Уход за больным ребёнком
.pdfбора: Диета с ограничением легко усваиваемых углеводов и жиров. Ограничение холестерина и поваренной соли.
Цель назначения: Коррекция нарушений углеводного и жирового обмена.
Основные показания к назначению: Сахарный диабет. Химический состав и энергетическая ценность: Белки -110-120 г (из них 50-60 г - животные).
Жиры - 80-100 г (из них 25-30 г - растительные). Углеводы - 400-450 г (из них 0-20 г моно- и дисахариды). Калорийность - 2800-3200 ккал.
Свободная жидкость - 1,5л. Натрия хлорид - 6- 8г.
Основные способы приготовления: Без особенностей. Режим питания: Дробный, 4-5 раз в день.
Близкий аналог номерной системы диет: Диета 9.
В больнице устанавливается 7-дневное меню по основным диетам. Руководство лечебным питанием осуществляет врач-диетолог. Совместно с медицинской сестрой по диетпитанию он уточняет ежедневно меню.
Необходимую диету больному ребенку назначает лечащий врач. Если ребенок поступает в больницу в вечернее время, это должен сделать дежурный врач. Сестра переносит из медицинской карты стационарного больного в сестринский лист номер диеты. Против номера диеты вписывают фамилии больных и номера палат, чтобы легко было суммировать данные по каждой диете. Ежедневно до 13 часов старшая медицинская сестра отделения составляет и отправляет на пищеблок заказ на питание (порционник), в котором указывает число больных и распределение диет. На оборотной стороне порционника цифрами и прописью указывают количество дополнительных продуктов (молоко, сливки, творог, мясо и др.) и фамилии больных. Порционник подписывают заведующий и старшая медицинская сестра отделения.
Медицинская сестра по диетпитанию суммирует заказы отделений в виде сводного порционника для всех больных на следующий день. Из приемного отделения ежедневно к 9 часам поступают на пищеблок сведения о движении больных с 13 часов истекших суток, т.е. времени составления порционника. Указывается число прибывших и убывших детей, номера диет. На основе этих данных вносятся необходимые коррективы в раздаточную ведомость на выдачу пищи в отделения, которую также составляет медицинская сестра по диетпитанию.
81
Пищеблок. В детских больницах пищу готовят централизованно в пищеблоке, откуда для завтрака, второго завтрака, обеда и ужина ее получают буфетчицы в строго определенные часы. Для транспортировки и хранения пищи используют термосы, чистую посуду с крышками, обязательно маркированную («Для первых блюд», «Для вторых блюд», «Гарнир», «Молоко» и т.д.); посуду помещают на специальные передвижные столики-тележки.
Большого внимания со стороны медицинских работников требует контроль за соблюдением правил кулинарной обработки продуктов, проведение мероприятий по профилактике пищевых отравлений. Медицинские работники (врач-диетолог, диетсестра и дежурный врач) присутствуют при закладке основных продуктов в котел и проверяют их выход. Ежедневно в холодильнике оставляют суточную пробу готовых блюд для возможного эпидемиологического контроля. Периодически проводится подсчет соответствия рационов физиологическим потребностям детей. Контроль за санитарным состоянием пищеблока заключается в ежедневной проверке качества уборки кухни и всех подсобных помещений, соблюдением правил мытья посуды, использования соответствующих моющих средств, своевременной сменой специальной одежды для работы на кухне персоналом пищеблока. Проводится ежедневный осмотр работников пищеблока на наличие гнойничковых заболеваний кожи.
Работникам пищеблока запрещается застегивать санитарную одежду булавками, иголками, хранить в карманах посторонние предметы (деньги, ключи, сигареты), носить бусы, броши, кольца, клипсы и др.
Буфет-раздаточная. В каждом отделении имеется буфетраздаточная, а в отделениях для детей старшего возраста и столовая.
В буфете пищу, доставленную из пищеблока, при необходимости подогревают, делят на порции и раздают. Раздача должна быть закончена не позднее 2 часов после изготовления пищи, включая и время ее доставки.
Раздают пищу буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи проводят в специальных халатах.
Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений, к раздаче пищи не допускается.
Буфетчицы обязаны соблюдать правила личной гигиены. Перед посещением туалета халат снимают, после посещения туалета руки обрабатывают в течение 2 мин. дезраствором.
Контролирует порядок и соблюдение правил работы буфетараздаточной старшая медицинская сестра отделения.
Помещения буфетных должны быть обеспечены холодной и го-
82
рячей проточной водой, электрокипятильниками непрерывного действия: комбайнами для мойки посуды и двухсекционными моечными ваннами для грязной и чистой посуды (рисунок 11); сетками для ополаскивания и сушки посуды; электроплитой для подогрева пищи; шкафами для хранения столовой посуды и приборов, продуктов (хлеб, соль, сахар); столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи; комплектом посуды из расчета одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки - столовая и чайная, кружка на одного больного (в детских отделениях с запасом); баком для замачивания или кипячения посуды; сухожаровым шкафом для сушки посуды; моющими и дезинфицирующими средствами; уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.д.) с маркировкой «Для буфетной».
Рисунок 11 - Двухсекционные моечные ванны
Дети старшего возраста, которым разрешается ходить, принимают пищу в столовой за столом, сервированным на 4 человека. За стол обычно сажают детей одного возраста, получающих одинаковые диеты. Стулья пластиковые или с легко моющейся обивкой. На окнах в летнее время должны быть сетки от мух, так как они являются переносчиками многих инфекционных заболеваний.
Раздача пищи проводится в определенное время:
завтрак с 9.00 до 9.30;
второй завтрак с 11.00 до 11.30;
обед с 13.00 до 13.30;
ужин с 18.30 до 19.00.
Температура горячих блюд не должна превышать 60°С, а холодных - 10°С. Разовая порция должна соответствовать возрасту ребенка.
83
Перед приемом пищи заканчивают все лечебные процедуры. Дети должны посетить туалет и вымыть руки с мылом. Медицинская сестра участвует в кормлении детей в столовой: следит за правильной сервировкой стола, внешним видом блюд. Необходимо, чтобы вид пищи пробуждал аппетит. Детям старше 3 лет разрешается пользоваться столовыми приборами. Во время еды медицинский персонал должен наблюдать, чтобы дети ели опрятно, не торопились, не мешали друг другу. Если ребенок не ест, то следует выяснить причину отказа от пищи, убедить его в необходимости приема пищи, проследить, чтобы ребенок в первую очередь съел более полноценную белковую часть блюда; насильственное кормление не допускается. В столовой надо соблюдать тишину и порядок.
Медицинская сестра строго контролирует, чтобы те дети, которые по каким-либо причинам опоздали к обеду, могли поесть. Для них необходимо сохранять еду, подогревать ее перед подачей на стол.
После каждой раздачи пищи буфетчица или младшая медицинская сестра производят тщательную уборку помещений буфета и столовой с применением дезинфицирующих средств.
Уборочный материал (тряпки, ветошь) после мытья полов заливают дезраствором на 60 мин. в ведре для уборки, затем прополаскивают в проточной воде и сушат. Следят, чтобы инвентарь использовался строго по назначению.
Кормление тяжелобольных. Дети, находящиеся на постельном режиме, принимают пищу в палате. Если ребенок может сидеть, то после мытья рук он самостоятельно ест за прикроватным столиком. Если больному трудно самостоятельно сидеть в кровати, следует придать ему полусидячее положение, приподнять подголовник функциональной кровати или подложить под спину несколько подушек. Шею и грудь покрывают фартуком или клеенкой. Удобное положение создается следующим образом: левой рукой немного приподнимают голову ребенка, правой подносят ложку с едой или специальный поильник (рисунок 12), так как ребенок может аспирировать (вдохнуть) пищу.
84
Рисунок 12 - Кормление тяжелобольного: а - из ложки; б - из поильника
Количество съеденной ребенком пищи медицинская сестра отмечает в истории болезни.
Мойка посуды, хранение пищи. Строгое соблюдение санитар- но-гигиенических требований к условиям хранения пищевых продуктов и готовых блюд играет решающую роль в профилактике пищевых отравлений. В буфете можно хранить хлеб в специальных мешках (не более суток), сахар, чай.
Ввиду особых технологических требований к приготовлению лечебного питания (измельчение, протирание) диетические блюда являются особо благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов. В связи с этим следует уделить внимание времени реализации готовых блюд.
Категорически запрещается сохранять в буфете остатки пищи, а также смешивать их со свежими блюдами и использовать для питания детей продукты, оставшиеся от предыдущего приема пищи.
В буфете хранят столовую посуду. После каждого кормления детей ее подвергают обеззараживанию. Мытье посуды проводят с учетом назначения и степени загрязнения. Сначала моют кружки и чайные ложки, а затем тарелки. Сушат и дезинфицируют посуду в сухожаровом шкафу при температуре 130°С в течение 30 мин. В помещении буфета-раздаточной на видном месте вывешивают инструкцию по технике мытья и дезинфекции посуды.
Мочалки (ветошь) для мытья посуды по окончании мойки замачивают в дезрастворе на 60 мин. или кипятят в течение 15 мин., затем сушат и хранят в специально отведенных местах.
Чистая посуда содержится в специально выделенном шкафу. Нельзя допускать, чтобы медицинский персонал пользовался
посудой, предназначенной для больных детей.
Отходы пищи собирают в специальные маркированные баки с крышками. Из отделения они должны быть вывезены в тот же день.
85
Передачи больным. Питание детей в больнице рассчитано на обеспечение потребностей в основных пищевых ингредиентах, однако дети нуждаются дополнительно в получении витаминов. Для этого в больницах организуется прием передач от родителей и родственников. Обычно это фрукты и сладости. Передачи оказывают также важное психологическое воздействие. В каждом отделении вывешивается список продуктов, разрешенных к передачам.
Выдача передач производится после основного приема пищи 2 раза в день; днем в 11 часов и в полдник. Предварительно вымытые овощи, фрукты и ягоды, а также другие продукты раздают на тарелках каждому ребенку индивидуально.
Кормление детей первого года жизни. Различают три вида вскармливания: естественное (грудное), смешанное и искусственное.
Естественным (грудным) называется вскармливание ребенка молоком матери. Женское молоко является уникальным и единственно сбалансированным для новорожденного ребенка продуктом питания. Никакие молочные смеси, даже приближенные по составу к женскому молоку, его заменить не могут. Долг и обязанность любого медицинского работника, будь то врач или медицинская сестра, постоянно подчеркивать преимущества женского молока, прилагать все усилия к тому, чтобы каждая мать кормила ребенка грудью как можно более продолжительное время.
С момента первого прикладывания ребенка к груди матери между ними постепенно устанавливаются особые взаимоотношения, по существу начинается процесс воспитания новорожденного.
При кормлении ребенка грудью необходимо соблюдать определенные правила.
1.Перед кормлением мать должна чисто вымытыми руками осторожно обмыть грудь кипяченой водой.
2.Сцедить несколько капель молока, с которыми удаляются бактерии из конечных отделов выводных железистых протоков.
3.Принять удобное положение для кормления: сидя, поставив левую ногу на скамеечку, если кормит из левой груди, и правую ногу - при кормлении из правой груди (рисунок 13).
86
Рисунок 13 - Кормление ребенка грудью в положении сидя
4.Необходимо, чтобы при сосании ребенок захватывал ртом не только сосок, но и околососковый кружок. Нос ребенка должен быть свободен, чтобы правильно дышать. Если затруднено носовое дыхание, то перед кормлением носовые ходы прочищают ватным жгутиком, смоченным вазелиновым маслом, или с помощью электроотсоса.
5.Продолжительность кормления не должна превышать 20 мин. В течение этого времени не следует давать ребенку засыпать.
6.Если после кормления у матери остается молоко, его остатки сцеживают в стерильную посуду (в бутылочку с воронкой или стакан). Наиболее эффективный способ - отсасывание молока вакуумным аппаратом. При его отсутствии используют резиновую накладку, молокоотсос с резиновым баллончиком. К началу кормления молокоотсосы должны быть простерилизованы.
При отсутствии молокоотсоса молоко сцеживают руками. Предварительно мать моет руки с мылом, насухо их вытирает. Большой и указательный палец кладут на внешнюю границу околососкового кружка, сильно и ритмично сжимают пальцы. Сосок трогать не следует.
7.В целях профилактики образования трещин и мацерации сосков грудь по окончании кормления необходимо обмыть теплой водой и осушить чистой, тонкой полотняной пеленкой.
При грудном вскармливании ребенок сам регулирует количество необходимой ему пищи. Тем не менее, чтобы знать точное количество полученного им молока, необходимо систематически проводить так называемое контрольное кормление. Для этого ребенка как обыч-
87
но пеленают перед кормлением, затем взвешивают (в пеленках), кормят, повторно взвешивают в той же одежде, не меняя пеленок. По разнице в массе судят о количестве высосанного молока. Контрольное кормление обязательно при недостаточной прибавке ребенка в массе и при заболевании.
Если ребенок высосал недостаточное количество молока, а также, если он болен или болеет мать, его кормят или докармливают сцеженным женским молоком. Хранить сцеженное молоко необходимо в холодильнике при температуре не выше 4° С. В течение 3-6 ч после сцеживания и в случае правильного его хранения оно может быть использовано после подогрева до температуры 36-37°С. При хранении в течение 6-12 ч молоко можно использовать только после пастеризации, а после 24 ч хранения его необходимо стерилизовать. Для этого бутылочку с молоком ставят в кастрюлю, наливают теплую воду несколько выше уровня молока в бутылочке; далее при пастеризации воду нагревают до температуры 65-75°С и бутылочку с молоком выдерживают в ней в течение 30 мин., при стерилизации воду доводят до кипения и кипятят в течение 3-5 мин.
Бутылочки со сцеженным молоком хранят на сестринском посту в холодильнике вместе с молочными смесями. Каждая бутылочка должна иметь этикетку, на которой написано, что в ней содержится (грудное молоко, смесь и т.д.), дата приготовления, а на бутылочке со сцеженным молоком - час сцеживания и фамилия матери.
Необоснованное введение частичного питания через бутылочку (другой пищи и питья) нужно запрещать, поскольку это может отрицательно сказаться на грудном вскармливании. Кроме того, кормящие матери должны знать, что возвращение к грудному вскармливанию очень сложно.
Чрезвычайно трудная и ответственная задача - вскармливание недоношенных детей. Недоношенные дети, у которых отсутствует глотательный рефлекс или отмечается остановка дыхания во время кормления, получают кормление через зонд (рисунок 14).
88
Рисунок 14 - Кормление недоношенного ребенка через зонд
Кормление через желудочный катетер проводится недоношенным детям при отсутствии у них сосательного и глотательного рефлексов, а также при некоторых заболеваниях, когда естественное вскармливание (через рот) бывает невозможным. В зависимости от возраста ребенка используются желудочные катетеры с различным диаметром. Катетер вводится в желудок через рот или носовой ход. Наиболее физиологичным является его введение через рот.
Кратность кормлений через зонд, как правило, составляет 7-8 раз в сутки. При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора или инфузионной системы время введения молока не должно превышать 3 ч. Одним из осложнений при кормлении ребенка через зонд является аспирация желудочного содержимого.
Оснащение: флакон с молоком; емкость с теплой водой для подогрева молока, водный термометр; стерильный желудочный катетер; шприц 20 мл; кислородная маска с системой обеспечения подачи кислорода; стерильный материал (марлевые салфетки) в биксе или крафт-бумаге; пинцет в крафт-бумаге; пеленки; перчатки; водонепроницаемый обеззараженный фартук; лоток для использованного оснащения; емкости с дезинфицирующим раствором для обеззараживания поверхностей и использованного оснащения.
Техника выполнения манипуляции:
89
Вымыть и просушить руки.
Надеть фартук, перчатки.
Дать в кроватке ребенку кислород для предупреждения приступа асфиксии.
Обработать дезинфицирующим раствором бикс, инструментальный стол, пеленальный матрац (при выполнении манипуляции на пеленальном матраце).
Вымыть и просушить руки.
Поставить флакон с молоком в воду с температурой 40-45° С. Контроль температуры воды осуществить с помощью водного термометра.
Приподнять изголовье пеленального матраца и постелить на него пеленку.
Взять фланелевую пеленку и свернуть ее в виде валика.
Уложить ребенка на пеленальный стол с приподнятой головой и верхней частью туловища. Повернуть ребенка набок и зафиксировать такое положение с помощью валика.
Провести при необходимости санацию носовых ходов и полости рта.
Положить на грудь стерильную пеленку, чтобы избежать контакта катетера с нестерильным бельем ребенка.
Распечатать упаковку с катетером, предварительно проверив герметичность упаковки и срок годности катетера.
Измерить глубину введения катетера. Она равна расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до конца мечевидного отростка. Для выполнения измерения необходимо захватить пинцетом марлевую салфетку и положить ее на пальцы левой руки. Пинцетом извлечь катетер, проверить его целостность.
Вводимый конец катетера положить в руку на марлевую салфетку. Для предотвращения травмирования глаз конец катетера, удерживаемый рукой, расположить возле лица ребенка, пинцет с катетером - возле грудной клетки.
Переложить катетер с марлевой салфеткой в правую руку.
Смочить вводимый конец катетера в молоке.
Приоткрыть рот ребенку. Для этого большим и III пальцами левой руки слегка надавить на щеки, указательным пальцем привести подбородок к груди.
Ввести катетер в полость рта, провести его в желудок, не прилагая усилий, по спинке языка. Во время введения обратить внимание на состояние ребенка, отсутствие у него кашля и цианоза.
Проконтролировать нахождение катетера в желудке. Для этого присоединить шприц к катетеру, проверить фиксацию и попы-
90