Общая хирургия

поняттю “реаніматологія ” відповідає термин “critical care”.

Реанімація – це комплекс заходів , спрямованих на відновлен або тимчасове заміщення втрачених життєво важливих функцій організму. Реанімація нерозривно пов'язана та є невід'ємною частиною інтенсивної терапії (системи заходів, спрямованих на підтримку порушених життєво важливих функцій організму).

Умирання може бути наслідком будь-якого захворювання, маючи специфічні для цього захворювання риси. Однак процес умирання має загальні закономірності, характерні для термінального стану як своєрідної патологічної форми. Термінальний стан – це критичний рівень розладу життєдіяльності з катастрофічним падінням серцевої діяльності, глибоким порушенням газообміну і метаболізму. Таким чином, це кінцевий період життєдіяльності організму, що передує біологічній смерті.

Умирання – процес прогресуючого гноблення життєвих функцій і розпаду систем, що забезпечують гомеостаз. Найбільш істотним у процесі вмирання є те, що він не може бути припинений власними силами організму без допомоги ззовні й неминуче призводить до смерті. Загальним патологічним фактором, що визначає вмирання, незалежно від причини останнього, є гіпоксія.

Термінальний стан триває різний час і включає наступні періоди: преагональний стан, термінальну паузу, агонію, клінічну і біологічну смерть.

Преагональний стан – етап умирання, що характеризується різко вираженою прогресуючою гіпотензією, тахікардією та тахіпное. Тривалість преагонії – від декількох хвилин до декількох діб. Протягом усього цього періоду переважають розлади гемодинаміки і подиху, розвивається гіпоксія органів і тканин.

Потім тахікардія та тахіпное трансформуються в брадикардію і брадипное, преагональний стан закінчується термінальною паузою в подиху, з яким збігається різке уповільнення пульсу аж до тимчасової асистолії.

Агонія – попередній смерті етап умирання, що характеризується останнім спалахом життєдіяльності. У період агонії функції вищих відділів головного мозку виключені, а регуляція життєвих функцій здійснюється бульбарними центрами та носить примітивний характер. Свідомість відсутня, розвивається арефлексія та акроцианоз. Пульс на периферичних артеріях не визначається, дихання поверхневе, зіниці розширені. Тому під час агонії нерідко відзначається посилення майже згаслих функцій подиху та кровообігу, а іноді – короткочасне відновлення свідомості . Агональний спалах життєдіяльності короткочасний і закінчується клінічною смертю.

Клінічна смерть – перехідний період між життям і смертю, що переживає організм протягом декількох хвилин після припинення кровообігу і подиху, коли цілком зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності, але навіть у найбільш ранимих гіпоксією тканинах ще не настають необоротні зміни. Тривалість клінічної смерті визначається часом, що переживає кора головного мозку під час відсутності кровообігу і подиху. Повноцінне пожвавлення можливе навіть після 5– 6-хвилинної клінічної смерті, але в середньому цей час не перевищує 3– 4 хв. Тривалість клінічної смерті, крім тимчасового фактору, залежить від ряду інших причин: вихідного стану організму, характеру і тривалості періоду, що передує умиранню, причини вгасання серцевої діяльності, віку, температурних умов.

Біологічна смерть настає слідом за клінічною і являє со необоротний стан, коли пожвавлення організму як цілого вже неможливо.

Закономірності угасання функцій нервової системи визначаються ступенем чутливості до гіпоксії різних її відділів і послідовністю вимикання в процесі умирання тих чи інших її функцій. Вегетативна нервова система має відносну резистентність у порівнянні з цереброспінальною. В останньої особливо чуттєвими і легко ранимими виявляються філогенетично більш молоді і високоорганізовані утворення ЦНС (нова кора великих півкуль, кора півкуль мозочка).

Знижуються, а потім зникають реакції зіниць на світло, рогівкові і сухожильні рефлекси, розвивається паралітичний мидриаз (ішемія парасимпатичного центру призводить до відсутності реакції зіниці на світло).

Слідом за угасанням функції ЦНС припиняється подих. Протягом усього процесу умирання подих відбиває функціональний стан різних рівнів ЦНС, що беруть участь у його регуляції. На початку умирання відзначається рефлекторна стимуляція подиху.

В міру наростання гіпоксії гнітиться функція дихального центру: подих стає уповільненим, поверхневим, періодичним, зменшується активність дихальних м'язів. Після вимикання всіх рівнів регуляції, що лежать вище довгастого мозку, настає термінальна пауза тривалістю від декількох секунд до 3–4 хв. Первинне аноксичне апное є наслідком підвищення тонусу центру блукаючого нерва.

Під зупинкою серця розуміють різке пригнічення чи повне припинення серцевих скорочень (асистолія) або фібриляцію шлуночків.

Вгасання окремих функцій серця і діяльності всіх його відділів протікає не одночасно. З трьох основних функцій серця раніш інших угасає скоротність. На початку припиняють свою діяльність шлуночки, лівий раніше за правий, а потім у тій же послідовності і передсердя.

Фібриляція шлуночків серця продовжується аж до вгасання механічних і біоелектричних проявів їхньої життєдіяльності. Скорочення міокарда припиняється раніше процесів збудливості і провідності.

Існують три первинних механізми зупинки кровообігу:

фібриляція шлуночків; шлуночкова тахікардія;

брадиаритмія, повна атриовентрикулярна блокада з рідкими шлуночковими скороченнями, електромеханічна дисоціація (відсутність пульсу при збереженні електричної активності), асистолія.

Вторинні причини зупинки кровообігу ( постконверсійні ритм

виникають після проведеної дефібриляції: шлуночкова тахікардія;

брадиаритмії, включаючи електромеханічну дисоціацію й асистолію; надшлуночкові аритмії з високою частотою серцевих скорочень; надшлуночкові аритмії з нормальною частотою серцевих скорочень.

Клінічна смерть характеризується повною зупинкою подиху кровообігу і, як наслідок цього, утратою свідомості.

Ознаки клінічної смерті такі:

1.Апное. Діагноз зупинки спонтанного подиху ставлять візуально

–по відсутності дихальних екскурсій. Іноді спостерігається агональний подих.

2.Зміна кольору шкіри . При первинній зупинці подиху розвивається ціаноз різного ступеня виразності. Це зв'язано з тим, що після зупинки подиху робота серця продовжується ще якийсь час. Проходячи через легені, кров не оксигенізується, а тканини продовжують поглинати кисень із крові. Гемоглобін у судинному руслі стає відновленим (скороченим) і здобуває синій колір, а тканини – синюшний відтінок. Ця ознака дозволяє реаніматологу діагностувати причину асистолії і, можливо, усунути її. При первинній зупинці кровообігу шкіра здобуває блідо-сірий відтінок. Гемоглобін у венах залишається відновленим, а в артеріях – окисленим.

3. Відсутність пульсації на великих судинах ( сонна чи стегнов артерії). Не можна витрачати час на визначення периферичної пульсації, вислуховування серцевих тонів, вимір ПЕКЛО, запис ЕКГ. Пульсацію сонної артерії необхідно визначати, пальпуючи її по передньому краю m. sternocleidomastoideus, а стегнової артерії – нижче і по середині

свідчить про парасимпатичну денервацію ока. Ядро окодвигаючого нерва розташовано в середньому мозку на ділянці сильвієвого водопроводу на рівні передніх бугрів четверохолмия. З його допомогою звужується і реагує на світло зіниця. Тому при асистолії,

коли немає мозкового кровообігу, не буває фотореакції. Розширення зіниць служить непостійною ознакою асистолії, але фіксація зіниці спостерігається завжди.

Методи реанімації при клінічній смерті

P. Safar розділяє серцево-легеневу реанімацію на дві стадії.

Перша стадія складається з трьох основних прий пожвавлення (правило АВС):

Air way open – відновити прохідність дихальних шляхів. Breathe for victim – ШВЛ.

Circulation his blood – зовнішній масаж серця.

Друга стадія включає відновлення спонтанного кровооб (медикаментозна підтримка, електрокардіографія, дефібриляція) і постреанімаційне ведення хворого.

Для досягнення позитивного результату реанімації вирішальне значення мають 4 фактори:

час; застосування ІВЛ і масажу серця; фармакотерапія; дефібриляція.

Алгоритм проведення реанімації при клінічній смерті

I. Відзначити час зупинки серця і початку реанімації.

II. Укласти хворого на спину на тверду поверхню (підлога і т.п.). III. Відновити прохідність дихальних шляхів (закинути голову

назад, очистити дихальні шляхи, висунути нижню щелепу). При цьому корінь язика відходить від задньої стінки глотки і забезпечує вільний доступ повітря в гортань і трахею.

Якщо причиною апное є стороннє тіло, його можна видалити з ділянки голосової щілини, користуючись двома прийомами: різким поштовхом у надчревній ділянці в напрямку діафрагми або стиском нижніх відділів грудної клітки. Видалення стороннього тіла пальцем або інструментами може бути більш ефективним. При повній непрохідності дихальних шляхів трахеотомія безперспективна, тому що

займає більш 3 хв. Крім того, її небезпека в екстреній ситуації різко зростає. Інтубація трахеї важливіша ніж операції. Коли причина обтурації просвіту дихальних шляхів локалізується у входу в гортань, на ділянці голосових зв'язувань застосовують коникотомію.

IV. Почати ШВЛ. Зробити 2–3 вдохи методом “рот у рот”, “рот у нос”, “рот – трубка”, “дихальний мішок – маска”.

Методика подиху: подаючий допомогу максимально заки голову потерпілого, набирає в легені повітря і, притискаючи свій рот до рота хворого, вдмухує в його легені повітря, затискаючи носові ходи хворого. Закінчивши вдмухування, варто повернути голову хворого убік і переконатися, чи опускається грудна клітка. При влученні повітря в шлунок він назад не виходить, і з кожним вдихом надчревна ділянка роздувається, що може привести до регургитації. Частота вдмухувань у дорослих складає 12 –15, а в дітей 20 –24 у 1 хв. Критерієм ефективності ШВЛ є достатній обсяг рухів грудної клітки і діафрагми чи зменшення зникнення ознак гіпоксії. Лікар-реаніматолог повинен проводити ШВЛ за допомогою мішка з маскою (мішок “Амбу”). Надалі хворого інтубірують і переводять на апаратний подих. ШВЛ варто продовжувати до повного відновлення свідомості хворого й адекватного самостійного подиху. Раннє припинення ШВЛ – найчастіша помилка при пожвавленні й одна з найчастіших причин неефективної реанімації. На даний час проведення ШВЛ методом рот у рот чи ніс у визначеної категорії хворих може становити небезпеку інфікування туберкульозом, ВІЛ-інфекцією й іншими контагіозними інфекційними захворюваннями. Однак, у даний час альтернативних варіантів проведення ШВЛ на догоспитальному етапі немає.

V. Почати закритий (зовнішній) масаж серця. Штучний кровообіг можна створити шляхом проведення зовнішнього масажу серця, тобто стисканням серця між грудиною і хребтом. При цьому кров виганяється з лівого шлуночка у велике коло кровообігу, зокрема, у головний мозок і коронарні судини. Одночасно кров із правого шлуночка переходить у легені, де вона насичується киснем. Після того, як тиск на

грудину припиняється, еластичність грудної клітки приводить до її розширення і серце знову заповнюється кров'ю.

При проведенні зовнішнього масажу серця, щоб уникнути ускладнень, треба здавлювати тільки нижню частину грудини. Місце тиску розташовується на 2 поперечних пальці вище мечоподібного відростка (нижнього кінця грудини) чи місце переходу середньої третини грудини в нижню.

Техніка масажу: реаніматолог розташовується з будь - сторони від хворого. Долонну поверхню кисті кладуть на нижню частину грудини. Долоня іншої руки накладається на першу і роблять тиск на грудину. Важливо, щоб пальці доторкалися грудної клітки. Це дозволяє локалізувати тиск на грудину й істотно зменшити небезпеку перелому ребер. Притискають грудину в напрямку до хребетного стовпа на 4–5 см у дорослих і фіксують її в цьому положенні приблизно на півсекунди, після чого швидко відпускають її. Роблять 60 натиснень у хвилину. У дітей масаж роблять тільки однією рукою; у новонароджених і грудних дітей – кінчиками двох пальців. У дітей рекомендується робити 100–120 натиснень у хвилину.

Дуже важливо, щоб під час проведення масажу руки залишалися випрямленими в ліктях, а масаж проводився вагою всього тіла. Необхідно не відривати руки від грудини, щоб не втрачати місце додатка сили.

Протипоказанням до проведення зовнішнього масажу серця є важкі травматичні ушкодження грудної клітки з множинними переломами ребер, кифосколіози, різко виражена ригідність грудної клітки.

Критерієм адекватно проведеного реанімаційного комплексу є наявність пульсової хвилі на великих судинах, екскурсія грудної клітки, звуження зіниць, рожеве фарбування шкіри і слизуватих оболонок. Про початок активної діяльності серця, тобто відновлення власних скорочень, свідчать ті ж ознаки, а також поява шлуночкових комплексів на ЕКГ після припинення масажу. З появою пульсу закритий

масаж серця припиняють, але продовжують ІВЛ до відновлення самостійного адекватного подиху.

P. Safar рекомендує сполучити вентиляцію з зовнішнім масажем серця, при одному реаніміруючому у співвідношенні 2:15 (через кожні 2 швидких вдихи роблять 15 натиснень на грудину з інтервалом у 1с). При двох реаніміруючих співвідношення складає 1:5 (роздування легень виробляється після кожної 5-ї компресії грудини).

На думку Х.Е. Стивенсона, показання до прямого масажу серця, необґрунтовано звужені. Ретельний контроль за ефективністю серцевої реанімації проводиться за допомогою таких показників, як серцевий індекс, ударний обсяг серця, серцевий викид і середній час циркуляції, свідчить про те, що всі ці показники при серцево-легеневій реанімації з використанням звичайного непрямого масажу серця досягають лише 30% від норми. Літературні дані свідчать про те, що при пожвавленні методом прямого масажу серця успіх досягається в 28% випадків. При пожвавленні за допомогою непрямого масажу серця хворі виживають у 13–16% випадків. Показаннями до прямого масажу серця при серцеволегеневій реанімації є: розкрита грудна клітка, тампонада серця, ножове поранення чи розриви міокарду, зсув средостіння, внутрігрудна екстракардиальна кровотеча, двусторонній пневмоторакс, вікончатий перелом ребер, велика повітряна емболія, велика легенева емболія, миксома лівого передсердя, розриви аневризми черевної аорти, протези митрального чи аортального клапану, важкий митральний стеноз, аневризма стінки шлуночка, деформації грудини, деформації хребетного стовпа (сколіоз, лордоз, кіфоз), емфізематозна і бочкообразна грудна клітка в хворих літнього віку, остання третина вагітності, стійка вентрикулярна фібриляція, важка гіпотермія, неможливість хворого лежати на спині, невдалі спроби реанімації методом непрямого масажу.

Найбільш частим ускладненням непрямого масажу серця є перелом ребер, особливо у людей похилого віку. Переломи виникають, якщо надавлюють на ребра, причому надмірно,сильно чи дуже різко.

Під час прямого масажу серця найбільш небезпечний прорив серця. При закритому масажі серця штучний кровотік зв'язаний не

тільки зі стиском серця (“серцевий насос”), але й усіх внутрігрудних структур, насамперед легень. Існують представлення, що ліва половина серця є не камерою стиску, а тільки провідником крові від легких й інших внутрігрудних структур в аорту. Ці представлення про участь легень у штучному кровотоці (“грудний насос”) при закритому масажі серця дозволяють рекомендувати для внесення в стандартну методику наступні зміни:

стиску грудної клітки повинні бути більш рідкими (близько 40 у хвилину), але з тривалою фазою компресії (0,7– 0,8c);

не потрібно узгодження ритму ШВЛ і стисків; ШВЛ повинна бути більш частою ( близько 20 у 1 хв) і з великим тиском удмухування (50–60 див вод. ст.).

Вивчення ефективності такого методу продовжується. Останнім часом з'явилося багато нових методів відновлення

кровотоку шляхом впливу на грудну клітку, засновані на гіпотезі про “грудний насос”. А.П. Зільбер систематизував їх у такий спосіб:

1)стиск грудної клітки одночасно з удмухуванням;

2)частішання стисків (80–100 у 1 хв);

3)жилетна (vest) серцево-легенева реанімація. Штучний кровообіг створюється періодичним роздуванням двустінного пневматичного жилету, надягнутого на грудну клітку;

4)вставлена абдомінальна компресія – відразу після стиску грудної клітки (масаж серця) другий реаніматолог здавлює живіт в області пупка по тій же методиці (абдомінальна контрпульсация). Стиск живота негайно після стиску грудної клітки знижує кровоток у черевній аорті і збільшує кровопостачання міокарда і головного мозку;

5)активна компресія-декомпресія за допомогою кардиопампа

(спеціальний вакуумний присосок із ручкою, забезпечена дозатором зусилля компресії і декомпресії);

6) стиск грудної клітки зі спини.

При проведенні непрямого масажу серця для повернення в загальну циркуляцію близько 25% обсягу циркулюючої крові необхідно підняти ноги потерпілого нагору.

VI. Медикаментозна стимуляція серцевої діяльності повинна починатися в гранично ранній термін і повторюватися в ході масажу серця кожні 5 хв. Після початку масажу серця необхідно ввести 0,5–1 мг адреналіну гідрохлориду внутрішньовенно чи внутрішньосердечно.

Доведено, що внутрішньовенне введення стимуляторів серцевої діяльності на тлі масажу серця практично так само ефективно, як і внутрішньосерцеве. Однак останній метод зв'язаний із ризиком прямого ушкодження міокарда, інтрамурального введення хлориду кальцію.

Стандартна доза адреналіну гідрохлориду для внутрішньовенного введення під час реанімації складає 1 мг (1 мол 0,1% розчину в розведенні) кожні 3–5 хв. Застосування більш високих доз вивчається. Оптимальна доза адреналіну гідрохлориду при зупинці кровообігу залишається невідомою. Критерієм застосовуваної дози є досягнення діастолічного ПЕКЛО в аорті, достатнього для повноцінної коронарної перфузії. Це головний фактор, що визначає виживаність, а за допомогою стандартних доз адреналіну гідрохлориду досягти цієї мети вдається не завжди.

Емпіричне введення високих доз адреналіну гідрохлориду рекомендується в тих випадках, коли при зупинці кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія, електромеханічна дисоціація) введення однієї чи двох стандартних доз не дало ефекту.

Може застосовуватися внутрішньолегенева медикація з введенням препаратів через інтубаційну трубку. Відзначено, що ліки, що всмоктуються з легень, діють так само швидко, як і введені внутрішньовенно. Оптимальна доза для ендотрахеального введення невідома, але встановлено, що вона повинна бути принаймні в 2–2,5 рази вище, ніж для внутрішньовенного введення. Які лікарські препарати можна вводити ендотрахеально?

Їх легко запам'ятати: АЛКА (атропін, лідокаїн, кисень, адреналін)