Учебник по топке
.pdfСОЕДИНЕНИЕ КРАЕВ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Эта манипуляция производится при помощи узловых швов с использованием нерассасывающегося шовного материала и слабоизогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого» пространства (остаточная полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это достигается точным сопоставлением слоев раны (подкожной жировой клетчатки и кожи) и
прошиванием на всю ее глубину .Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмоментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производятся в два приема.
Сначала край раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол перпендикулярно коже на расстоянии 1—1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно супинирующим движением кисти проводят иглу через кожу и подкожную клетчатку, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе) через всю толщу кожи. При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани без больших усилий.
Затем подхватывают иглу пинцетом (не пальцами!) у места ее выхода из подкожной клетчатки, иглодержатель перемещают в сторону острия иглы и фиксируют иглу губками уже с другой стороны прошиваемой ткани (как можно дальше от острия), при этом рука с иглодержателем поворачивается так, чтобы I палец располагался внизу. Иглу с нитью вытягивают из сшиваемой ткани. При этом игла совершает движение внутри ткани по кривой, не подрезая ее острыми краями замка. Придерживая иглу пинцетом,
ее фиксируют губками иглодержателя так же, как в исходной позиции. Иглу подводят острием к точке прокола противоположного края подкожной клетчатки и кожи и повторяют супинирующее движение кисти. Затем,
зафиксировав край кожи пинцетом, захватывают иглу у кожи так же, как при
первом этапе (I палец направлен вниз), и коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Ассистент придерживает длинный конец лигатуры, а хирург тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы.
При значительной толщине подкожной клетчатки сначала накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон),а затем шелковые — на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При завязывании узла ассистент сопоставляет (адаптирует) края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи . Узел шва следует размещать сбоку от линии раны. Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется тогда, когда рана поверхностная. Правый (или противоположный) край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вращательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации. На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать их бранши. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая длинный конец нити,
тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождаютнить из иглы. Расстояние между узлами составляет 0,5—1,0 см, в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние). Узлы располагают сбоку от раны, чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань. Если хирург работает один, то
после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет дефекты сопоставления краев раны
(«запахивание» краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика).
Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после их отсечения должна составлять 0,8—1,0 см для удобства последующего снятия швов. При правильном выполнении узловых швов края раны соприкасаются «слой в слой», не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не «запахнуты» друг на друга, как полы одежды.
Шов апоневроза
В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. При этом используются нити условного диаметра
1, 2, причем часто используют двойные нити (loop). После первоначального прошивания игла продевается в петлю нити и затягивается. Затем накладывается обвивной шов. В конце срезается одна из нитей и прошивается в обратном направлении, после чего обе нити сшиваются. Если предполагаются какие-то проблемы в заживлении раны, для такого шва могут использоваться нерассасывающиеся нити, такие как полипропилен. Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж. Использование рассасывающихся материалов привело к уменьшению лигатурных свищей.
Шов сухожилий
Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вторичный шов может быть ранним (до 2 месяцев после травмы) или поздним (более 2 мес). Техника шва сухожилия,
расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют. Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиальноговлагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные адаптирующие швы
.
При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения.
Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее широко применяются способы Кюнео и Ланге. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным диаметром 6/0-8/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов
обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.
Для наложения сухожильного шва лучше использовать сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти, а также сухожилия мышц предплечья, голени и стопы. Перед наложением шва следует осуществить доступ к сухожилию, при необходимости вскрыть костно-фиброзный канал,
синовиальное влагалище сухожилия. Концы пересеченного сухожилия поочередно захватить тонким пинцетом и экономно иссечь до появления нормальной волокнистой структуры. Существует 2 типа швов: удаляемые и не удаляемые.
Неудаляемые швы
Узловой шов Бира При расположении сухожилия вне синовиального влагалища и
достаточной его длине наложить периферический и центральный концы сухожилия друг на друга, и сшить их боковыми отдельными узловыми швами . Чтобы такие швы не прорезались по ходу волокон сухожилия,
предварительно концы его лигируют, а затем сшивают .
Шов Кюнео Сухожилия, расположенные вне синовиальных влагалищ, могут быть
соединены «конец в конец» швом Кюнео. Этот шов накладывают с помощью двух прямых тонких атравматических игл, соединенных длинной шелковой нитью. Сухожилие следует прошить насквозь, отступя 1-2 см от его конца .
Затем иглами попеременно надо прошить сухожилие наискось, следя за тем,
чтобы шов располагался в одной плоскости, и чтобы нить, в основном, была в толще сухожилия. Аналогично прошить другой нитью периферический конец сухожилия. Концы нитей, после сближения отрезков сухожилия,
связать. Не следует допускать большого диастаза (более 1-2 мм), и перекрута концов сухожилия.
«Двупрямоугольный» шов Отступя по 0,5-0,7 см от края отрезка сухожилия, следует прошить его
посередине насквозь, во фронтальной плоскости (рис.9г). Следя за тем,
чтобы нить не перехлестнулась, поочередно прошить отрезки сухожилия в сагиттальной плоскости. В результате получается 2 П-образных шва,
наложенных во взаимоперпендикулярных плоскостях. Сближая фрагменты сухожилия, концы нитей связать.
Шов Ланге Нить с одной (или двумя) атравматическими иглами следует проводить
продольно через толщу сухожилия, отступя от его конца 1 см, и выводя иглу на срез. Далее прошить со среза периферический конец сухожилия, с
выходом на противоположную поверхность. Затем периферический конец прошить продольно нитью, в обратном направлении, снова с выходом на срез, и, наконец, прошить этой нитью еще раз тот отрезок, с которого шов начинали, концы нитей связать.
Удаляемые швы.
Для наложения удаляемых швов сухожилия, в качестве шовного материала можно использовать металлическую нить.
Шов Беннеля.
Освобожденный дополнительным разрезом по ходу синовиального влагалища центральный конец сухожилия следует прошить, как по Кюнео,
оставив у его начала «вытягивающую» лигатуру, строго следить, чтобы шов располагался в одной плоскости, погружаясь в ткань сухожилия (рис.9е). Оба конца нити вывести на срез центрального отрезка, затем провести их в толще периферического конца сухожилия, на его наружную поверхность, на расстоянии 1-2 см от среза, откуда через стенку синовиального влагалища и последующие слои, вывести на кожу. На пуговице или пластинке с
отверстиями, нити завязать, параллельно проводя сближение концов сухожилия в ране за счет низведения центрального его отрезка, которые дополнительно фиксируют к коже за счет «фиксирующей» лигатуры (А. Г.
Пугачев). Швы-держалки удаляют после наступления сращения (примерно через 3 недели после наложения шва), «вытягивающая» лигатура позволяет удалить шовный материал из центрального и периферического отрезков сухожилия.
«Восьмиобразный» шов.
Накладывают при совпадении краев кожной раны и сухожилия
(запястье, тыльные области кисти и стопы). Нитью с одной атравматической иглой прошить край раны покровов, включая и стенку синовиального влагалища, отступя от края раны 0,5-1 см; затем прошить противоположный
(от прошитого) отрезок сухожилия с его поверхности вглубь, и сразу же другой отрезок сухожилия в обратном направлении (с передней поверхности на заднюю). Закончить шов прошиванием синовиального влагалища и последующих тканей из глубины наружу, завязать нить, сближая края раны и, одновременно, концы сухожилия.
Сосудистый шов
Основное требование к сосудистому шву - его герметичность.
Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов -
возможность гофрирования стенки сосуда призавязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.
Циркулярный обвивной шов по Каррелю
Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии,
если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь.
Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань,
связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы .
Внастоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля
вмодификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-
держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд. Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся,
прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же. При ранении части окружности артерии накладывают боковойсосудистый шов, непрерывный или узловой.
Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова, довольно популярный в 60-е годы XX века, в настоящее время не применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв артерий. В заключение следует
отметить, что сосудистый шов является основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии.
Шов нерва Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах обычно
служат их полный или частичный перерыв, опухоли и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срастание первичным натяжением исключается.
Цель операции сшивания концов поврежденного нерва — сближение центрального и периферического концов, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению .
Во время первичной хирургической обработки раны концы рассечённого нерва сшивают.
1)Перед сшиванием поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением.
2)Атравматической иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпиневрии сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на противоположной стороне диаметра.
3) Осторожно потягивая нити, сближают концы нерва, таким образом,
чтобы между ними оставался минимальный промежуток. 4)Узлы завязывают.
В зависимости от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрии накладывают еще несколько швов. После наложения шва нерва конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение 3—4 нед.
Шов жировой клетчатки и брюшины.
Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. сейчас раны брюшины после срединной лапаротомии ушивают рассасывающимся материалом – монокрилом.
Как известно, шов нарушает кровоснабжение жировой клетчатки и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки ( при паховом грыжесечении), целесообразно сшивать только фасцию. При невыраженной клетчатки сшивать ее не рекомендуется.
При необходимости сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный шов рассасывающимися шовными материлами
( монокрил).
Кишечный шов При том , что кишечный шов отличается большим разнообразием:
1)однорядный узловой шов через все слои кишкишов Черни
2)однорядный узловой шов серозно-мышечный – шов Ламберта-сначала вкол делают вдали от края (5 мм),выкол ближе к краю раны (2,5 мм) ,на другом краю раны-наоборот.
3) комбинация первого и второго-двурядный шов Альберта
3) однорядный непрерывный шов Микулича - первый вкол ведется со стороны слизистой оболочкии выходит через серозную оболочку,с
одноименной стороны разреза,а затем ,на другой стороне раны ,вкол происходит через серозную оболочку с выходом иглы из слизистой. Таким образом,закрепление нити по концам шва просходит со стороны просвета кишечника.
Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна.
Шов применяется для ушивания задней губы при наложении анастомозов желудочно-кишечного тракта.
Расстояние между стежками - 0,5 - 0, 8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для желудка .