Учебник по топке
.pdfсопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.
Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» —
удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).
Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампутация — удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.) ; экстирпация - полное удаление внутреннего органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками,
экстирпация прямой кишки) ; анастомозирование - создание искусственного соустья полых органов гастроэнтероанастомоз , сосудистый анастомоз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.) ; трансплантация
— пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга) ; протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами
(протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом).
Хирургическая операция состоит из основных этапов:
1)обезболивания - местного (аппликационного, инфильтационного ,
проводникового) или общего (интубационного или внутривенного)
2)оперативного доступа,
3)оперативного приема
4) восстановление целостности органа и организма.
Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е.
сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.
В настоящее время применяют :
1) классические доступы (длиной от 10 до 30 см)-прямых
(продольные,поперечные,косые) и переменных (при изменении направления доступа с поверхности в глубь-косая переменная лапоротомия при удалении аппендикса).
2)мини-доступы (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения.
3) микродоступы из проколов или размеров (1-1,5 см) для эндоскопических операций с помощью лапароскопической техники.
Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные
операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости.
Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.).
Восстановление целостности органа - последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация,
послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны,
устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций,
хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.
Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими .
Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания,
диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия).
Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными .
При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг,
а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).
По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные,
срочные и плановые .
Экстренные операции выполняют немедленно (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.).
Срочные операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют
после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного.
Повторными называются операции, выполненные несколько раз (2 раза или более) по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).
Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны.
Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:
—разъединение тканей;
—остановку кровотечения;
—соединение тканей.
Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами.
Для разъединения мягких тканей применяют :
1)прокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем
снадетой на него стальной трубкой),
2)рассечение (скальпелем, ножницами) ,
3)разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами),
4)разъединение с помощью специальных физических методов
(лазерный луч, ультразвук и пр.).
Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.
Временная остановка кровотечении включает :
1)давящую повязку. Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки.
2)пережатие сосуда . Временная остановка артериального кровотечения достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро),
поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.
3)прижатие просвета сосуда для формирования тромба.В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем.
4)наложение зажима на сосуд.
Окончательная остановка кровотечения включает
1)наложение лигатуры на сосуд. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.)
зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью
(лигатурой).
2)прошивание участка органа с сосудами. В плотных (ригидных)
тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.
3) электрокоагуляцию. Коагуляция тканей приисходит в результате высокой температуры на конце интрумента (электросварка , паяльник).
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.
4)сосудистый шов.
Для соединения тканей накладывают швы (ручные-накладываются руками хирурга без инструментов и с использованием инструментов-зажим)
или механические ( с применением шовных аппаратов) .Швы накладывает различными способамиотдельные узловые швы,непрерывный шов,внутрикожный шов.При накладывании шва пользуются рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом и применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы,
проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.),
склеивание различными клеями.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты.
Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться.
ИНСТРУМЕНТЫ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ
1. инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы,
пилы, долота, остеотомы, кусачки .фрезы . К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.
2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.):
пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды;
большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др. 3. Кровоостанавливающие инструменты : зажимы (типа Кохера ,
Бильрота ,Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.
4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели и иглы.
Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.
Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего , чтобы режущие и колющие части не
травмировали рук. При этом передающий должен держать инструмент за середину.
Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАЗЪЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Скальпели, или хирургические ножи
(скальпель брюшистый,скальпель остроконечный,ампутационный нож,резекционный нож)
Назначение: рассечение любых мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и пр.).
Устройство: рукоятка, шейка, лезвие (режущая кромка) и обушок.
Возможно съемное лезвие для одноразового использования. По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклой режущей кромкой) скальпели . Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный — для глубоких разрезов и проколов.
Положение в руке:
1) в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается в обушок, для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима
2)— в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении
(препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в глубине раны;
3)— в позиции смычка для проведения длинных поверхностных,
неглубоких разрезов.
Не следует резать лезвием скальпеля, направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.
Ножницы хирургические
(ножницы Купера, ножницы гильотинные Матье,ножницы Рихтера)
Назначение: рассечение небольших по толщине образований
(апоневрозы, фасции, серозные листки, стенка сосуда и пр.) и шовного материала. Ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей, например,
мышц.
Устройство: два лезвия, переходящие в бранши с кольцами на концах,
и соединяющий их винт. Концы лезвий острые или тупые, лезвия могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси .
Наиболее часто используют тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы — ножницы Купера. Их преимущество состоит в том, что при продвижении вперед они не ранят ткани. Их можно использовать также для тупого разъединения тканей путем разведения лезвий. Ножницами Купера рассекают оттянутые при помощи крючков или пинцетов ткани.
Положение в руке: ногтевая фаланга IV пальца рабочей руки находится в нижнем кольце, III палец лежит на кольце в месте его соединения с браншей, II палец упирается в винт. В кольце верхней бранши располагается ногтевая фаланга I пальца .
Распаторы
(распатор Фарабефа , рёберный распатор Дуайена)
Пилы
(пила листовая, пила дуговая,пила проволочная ( Джигли -
Оливеркрона)
Кусачки
(кусачки Борхардта,кусачки Люэра,кусачки Листона.
Иглы для прокола –
( инъекционные (внутрикожная, подкожная, внутримышечная), игла пункционная (для спинномозговой пункции Бира , для плевральной
пункции, игла Дюфодля переливания крови) ,троакар.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Вспомогательные инструменты используются для расширения операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.
Пинцеты
Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты.
Назначение: фиксация органа или тканей при работе с ними; фиксация иглы в определенный момент наложения швов.
Устройство: две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся под углом: анатомические — с поперечными насечками на концах,
хирургические — с острыми зубчиками . Пинцет анатомический захватывает ткани более мягко, а хирургический —более травматично, но удерживает надежнее. При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике
употребляют анатомические пинцеты, для захватывания более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) — хирургические.
Положение в руке: пинцет захватывают рукой в средней части пластинок, где имеются площадки с рифлением, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани.
Крючки пластинчатые (Фарабефа)
Назначение: разведение краев глубокой раны вблизи крупных сосудов или отведение объемных образований (например, мышечных пучков). Размер выбранных крючков зависит от длины операционного разреза и глубины операционной раны.
Устройство: пластина, имеющая сглаженные тупые края и изогнутая в виде двух русских букв «Г», соединенных длинными частями .
Положение в руке: обычно ассистент захватывает крючки за длинную перекладину буквы «Г» в кулаки, короткие перекладины вводит в рану,
располагая их друг против друга симметрично под прямым углом к краю раны. Тяга при разведении краев раны должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление.
Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна Назначение: острые крючки используют только для оттягивания и
фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые — для отведения отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.) .
Устройство: хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой
(острые или тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца.
Положение в руке: ручку крючка захватывают в кулак, II палец вводят в кольцо для более прочной фиксации инструмента в руке.