Учебник по топке

К нерассывающимся материалам относятся: материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд),материалы на основе полиолефинов

( суржипро, пролен, полипропилен, суржилен) ,материалы на основе поливинилидена (корален) ,материалы на основе фторполимеров (гортэкс ,

витафон),материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки).

По структуре нити различаются:

1)Мононить (монофиламентная). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и

снижения «эффекта пилы».

2) Полинить (полифиламентная) в сечении состоит из множества нитей.

Полинити в свою очередь подразделяют на :

-крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси.

-плетеные нити Такая нить получается путем плетения многих филамент по типу каната.

-комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен.

Свойства шовных материалов.

Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать

асептические некрозы тканей. Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей. Сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута.

Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Шелк относится к материалам естественного происхождения и по своим химическим свойствам он сравним с кетгутом. Реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны.

Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

Шелк относится к рассасывающимся шовным материалам со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает невозможным его применение при протезировании. В современной хирургии для шелка, также как и для кетгута, нет областей применения.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы.

Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы можно разделить на две группы:

1 группа - полифиламентные материалы. В эту группу входят следующие материалы : полисорб ,дексон ,викрил ,дарвин.

Все эти материалы характеризуются рядом общих свойств: гораздо прочнее кетгута (из всех перечисленных нитей наиболее прочным считается

полисорб). Так, полисорб примерно в 1,5 прочнее викрила и в 3 раза прочнее кетгута;вызывают незначительную тканевую реакцию;обладают строго определенными, близкими к оптимальным сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дарвин теряют до 80% прочности за 2

недели, полисорб - за 3 недели;рассасываются все нити в сроки 2-3 месяца после операции.

Эта группа нитей за счет своих свойств, близких к оптимальным,

наиболее широко применяется в хирургии. Для надежного завязывания ихследует вязать не менее 4-х узлами. За счет более высокой исходной прочности полисорб дольше сохраняет прочность в тканях (до 3 недель) и

имеет за счет этого более широкие области применения. Ограничения для применения этих нитей накладывают ткани, длительное время находящиеся под натяжением - это в первую очередь пластические операции у больных с различными грыжами. Для шва апоневроза применение этих нитей возможно только при соблюдении определенных условий . С осторожностью эти нити можно применять при анастомозах пищевода, толстой кишки. Ограниченно эти нити могут применяться у больных с 4-й стадией онкологического процесса, после проведения химиоили лучевой терапии, у больных с выраженной кахексией, то есть во всех случаях, когда резко замедленна регенерация ткани. Надо помнить, что критическая точка в заживлении раны лежит между первой и второй неделей. При этом нить уже в достаточной степени теряет свою прочность, в то же время прочность рубца может быть еще недостаточной . В этой ситуации следует либо использовать нити с большими сроками потери прочности, либо отказаться от применения рассасывающихся нитей в пользу нерассасывающихся. Эти нити лучше не применять в тех областях, где малейшая реакция тканей недопустима

(например, для шва поджелудочной железы, в отдельных областях пластической хирургии, у больных со склонностью к образованию келлоидного рубца и т.д.). Надо помнить, что у больных с выраженной гипертермией, с повышенными обменными процессами, при контакте нити с

активными жидкостями (моча, желчь, панкреатический сок) сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться.

Несмотря на указанные недостатки в настоящее время полисорб,

викрил, дексоннаиболее широко применяемые в различных областях хирургии нити.

2. Группа синтетических рассасывающихся нитей - монофиламентные нити ( максон,полидиоксанон (ПДС), биосин,монокрил). Эти нити схожи по своим свойствам:это монофиламентные нити, практически лишенные

«эффекта пилы» при протягивании ;сроки рассасывания этих нитей более 6

месяцев ;нити длительное время сохраняют высокую прочность в тканях.

Так, ПДС в первый месяц теряет лишь 30% своей прочности .;эти нити более эластичные и в определенных тканях менее реактогенные, чем полифиламентные. Несмотря на перечисленные достоинства, эти нити не получили столь широкого распространения, как предыдущая группа. Это связано с целым рядом причин:

1)-эти нити менее прочные, чем полифиламентные, причем они достаточно много прочности теряют в узле. Требуют узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности. Для надежного завязывания ПДС рекомендуют накладывать не менее 6 узлов. Биосин - единственная из всех рассасывающихся нитей, которую можно вязать двумя узлами.Сроки потери прочности и рассасывания у этих нитей сравнимы с нитями первой группы. Монокрил теряет 80% прочности в течение 2 недель,биосин-4

недели.

Сегодня срок потери прочности четыре недели считается идеальным и достаточным для подавляющего большинства тканей. Сроки рассасывания этих нитей - 3 месяца. Таким образом, нити типа биосин наиболее близко по своим характеристикам подошли к «идеальному шовному материалу» и

могут применяться практически во всех областях хирургии.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы удовлетворяют основному требованию хирургов - рассасываются после выполнения своей

основной функции, и поэтому максимально широко применяются во всех областях хирургии. В настоящее время рассасывающиеся нити занимают более 80% всего арсенала нитей.

Нерассасывающиеся шовные материалы Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному

требованию, предъявляемому к шовным материалам - рассасыванию. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, спустя даже годы, могут служить причиной воспалительных осложнений. В связи с этим сфера применения нерассасывающихся материалов постоянно суживается.

Нерассасывающиеся материалы в целом более дешевы и удобны в производстве и стерилизации. Эти нити обладают большим разнообразием,

легче подобрать нить для специфических областей. Нерассасывающиеся материалы незаменимы при протезировании тканей, а также при шве тканей,

длительные сроки после операции испытывающих натяжение, или тканей,

плохо заживающих.

Полиамиды (капрон) - первые синтетические шовные материалы,

химически неподходящие для хирургического шва. Эти нити самые реактогенные среди всех синтетических нитей, причем реакция носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Однако, монофиламентные полиамиды продолжают применять для шва кожи, бронха, сухожилий, апоневроза.

Полиэфирные (лавсан) нити более инертны, чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити выполняются в основном плетеные и отличаются исключительной прочностью. Связано это как с появлением новых синтетических рассасывающихся нитей, так и с тем, что изначально во всех областях, кроме прочности, полиэфиры проигрывают полипропиленам.

В настоящее время полиэфиры (лавсаны) применяют в двух случаях: когда необходимо сшить ткани, длительное время находящие после операции под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надежная нить .В этих случаях нерассасывающаяся нить нужна в эндохирургии. Это связано с тем,

что в эндохирургии используют в основном интракорпоральные способы вязания узлов, что предполагает затягивание нити с помощью инструментов.

При этом монофиламентные нити могут потерять прочность и затем порваться.

Полиолефины (полипропилены).

Полипропилен был первым из группы современных нерассасывающихся нитей, которые инертны к тканям организма. Этот материал выпускается только в виде монофиламентных нитей. Реакция тканей на полиолефины практически отсутствует, поэтому полиолефины можно применять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноилась. Из всех монофиламентных нитей (за исключением биосина)

полипропилен обладает самым надежным узлом (можно вязать 4 узла), и

меньше всех теряет прочность в узле. Полипропилены теряют в узле 8-15%

прочности, в то время, как PDS-40% прочности. То есть можно использовать нити малых диаметров без риска порвать нить в узле. Единственная причина,

ограничивающая применение полипропилена - его «нерассасываемость». Тем не менее, полипропилен остается наиболее применяемой нитью в сердечно-

сосудистой хирургии, при трансплантации органов, в хирургии грыж,

поджелудочной железы, для съемного шва кожи, применяется эта нить и в других областях. Из всех нерассасывающихся нитей полипропилен применяется наиболее широко.

В последнее время появились нити фторполимеры. Нити из высокоочищенного политетрафторэтилена (гортекс) обладают полной инертностью к тканям организма, высокой тромборезистентностью.

Применяются эти нити в основном в сосудистой хирургии для подшивания трансплантата. Связано это с определенной особенностью нитей - у них диаметр нити больше, чем диаметр иглы. При протягивании через ткань нить за счет своей эластичности растягивается, а после протягивания сжимается и полностью заполняет раневой канал. Нить из поливинилидена (корален )

обладает большей прочностью и инертностью, чем полипропилен. Уникальна

нить «эластик» . Ее особенностью является высокая эластичность - нить может удлиняться в 3-4 раза (для большинства нитей этот показатель равен

0,1-0,2). Эта нить специально разработана для мягкого сдавления тканей вокруг катетера, введенного внутрисосудисто, или внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера, и препятствует кровотечению.

Металлическая проволока из сплава тантала или титана имеет довольно ограниченное применение. Она применяется только для шва грудины при стернотомиях. Кроме того, она применяется для изготовления скобок . В

России разработана нихромовая проволока, которая применяется для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот.

Кроме того,в хирургии применяется П-образная скобка для скобочного шва, которая после прошивания ткани упирается в металлическую матрицу и сгибается в В-образную форму, прочно и надежно соединяя ткани. В

настоящее время наиболее широко используют два ряда скобок,

расположенных в шахматном порядке. В эндоскопической хирургии для максимальной надежности шва используют три ряда скобок, наложенных в шахматном порядке. Все мировые производители в настоящее время применяют скобки из сплава титана, как наиболее инертные, не дающие

«бликов» при компьютерной томографии. Применение современных сшивающих аппаратов и титановых скобок позволяет использовать принцип

«открытого механического шва», то есть накладывая механический шов, не использовать дополнительно его перитонизацию. В ряде операций,

применяется скобка из рассасывающих материалов (полисорб), которая в течение 180 дней рассасывается и выводится из организма. .

Рассасывающиеся скобки нашли применение в акушерстве и гинекологии, а

также для шва паренхиматозных органов. Скобки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но и для лигирования

(клиппирования) сосудов, ушивания апоневроза, кожи и т.д.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Прокол

Венепункция Наиболее частым вмешательством на венах является венепункция, с

помощью которой вводят лекарственные вещества, берут кровь на исследование, проводят венографию, зондирование полостей сердца.

Наиболее часто для пункции используют v. intermedia cubiti. Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica, v. basilica на уровне локтевой ямки. После наложения жгута в средней трети плеча место пункции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода.

Пункцию контурирующейся вены производят либо только иглой, либо иглой, надетой на шприц.

Вкол иглы производят правой рукой, а большим пальцем левой руки натягивают кожу в месте пункции.

Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле шприц или систему для капельных вливаний.

Если вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце.

Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и медленно вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают до конца процедуры.

Венесекция Обнажение и рассечение вены называют венесекцией.

Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены.

Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены.

Выделяют вену из окружающей клетчатки.

Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену.

Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез,

через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру.

К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов.

Рассечение

РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ

Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу.

Инструменты: скальпель брюшистый или остроконечный.

Скальпель держат в правой руке, как столовый нож.

Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.

Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза.

Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо .

Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки,

затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки.

Выкол производят также перпендикулярно.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза.

При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться.

Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.

При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены.

РАССЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ И АПОНЕВРОЗА Инструменты: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты,

желобоватый зонд.

Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними мышц и сосудов.

1) Сначала скальпелем делают небольшой прокол или разрез,

2)через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.

3)По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля,

установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя .

Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера.

В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц, и ими тупо отделяют глубжележащие образования.