел пищевода

Грудной отдел пищевода расположен в верхнем сре­достении (позадитрахеальный отдел) и в заднем сре­достении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 15 до 18 см. Пищевод почти на всем про­тяжении прилежит к телам грудных позвонков, по­вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отро­гах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. До уровня IV грудного позвонка пищевод образу­ет изгиб влево (так же, как и на шее), располагаясь ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV-V грудных позвонков пищевод немного отходит от позвоночника кпереди, образуя сагиттальный из­гиб. На уровне IV грудного позвонка пишевод распо­лагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне VIII грудного позвонка он вновь уклоняется влево. На уровне VIII-IX грудных позвон­ков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы на 1,5-4 см - второй сагит­тальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. Указанные изгибы пищевода во фронтальной и сагит­тальной плоскостях невелики, их величина может из­меняться благодаря смещаемости пищевода, окру­женного околопищеводной клетчаткой и соедини­тельной тканью и фиксированного лишь в своем начальном отделе и в области диафрагмы. В верхнем средостении пищевод расположен позади трахеи, вы­ступая из-под ее левого края, благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации тра­хеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверх­ности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит грудной проток. Дуга аорты об­разует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) сужение пищевода. На этом уровне к пищеводу и бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, которые распростра­няются в околопищеводной и околотрахеальной клет­чатке. Среди упомянутых ветвей встречаются круп­ные и короткие артерии, которые при выделении пищевода могут быть повреждены и сильно кровото­чить. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифуркации трахеи и к задней поверхности левого главного бронха, бу­дучи фиксирован к ним соединительнотканными тяжами - пищеводно-трахеальными связками.

В заднем средостении пищевод на всем протяже­нии прилежит к нисходящей аорте - вначале к ее правой поверхности, а затем на уровне IV-VIII груд­ных позвонков, постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на ее переднюю поверх­ность, на уровне IX грудного позвонка располагается на 1-1,5 см слева от срединной линии и на этом же уровне проходит через пищеводное отверстие диа­фрагмы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру­жающим его фасциальным влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к пе­рикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца. В заднем средостении пищевод окружен околопищеводной клетчаткой и фасцией, образую­щей околопищеводное пространство. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчатке располо­жены нервное сплетение, образованное ветвями блу­ждающих нервов, симпатических стволов и соот­ветствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатические узлы (рис. 91).

Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой приле­жит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа Средостенная плевра покрывает боковую и часть задней стенки пи­щевода ниже корня легкого, образуя углубление ме­жду пищеводом и непарной веной. Ниже ворот лег­ких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связкой. Вели­чина участков соприкосновения средостенной плевры

с пищеводом и окружающей его клетчатки непосто­янна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выде­ление пищевода при операциях на нем и создает опас­ность ранения плевры. Наддиафрагмальный отдел пи­щевода фиксирован к задненижним углам плевраль­ных синусов и краям пищеводного отверстия диа­фрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки, которая в виде двух лист­ков - переднего и заднего - окружает пищевод, сра­стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей сре-достенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пищевода может привести к повреждению средостенной плевры и двустороннему пневмотораксу.

Лимфатическая система пищевода представлена имеющими различное направление внутристеноч-ными сетями лимфатических капилляров и сплетени­ями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пище­вода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотрахеальные лимфатические узлы, реже - в трахеобронхиальные и предпозвоноч-ные узлы; от средних отделов - в трахеобронхиаль­ные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отде­лов пищевода ток лимфы направляется в сторону же­лудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.