Занятие 3 (семинар)

Понятие минимальной мозговой дисфункции, задержки психического развития церебрально-органического

Происхождения

Диагноз «минимальная мозговая дисфункция» указывает на наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, как правило, резидуального (остаточного, сохранившегося) характе­ра. К ММД приводят ранние локальные поражения головного мозга, которые возникают в результате патологии беременности, асфик­сии, микрородовых травм, постнатальных нейроинфекций, токсико-дистрофирующих заболеваний первых лет жизни. Такие поврежде­ния мозговых структур проявляются в дальнейшем в отставании и дисгармонии развития высших психических функций. Термин «ми­нимальная» отражает относительно малую степень поражения цен­тральной нервной системы в отличие от таких состояний, как умст­венная отсталость и детский церебральный паралич.

Частота ММД - у каждого 5-6 ребенка. В анамнезе большин­ства детей с ММД в период младенчества отмечается синдром по­вышенной нервно-рефлекторной возбудимости: общее беспокойст­во, нарушения сна и аппетита, частые срыгивания, тремор подбо­родка и рук. Части таких детей на первом году жизни ставится диаг­ноз «перинатальная энцефалопатия», так как обнаруживается внут­ричерепное давление, изменения мышечного тонуса и рефлексов. В раннем возрасте у многих детей с ММД наблюдают незначительное отставание психомоторного и речевого развития. У них медленнее формируются навыки опрятности, у некоторых это сопровождается энурезом и энкопрезом.

Пик проявлений -6-7 лет, когда резко увеличиваются физи­ческие и психические нагрузки, связанные с началом обучения в школе. Для детей с ММД характерны трудности формирования школьных навыков и поведенческие проблемы. Негативные прояв­ления в благоприятных случаях исчезают к 14 -15 годам. Но при не­правильном воспитании и обучении тяжелый кризис наступает в подростковом возрасте и может определить судьбу взрослого чело­века.

ММД обнаруживается в анамнезе у детей, которые в дальней­шем получают диагноз ЗПР церебрально-органического происхож­дения (в терминах К. С. Лебединской). Клинико-психологическая ха­рактеристика детей с ЗПР церебрально-органического генеза и ум-

16

ственно отсталых имеет много общего. Студентам важно уяснить клинические признаки дифференциации двух видов дизонтогенеза. При ЗПР поражения головного мозга менее массивные и возникают на более поздних сроках. У большинства умственно отсталых детей наблюдаются проявления незрелости, недоразвития нервной сис­темы (имеется в виду неосложненная форма олигофрении по М. С. Певзнер). Для ЗПР характерно сочетание признаков незрело­сти и повреждения нервной системы. Поэтому могут наблюдаться энцефалопатические расстройства: церебральная астения, невро-зоподобные расстройства, синдром психомоторной возбудимости, аффективная возбудимость, апатико-адинамические, психопатопо-добные или эпилептоформные нарушения.

Клинические и нейрофизиологические исследования обнару­жили у детей с ЗПР церебрально-органического генеза:

• нарушение нормального развития глубинных структур мозга, ¹

• задержку развития функций левого полушария, i

• особенности межполушарных взаимодействий,

- незрелость лобных отделов левого полушария мозга (М. Н. Фишман, 1996, 1997).

Эти нарушения определяют низкую познавательную актив­ность, отставание интеллектуального и личностного развития, труд­ности обучения. Одним из центральных звеньев в структуре ЗПР является нарушение эмоциональной регуляции интеллектуальных процессов и поведения (Н. Н. Малофеев, 2001).

Такие ученые как Т. А. Власова, М. С. Певзнер (1967), Е. С. Иванов (1971) считают, что главную роль в возникновении не­успеваемости школьника играет церебральная астения: познава­тельная деятельность ребенка страдает от повышенной истощае-мости.

В отличие от других форм задержек, при ЗПР церебрально-органического генеза на первый план выступают признаки неполно­ценности познавательной сферы, но они не достигают степени ум­ственной отсталости. В нейропсихологических исследованиях И. Ф. Марковской, В. В. Лебединского, О. С. Никольской была выяв­лена разная структура отклонений в развитии познавательной сфе­ры при легких и выраженных органических поражениях мозга. В свя­зи с этим выделены два варианта ЗПР: легкий и выраженный.

При первом варианте нарушения высших психических функций имеют, в основном, динамический характер. Это означает дефицит энергетического обеспечения психических процессов. Отставание в развитии связано в первую очередь с низким психическим тонусом, повышенной истощаемостью, недостаточностью автоматизации движений и действий. У детей резко повышается количество ошибок при утомлении, имеется слабость внимания и механической памяти,

17

легкие нарушения речевой моторики и зрительно-моторной коорди­нации. Познавательная активность в целом проявляется неравно­мерно. При этом в этой группе детей не отмечаются грубые нару­шения зрительно-пространственного гнозиса, фонематического слу­ха и конструктивного праксиса.

У детей второй группы описаны более грубые нейродинамиче-ские нарушения: помимо повышенной истощаемости наблюдается инертность психических процессов с наличием персевераторных явлений, трудностей переключения. Отмечается недостаточный уровень развития познавательных процессов — памяти, воспри­ятия, мышления, речи.

Чем раньше начинается психолого-педагогическая коррекция, тем больше шансов на достижение максимально возможного для данного ребенка уровня психического развития и преодоления от­ставания. Исследования Ю. А. Разенковой (2000) доказали целесо­образность переноса сроков коррекционной работы на первые годы жизни. Так, у 28% воспитанников дома ребенка с функциональными и органическими поражениями центральной нервной системы уда­ется в результате целенаправленной коррекции в период младен­чества нормализовать ход психического развития настолько, что он становится близким или равным возрастной норме. Для 32% детей с изначально тяжелым прогнозом развития могут стать доступными «образовательные маршруты», приспособленные для детей с ме­нее глубокими нарушениями.

Дети с ЗПР церебрально-органического происхождения с на­чала 80-х годов направляются для обучения в специальные коррек-ционные учреждения VII вида и классы выравнивания. В настоящее время получили развитие классы коррекционно-развивающего обу­чения (С. Г. Шевченко, 2001), в которые принимаются дети на осно­вании заключения психолого-медико-педагогической комиссии. Дети с легкой формой ЗПР церебрально-органического генеза, обучаю­щиеся в классах КРО, переводятся в традиционные классы через 1 -4 учебных года и успешно в них обучаются. В случае выраженной ЗПР ребенок нуждается в коррекционной помощи вплоть до 9-го класса, а в большинстве случаев - и при получении начального профобразования.

Вопросы для обсуждения

1. Что понимается под «минимальной мозговой дисфункцией», ^ как соотносятся понятия «ММД» и «ЗПР»?

2. Опишите факторы риска возникновения ММД.

3. Каковы клинические признаки дифференциации легкой сте­ пени умственной отсталости и ЗПР церебрально-органического про­ исхождения?

18

4. Перечислите первичные нарушения при ЗПР церебрально- органического генеза.

5. Дайте краткую характеристику легкой и выраженной формы ЗПР.

6. Каковы перспективы преодоления ЗПР церебрально- органического происхождения?

Литература

• Заваденко Н. Н. Как понять ребенка: дети с гиперак­ тивностью и дефицитом внимания. - М., 2001. (Глава «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей как один из вариан­ тов минимальных мозговых дисфункций». С. 7 - 10. Глава «Возрас­ тная динамика минимальных мозговых дисфункций и синдрома де­ фицита внимания с гиперактивностью». С. 10 -12).

• Разенкова Ю. А. Профилактика, раннее выявление и ранняя комплексная помощь детям с отклонениями в развитии. В кн.: Специальная педагогика / Под ред. Н. М. Назаровой. - М., 2000.

• Тржесоглава 3. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. - М., 1986.

Задания для самостоятельной работы

Задание 1. Изучите систему коррекционно-развивающего обу­чения детей с ЗПР. Используйте литературу:

• Шевченко С. Г. Концептуальные основы коррекционно- развивающего обучения и воспитания детей с задержкой психиче­ ского развития (ЗПР). В кн.: Диагностика и коррекция задержки пси­ хического развития у детей / Под ред. С. Г. Шевченко.- М., АРКТИ, 2001. С. 8-26.

Задание 2. Ответьте на вопрос: Чем отличаются признаки по­вреждения и недоразвития психических функций при ЗПР? Исполь­зуйте литературу:

Лебединская К. С, Лебединский В. В. и др. Клинико-нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий психического развития детей с явлениями «минимальной мозговой дисфункции». В кн.: А. Р. Лурия и современная психология. - М., 1982.

₍ Темы докладов

1. Характеристика энцефалопатических расстройств при ЗПР.

Литература:

• Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. - М., 1995. (Глава «Энцефалопатические формы пограничных состояний ин­теллектуальной недостаточности»), '.

19

• Лебединская К. С. Основные вопросы клиники и системати­ ки задержки психического развития. В кн. Актуальные проблемы ди­ агностики задержки психического развития / Под ред. К. С. Лебединской. - М., 1982. С. 5 - 21.

2. Психическое развитие детей с большим риском ЗПР на пер­ вом году жизни.

3. Особенности психики ребенка с ЗПР в раннем возрасте.

4. Особенности психики ребенка с ЗПР в дошкольном возрас­ те.

Литература:

• Мамайчук И. И., Ильина М. Н. Помощь психолога ребенку с задержкой психического развития. - СПб., 2006. ;

. . Занятие 4 (семинар).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - яв­ляется одним из вариантов ММД, при котором на первый план вы­ступают нарушения внимания, не соответствующая ситуации избы­точная двигательная активность (гиперактивность), импульсивность в интеллектуальной деятельности и социальном поведении, кон­фликтное общение, двигательная неловкость вследствие статико-локомоторной недостаточности. СДВГ проявляет себя уже на пер­вом году жизни: ребенок отличается повышенной возбудимостью, отвлекаемостью, двигательной расторможенностью и неловкостью. Еще более отчетливо проблемы выступают в возрасте трех-четырех лет, когда ребенок начинает посещать детский сад, и с новой силой - при поступлении в школу. Центральная нервная система оказыва­ется неспособной справляться с возрастающими психическими и физическими нагрузками.

Многие дети с таким диагнозом имеют нарушения в развитии речи и трудности формирования навыков чтения, письма и счета. В исследованиях Н. Н. Заваденко (2001) 66% детей с СДВГ обнаружи­вали признаки дислексии и дисграфии, 61% - признаки дискальку-лии.

К дефициту внимания относятся:

1. плохая избирательность и трудности сосредоточения на оп­ ределенной деятельности;

2. крайняя неустойчивость, при этом в отличие от детей того же возраста ребенок часто не может завершить выполнение какой- либо задачи;

3. отвлекаемость на стимулы, которые обычно игнорируются сверстниками. Любые внешние воздействия (звук, окружающие

20

предметы, детали собственного тела и одежды) являются одинако­во значимыми, мешающими сосредоточиться. У ребенка не сфор­мированы механизмы локальной активации, обеспечивающие вклю­чение в деятельность именно тех отделов мозга, которые выделяют значимый вид деятельности и оттормаживают неважные для данной ситуации сигналы (М. Н. Фишман, 2004).

4. проявление нарушений внимания как в играх, так и в интел­ лектуальных занятиях;

5. ошибки чаще бывают по невнимательности, нежели из-за недостатка понимания материала.

Проявления гиперактивности детей с СДВГ меняются с воз­растом. Дошкольники и младшие школьники словно «вечные двига­тели» не способны усидеть на одном месте, постоянно в движении. Если ребенку удается стоять какое-то время, то он переминается с ноги на ногу, если садится, то начинает вертеться. Его активность часто бывает бесцельной и не соответствующей ситуации. К подро­стковому возрасту уже нет признаков «вечного двигателя», но оста­ется двигательное беспокойство: сидя трясет ногой, постукивает пальцами, постоянно что-то вертит в руках и пальцах.

Импульсивность проявляется в том, что ребенок действует как бы «на коротком замыкании»: увидел - схватил - побежал. Именно он находит дырку в заборе детского сада и убегает. Его поведение • часто бывает рискованным, так как он не способен предусмотреть опасность. Не может ждать своей очереди в играх и на занятиях, во время уроков выкрикивает ответ, не дослушав вопрос, перебивает других. Неосторожно высказывается, не задумываясь о чувствах других и последствиях, что делает общение конфликтным.

Среди эмоциональных нарушений можно видеть агрессив­ность, повышенную реактивность эмоций, эмоциональную лабиль­ность. В силу чрезмерной активности ребенок на какое-то время становится лидером общения и игр, но нетерпеливость, взрывча-юсть и отвлекаемость делает его неудобным партнером для других. Он становится отвергаемым. В дошкольном возрасте ссоры со сверстниками он обычно быстро забывает, но в младшем школьном и, особенно, с началом подросткового возраста застревает на них, долго помнит обиду. Межличностные и внутренние конфликты усу­губляют эмоциональное неблагополучие.

Ребенок с СДВГ имеет нарушения координации движений и равновесия, что делает его неуклюжим, неловким, он с трудом учит­ся кататься на двухколесном велосипеде, играть с мячом. Несфор-мированность мелкой моторики и праксиса приводят к тому, что де-!нм сложно завязывать шнурки, застегивать пуговицы, пользоваться ножницами, осваивать навыки рисования и письма.

21

Диагноз СДВГ должен ставить врач. Он опирается на критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра и клас­сификации Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV), рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения для практического применения. Эти критерии важно знать педагогам и психологам для того, чтобы как можно раньше направить ребенка и его родителей на консультацию к специалисту, который ставит или исключает диагноз СДВГ.

Диагностические критерии синдрома дефицита внимания с ги­перактивностью по классификации DSM-IV (1994)

А. Для постановки диагноза необходимо наличие следующих симптомов.

I. Шести или более из перечисленных симптомов невнима­ тельности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как ми­ нимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о не­ достаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам

Невнимательность

1. Ребенок часто не способен удерживать внимание на де­ талях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школь­ ных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слуша­ ет обращенную к нему речь.

4. Часто оказызается не в состоянии придерживаться пред­ лагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).

5. Часто испытывает сложности в организации самостоя­ тельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопро­ тивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).

7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (на­ пример, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, ра­ бочие инструменты).

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуаци­ ях^

22

II Шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о не­достаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным

хара ктеристикам.

Гиперактивность

1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, ребенок крутится, вертится.

2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: Оигает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуаци­ ях, когда это неприемлемо.

4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».

6. Часто бывает болтливым.

Импульсивность

1. Часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслу­ шав их до конца.

2. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

3. Часто мешает другим, пристает к окружающим (напри­ мер, вмешивается в беседы или игры).

B. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в нозрасте до 7 лет.

C. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симпто­ мами, возникают в двух или более видах окружающей обстановки (например, в школе и flOMaJ.

D. Имеются убедительные сведения о клинически значимых m|рушениях в социальных контактах или школьном обучении.

Около 30% детей «перерастают» СДВГ к подростковому воз-рнсту. У части подростков остаются симптомы в различной степени тжести: импульсивность, конфликтная самооценка, нарушения об-щония - но они не достигают степени психопатологии. У других мо-i ут развиваться более тяжелые осложнения в виде злоупотребле­ния алкоголем, наркотиками, противоправного поведения и даже психопатии.

Несмотря на все трудности, дети с диагнозом СДВГ имеют неплохие компенсаторные возможности. Для включения компенса-

23

торных механизмов необходимо как можно раньше создать благо­приятные условия:

• соблюдение режима дня;

• избегание интеллектуальных и эмоциональных перегрузок;

• медикаментозная помощь;

• своевременная психокоррекция нарушений у ребенка и не­ правильных установок у родителей;

• возможно обучение ребенка в классах компенсирующего или коррекционно-развивающего обучения;

- индивидуальный подход в обучении и воспитании. Психокоррекционная работа с детьми с СДВГ имеет несколько

направлений: снятие двигательного и эмоционального напряжения, развитие внимания и саморегуляции, отработка навыков эффектив­ ного взаимодействия со сверстниками и взрослыми, работа с кон­ фликтной самооценкой. .;

Вопросы для обсуждения ]"

1. Представьте признаки дефицита внимания при СДВГ. ]_

2. Опишите своеобразие двигательной сферы при СДВГ. '"'■'

3. В чем проявляется эмоциональное неблагополучие детей с СДВГ?

4. Перечислите благоприятные условия для компенсации СДВГ.

Литература

• Заваденко Н. Н. Как понять ребенка: дети с гиперак­ тивностью и дефицитом внимания. - М., 2001.

• Заваденко Н. Н., Суворинова Н. Ю., Румянцева М. В. Гиперактивность с дефицитом внимания: факторы риска, возрас­ тной диапазон, особенности диагностики // Дефектология. - 2003. - №6. ;

Задания для самостоятельной работы

Опишите основные диагностические критерии СДВГ по МКБ-10. Используйте литературу:

• МКБ-10 - Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих рас­ стройств. Исследовательские диагностические критерии. - СПб., 1994.

Темы докладов г

1. Факторы риска СДВГ с.

__р: Литература: ,, - „,, ,, % ^ Ш'?Ч.

24

• Заваденко Н. Н., Суворинова Н. Ю., Румянцева М. В. Гипе- рисгивность с дефицитом внимания: факторы риска, возрастной диапазон, особенности диагностики //Дефектология. - 2003. - № 6.

2. Распространенность СДВГ. Литература:

• Заваденко Н. Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивно- СТЬЮ и дефицитом внимания. - М., 2001. (Глава «Исследование час- ТОТЫ встречаемости синдрома дефицита внимания с гиперактивно- СТЬЮ у детей». С. 23 - 39).

3. Психодиагностическая работа с детьми с СДВГ. Литература:

• Заваденко Н. Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивно- мыо и дефицитом внимания. - М., 2001. (Глава «Психологическая и ншрологическая диагностика синдрома дефицита внимания с гипе- (шкгивностью у детей». С. 66 - 84).

4. Психокоррекционная работа с детьми с СДВГ. Литература:

• Заваденко Н. Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивно- етью и дефицитом внимания. - М., 2001. (Глава «Методы коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей». С. 85 - 102).

5. Особенности семейного воспитания гиперактивных детей. Литература:

• Кэмпбелл Р. Как справляться с гневом ребенка. - СПб., 1997.

Занятие 5 (семинар).