Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare

Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с под­кожной клетчаткой и поверхностной фасцией, обра­зующей футляр для m. platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключе­нием верхненаружного угла. Через m. platysma прони­кают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви п. transversus colli из шейного сплете­ния. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости в клет­чатке поверх второй фасции шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва, прободающая вторую фасцию на уровне угла нижней челюсти. При повреждении этой ветви во время операции угол рта на здоровой стороне подтягивается кверху.

Ложе подчелюстной слюнной железы обра­зуется собственной (второй) фасцией шеи.

В отличие от капсулы околоушной слюнной же­лезы фасциальные пластинки, образующие ложе под­челюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковых соединительнотканных отрогов: под­челюстная железа легко тупым путем может быть вы­делена из ее фасциального ложа. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, со­ставляющие дно подчелюстного треугольника -m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: в промежутке между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, со­провождаемый ее отростком, и п. hypoglossus с языч­ной веной.

В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может располагаться и под поверхностной пла­стинкой второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной железы (рис. 76).

Лицевая артерия всегда проходит в фасциаль-ном ложе, ее легче всего обнаружить под краем ниж­ней челюсти. Здесь от лицевой артерии отходит под-подбородочная артерия, a. submentalis, идущая парал­лельно краю нижней челюсти в промежуток между m. mylohyoideus и передним брюшком двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия чаще других повреждается при удалении небных миндалин. Это объясняется тем, что в подчелюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и глубокой поверхностям заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки.

Кверху от подчелюстной железы в промежутке ме­жду m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится языч­ный нерв, п. lingualis, отдающий ветви к подчелюст­ной слюнной железе, в том числе секреторные, пре­рывающиеся в небольшом парасимпатическом узелке, gangl. submandibulare. Эти образования лежат выше подчелюстной железы на наружной поверхно­сти подъязычно-язычной мышцы.

Подъязычный нерв, п. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Они соответственно сверху и сзади ограни­чивают пироговский треугольник, спереди его огра­ничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglos­sus, которая разделяет язычные вену и артерию. Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском треугольнике, необходимо рассечь глубокую пла­стинку второй фасции и развести идущие косо-про­дольно волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия располагается здесь на стенке глотки.

Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatic! submandibulares, располагаются над, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи.

Из практических соображений по отношению к подчелюстной железе различают передние (у перед­него брюшка двубрюшной мышцы), задние, нижние и непостоянные верхние лимфатические узлы.

Поверх второй фасции шеи узлы располагаются в клетчатке, окружающей лицевые сосуды на месте пе­рехода их из ложа подчелюстной железы на лицо у переднего края жевательной мышцы. В подчелюст­ные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиаль­ной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Например, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличива­ются подчелюстные лимфатические узлы, а при лока­лизации воспалительных процессов на наружной ча­сти века выявляется реакция околоушных лимфати­чески» узлов.

76.

Trigonum submandibulare и trigonum caroticum.

I - m. digastricus (venter posterior); 2 - a. carotis intema; 3 -a. carotis extema; 4 - m. stylohyoideus; 5 - v. retromandibularis;

6 - a., v. facialis; 7 - nodi lymphatici submandibulares; 8 -v. submentalis; 9 - gl. submandibularis; 10 - m. mylohyoideus;

II - m. digastricus (venter anterior); 12 - a.lingualis; 13 - v.jugu-laris anterior; 14 - подъязычная кость и m. hyoglossus; 15 -m. stemohyoideus; 16 - m. omohyoideus (venter superior); 17 -m. thyrohyoideus; 18 - membrana thyrohyoidea; 19 - gl. thyro-idea; 20 - m. stemocleidomastoideus; 21 - a. carotis communis;

22 - ansa cervicalis; 25 - a., v.thyroidea superior; 24 - n.laryn-geus superior; 25 - v.facialis; 26 - nodi lymphatici cervicales pro-fundi; 27 - radix superior ansae cervicalis; 28 - n. vagus; 29 -n. hypoglossus; 30 - v.jugularis intema и nodus lymphaticus jugu-lodigastricus; 31 - v.jugularis extema и n.accessorius; 32 - gl.pa-rotis.

ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS INFRAHYOIDEA

Подподъязычная часть передней области шеи вклю­чает наряду с сонными правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней границей обла­сти служит подъязычная кость. Книзу от подъязыч­ной кости находятся органы шеи: гортань, трахея, кзади от них - глотка, пищевод, а кпереди и по бо­кам - щитовидная железа, на задней поверхности бо­ковых долей которой располагаются паращитовид-ные железы.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Границы его см. выше.

Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположен­ной в толще поверхностной фасции m.platysma, кото­рая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке под ней, поверх собственной (второй) фас­ции шеи проходят шейная ветвь лицевого нерва, верх­няя ветвь п. transversus colli и иногда передняя ярем­ная вена, v.jugularis anterior. При ее наличии передняя яремная вена образует анастомозы с наружной ярем­ной и занижнечелюстной венами.

Вторая фасция шеи от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной ли­нии шеи, где, срастаясь с фасциями противополож­ной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, просвечивая через заднюю стенку ее фаспи-ального футляра, располагаются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них - блужда­ющий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatic! cervicales profundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, име­ющее фиброзное строение. Переднюю стенку этого влагалища прободает лицевая вена, впадающая во внутреннюю яремную вену.

Сосудисто-нервные образования. В сонном тре­угольнике поверхностно лежит лицевая вена (с -ее притоками). Общая сонная артерия располага­ется по биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами. Поверх собственного фасциального влага­лища общей сонной артерии спускается верхний ко­решок подъязычного нерва (radix superior ansae cervi-calis), образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю (ansa cervicalis). Ветвями этой петли иннервируется группа мышц, лежащих ниже подъязычной кости.

Между внутренней яремной веной и общей сонной артерией (позади них) находится блуждающий нерв, п. vagus (X пара), который можно проследить кверху до его нижнего узла, кзади и кнутри от кото­рого в толще предпозвоночной (пятой) фасции распо­лагается верхний шейный узел симпатиче­ского ствола.

Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пере­секает сонный треугольник в косопоперечном напра­влении. Позади ветвей наружной сонной артерии п. la­ryngeus superior делится на наружную (ramus externus) и внутреннюю (ramus internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь идет поперечно по пятой фас­ции, присоединяется к верхним гортанным сосудам и с ними проникает через боковую часть .щитоподъ-язычной мембраны в полость гортани, иннервируя ее слизистую выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки.

Между стволом блуждающего нерва и верхним гор­танным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, гг. cardiaci cervicales superiores, верх­няя из которых называется п. depressor и идет к ре­флексогенной зоне сонной артерии.

Бифуркация - деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю - находится на уровне верх­него края щитовидного хряща (в 54 %) или подъязыч­ной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней че­люсти. Взаимное расположение сонных артерий варьирует, но обычно наружная сонная артерия рас­полагается медиальное и кпереди от внутренней. В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную ар­терию, - каротидный синус, sinus caroticus (рис. 77). Здесь, кроме ветвей блуждающего нерва и симпати­ческого ствола, составляющих мощное периартери-альное сплетение, находится большое количество прессе- или барорецепторов, образующих синокаро-тидную рефлексогенную зону, от которых идет сино-каротидный нерв, вступающий в мозг в составе язы-коглоточного нерва.

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroti­cum, или каротидное тельце, величиной с рисовое зерно желтовато-красного цвета, в котором сконцен­трированы хеморецепторы, чувствительные к угле­кислоте и недостатку в крови кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам достигаются сложная регуляция давления крови и быстрое его ре­флекторное выравнивание.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника достигает диаметра 5-12 мм, от нее отходят здесь следующие ветви.

Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea su­perior, является первой ветвью. Она нередко отходит от бифуркации или даже от ствола общей сонной ар­терии. Вначале поднимается вверх, образуя дугу, за­тем спускается к верхнему полюсу боковой доли щи­товидной железы. Ее ветвь - верхняя гортанная артерия, a. laryngea superior, иногда отходит непо­средственно от наружной сонной артерии или от дру-

гих ее ветвей. Вместе с внутренней ветвью n-laryngeus superior прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани.

Язычная артерия, a.lingualis, - вторая ветвь на­ружной сонной артерии - отходит на уровне подъ­язычной кости, часто общим стволом с лицевой арте­рией. Из сонного треугольника язычная артерия идет на глубокую поверхность m. hyoglossus, будучи отде­лена этой мышцей от язычной вены, вместе с которой проходит подъязычный нерв. Язычная артерия де­лится на ветви: подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше ю. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. profunda linguae, и гг. dorsales linguae, идущие в толще языка. Перевязка язычной артерии у места ее отхождения от наружной сонной артерии или в пироговском тре­угольнике значительно уменьшает кровоснабжение языка и облегчает проведение операций на нем.

Лицевая артерия, a.facialis, отходит от наружной сонной артерии третьей ветвью на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. До заднего брюшка двубрюшной мышцы, т. е. в сон­ном треугольнике, лицевая артерия отдает восходя­щую небную артерию - a. palatina ascendens, подни­мающуюся между шилоглоточной и шилоязычной мышцами к небной миндалине.

Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии на одном уровне с лицевой и идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы. Примерно на середине рассто­яния между затылочным бугром и сосцевидным от­ростком затылочная артерия прободает трапециевид­ную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется поверх надчерепной мышцы, анастомозируя с вет­вями глазной и поверхностной височной артерий. Грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr.ster-nocleidomastoidei, отходят от затылочной или наруж­ной сонной артерии, в одноименной мышце образуют анастомозы с ветвями от подключичной артерии.

Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной, идет в затылочную об­ласть между ушной раковиной и сосцевидным отрост­ком, будучи прикрытой задней ушной мышцей. Ее ветвь - шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea,

77.

Глотка, сосуды и нервы окологлоточных и за­глоточного пространств и сонных треугольни­ков сзади.

1 - ganglia superius и inferius n. glossopharyngei; 2 - gang­lion inferius n. vagi; 3 - venter posterior m. digastrici; 4 -m. stylohyoideus; 5 - m. stylopharyngeus; 6 - a.pharyngea as­cendens; 7 - mm-constrictores pharyngis superior et medius;

8 - n.hypoglossus; 9 - r.extemus n.laryngei superioris (ветвь к щитовидной железе); 10 - r.extemus n.laryngei superioris (ветвь к нижнему констриктору глотки); 11 - a.carotis in-terna; 12 - a. carotis extema; 13 - glomus caroticum; 14 -m. constrictor pharyngis inferior; 15 - gl. parathyroidea supe­rior; 16 - gl. thyroidea; 17 - a.thyroidea inferior; 18 - gl. pa­rathyroidea inferior; 19 - a. carotis communis; 20 - v.jugula-ris intema; 21 - nn. et rami cardiaci; 22 - n. vagus; 23 -plexus venosus и plexus nervosus pharyngis; 24 - n. accesso-rius; 25 - ganglion cervicale superius trunci sympathici; 26 -m. stemocleidomastoideus; 27 - gl. parotis; 28 - fascia pha-ryngobasilaris; 29 - a. occipitalis; 30 - nn. glossopharyngeus, vagus и accessorius; 31 - sinus sigmoideus.

снабжает кровью ушную раковину и наружный слухо­вой проход, вместе с лицевым нервом проходит через одноименное отверстие черепа, и отдает заднюю бара­банную артерию, a. tympanica posterior, кровоснабжа-ющую барабанную полость.

Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наруж­ной сонной артерии вблизи бифуркации общей сон­ной артерии. Вначале восходящая глоточная артерия прилежит к задней стенке фасциального влагалища наружной сонной артерии, затем она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки, глубокие мышцы шеи, твердую мозговую оболочку (a.meningea posterior) и медиальную стенку барабанной полости (a. tympanica inferior).

78.