Общая хирургия
.pdfбезупинному записі). Стійка фібриляція серця не є підставою для припинення реанімаційних заходів і вимагає їхнього продовження в повному обсяз і з періодично повторюваної електричної дефібриляції.
В вищевказаному випадку пункту 4 реанімація припиняється, якщо протягом тривалого часу (знов-таки не визначеного світовою практикою) не удається відновити кровообіг і підтримувати артеріальний тиск на мінімальному рівні, достатньому для відчутної пульсації сонних артерій у такт із рухами, що масажують серце.
Вік хворого не може розглядатися як підстава для відмовлення від реанімації.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
Завдання 1. Яка ознака не є вирішальною для конс біологічної смерті?
зникнення пульсу на великих (сонних і стегнових) артеріях; припинення подиху; зникнення усіх функцій і реакцій центральної нервової системи,
зокрема, відсутність свідомості, спонтанних рухів, реакції на звукові, болючі і пропріоцептивні подразники, рогівкових рефлексів, максимальне розширення зіниць і відсутність їхньої реакції на світло;
припинення рухової діяльності хворим.
Завдання 2. Клінічна смерть характеризується: апное; зміною кольору шкіри;
припиненням подиху; відсутністю пульсації на великих судинах.
Завдання 3. Термінальний стан триває різний час і включає різн періоди, до яких не належить:
преагональний стан; термінальна пауза; біологічна смерть; агонія; гіпоксія.
Зав дання 4 . Попередні й см ерті етап ум ирання, щ о характеризується останнім спалахом життєдіяльності – це:
клінічна смерть; біологічна смерть; агонія; преагональний стан.
Завдання 5. Перша стадія реанімації при клінічній с включає:
медикаментозну підтримку; зовнішній масаж серця; електрокардіографія; дефібриляцію.
Завдання 6. Скільки ви знаєте методів ШВЛ? 3; 4; 5; 2.
Завдання 7. Стандартна доза адреналіну гідрохлориду внутрішньовенного введення під час реанімації складає:
3мг;
2 мг;
5 мг;
1мг.
Глава № 11 Клінічні, лабораторні та інструментальні методи
обстеження хірургічних хворих. Пальцеве дослідження прямої кишки. Пальпація молочних залоз
Мета: знати клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження хірургічних хворих, вміти проводити пальцеве дослідження прямої кишки та пальпацію молочних залоз.
Актуальність: важливою ланкою у процесі навчан формування хірурга є бездоганне знання методики дослідження хірургічного хворого та вміння його проводити. Методика дослідження хворого забезпечує сувору систематизацію і раціональне застосування знань та досвіду під час розпізнавання захворювання. Кожному студентові і молодому лікареві необхідно засвоїти і відпрацювати на практиці тверде правило — будь-якого хворого обстежувати в найсуворішій послідовності, не пропускаючи жодного, здавалося б незначного, моменту, оскільки, власне, цей момент може бути у конкретного хворого найважливішим у діагностиці та у виборі черговості та методу лікування.
Алгоритм діагностичного пошуку
Найважливішим чинником, який визначає якість діагностичного процесу, кваліфікацію хірурга, є скрупульоз не дотримання послідовності, етапності, повноти обстеження хірургічного хворого. Неприпустимо під час обстеження хворого нехтувати тим чи іншим етапом, акцентувати увагу на допоміжних методах обстеження (УЗД, комп'ютерній томографії, рентгенографії) і поверхово проводити клінічну діагностику. Це призводить до грубих діагностичних помилок, неадекватної оцінки стану хворого, його органів і систем, що в подальшому породжує тактичні та лікувальні помилки.
Основні етапи обстеження хірургічного хворого: анкетні дані;
скарги хворого; анамнез захворювання; анамнез життя;
об'єктивне обстеження хворого за органами та системами; обстеження місця захворювання; обґрунтування попереднього діагнозу;
о бґ р у нту в ання пр о г р ам и до датк о в их м ето ді в о бстеж ення (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних, ендоскопічних тощо); обґрунтування кінцевого діагнозу.
Умови, необхідні для проведення обстеження хворого
Знайомство лікаря з хірургічним хворим може відбуватися за різних умов. Оптимальним є огляд хворого в палаті; якщо дозволяє стан хворого, його можна запросити в ординаторську або у спеціально виділений для обстеження кабінет. Приміщення має бути теплим, добре освітленим. Обов'язковим обладнанням діагностичного кабінету мають бути кушетка, стілець, письмовий стіл, ваги, ростомір, столик для інструментів, негатоскоп. Кушетку необхідно поставити таким чином, щоб хворий під час обстеження лежав обличчям до лікаря «під праву руку».
Під час надання хворим медичної допомоги у разі невідкладних станів, ургентних ситуацій їх доводиться оглядати на ношах, каталці, в рентгенівському кабінеті, що значно ускладнює процес обстеження, але це ніякою мірою не повинно впливати на якість діагностики.
Розмову з хворим необхідно вести спокійно, врівноважено, з урахуванням його інтелекту, рівня культури та освіти, без грубих жартів, окриків. Під час обстеження хворого в палаті ліпше залишатися з ним наодинці, якщо дозволяє ситуація, якщо ні, треба проявляти особливий такт і деонтологічне вміння, враховуючи, що розмова відбувається в присутності інших хворих. У подальшому процес обстеження іноді переноситься в процедурний кабінет, перев'язочну, ендоскопічний кабінет, де проводяться спеціальні методи діагностики.
Скарги.
У процесі бесіди з хворим необхідно якомога детальніше з'ясувати, що його турбує, що змусило звернутися за медичною допомогою, визначити основні й другорядні скарги.
Основні скарги –це скарги, які хворий пред'являє, в першу чергу, самостійно, але часто вони виявляються шляхом активного опитування. Необхідно визначити місце больового відчуття, час його появи, характер болю (постійний, переймоподібний, колючий, ниючий, ріжучий, стріляючий, розпираючий, оперізуючий), його поширення, іррадіацію, зв'язок із положенням тіла хворого, рухами, прийомом їжі, актами сечовипускання, дефекації, фізичним або психічним перевантаженням, а також дізнатися, що полегшує стан хворого. Якщо хворий пред'являє декілька скарг, їх потрібно послідовно зібрати та вивчити; при цьому не слід переходити до наступної скарги, доки не буде детально вивчена попередня. Визначивши склад основних скарг, необхідно їх розподілити у певній, відповідно до клінічного значення, послідовності, що має пряме відношення до розпізнавання хвороби.
Другорядні скарги – це скарги , отримані шляхом додатково опитування хворого щодо органів і систем організму; при цьому не слід повертатися до тих органів і систем, на порушення яких хворий уже скаржився. У складних ситуаціях, коли відповіді хворого носять невизначений характер і виявити основні скарги важко, отримати основні скарги допомагає поглиблене опитування щодо органів і систем організму, аналіз та клінічна оцінка отриманих даних.
Анамнез захворювання.
В анамнезі необхідно чітко, в хронологічній послідовності з'ясувати початок, розвиток і перебіг даного захворювання. Вточнити, коли воно виникло (у разі невідкладної хірургічної патології з'ясувати о котрій годині), як розвивалося (раптово, поступово), що було вірогідною причиною виникнення захворювання. Слід звернути увагу на розвиток і перебіг захворювання, час появи нових скарг і симптомів, їх особливості в різні періоди, зв'язок із порами року, етапи і методи
лікування в лікувальних і санаторно-курортних закладах (якщо такі були), результати лікування, особливо у разі хронічного перебігу захворювання. Якщо у хворого наявні результати раніше проведених лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів обстеження, необхідно з ними ознайомитися. Якщо хворий непритомний, про розвиток та перебіг захворювання розпитують у родичів або осіб, які його супроводжували до лікувального закладу.
Збираючи анамнестичні дані, слід керуватися отриманими під час опитування скаргами, відзначаючи їх послідовність та особливості в динаміці. Слід уникати вульгарного копіювання образних виразів, треба піддавати їх літературній правці, але це не виключає права на їх оригінальне втілення в тексті, а вдалі, самобутні фрази і слова брати в лапки. В анамнезі не слід вживати медичну термінологію.
Анамнез життя
Цей розділ історії носить біографічний характер і висвітлює різні боки життя хворого. Розпочинати його необхідно з моменту народження хворого, відзначити матеріально-побутові умови протягом усього життя, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров'я дружини (чоловіка). В осіб жіночої статі слід з'ясувати дані гінекологічного та акушерського анамнезу (час появи менструацій, їх перебіг, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). З'ясувати про перенесені захворювання (особливо туберкульоз, гепатит, сифіліс). Детально слід зупинитися на хірургічному, анестезіологічному і трансфузіологічному анамнезі (перенесені операції, вид знеболювання, ускладнення, використання в процесі лікування гемотрансфузій, білкових препаратів, сироваток, гормонів, імунодепресантів, антибіотиків, ускладнення внаслідок їх застосування). Важливо відзначити й особливо підкреслити непереносність окремих лікарських препаратів, наявність інших видів алергії. Необхідно встановити можливий зв'язок захворювання зі спадковими чинниками (хвороби батьків, родичів, причини їх смерті), наявність шкідливих звичок (куріння, вживання
алкоголю, наркотиків тощо).
Об'єктивне обстеження.
Об'єктивне обстеження проводиться суворо послідовно і включає огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. Його розпочинають із оцінки положення хворого, його зовнішнього вигляду, загального стану.
Визначають і фіксують зріст, масу, будову тіла, стан харчування, свідомість, реакцію на оточуюче, настрій. Розрізняють такі характеристики загального стану хірургічного хворого: добрий, з адов ільний , середньої в аж к ості , в аж к ий , в к рай в аж к ий ,
передагональний, агональний, стан клінічної смерті. Зріст і масу тіла визначають і фіксують у відповідних одиницях вимірювання; будова тіла може бути правильною (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна) й неправильною (потрібно окремо описати), а також міцною і кволою; харчування (нормальне, знижене, підвищене, ожиріння, кахексія); положення хворого (активне, пасивне, вимушене). Активне положення є найбільш сприятливим і свідчить про те, що серйозні функціональні розлади внаслідок захворювання або травми не настали. Пасивне положення, як правило, вказує на важкість травми або захворювання із залученням у патологічний процес спинного мозку. Вимушене положення найчастіше буває ознакою системного захворювання або вираженого больового синдрому. Свідомість збережена, ясна, сплутана, хв орий у непритомному стані. Вираз обличчя з в ичайний, маскоподібний, відображує страждання, страх, гнів, збудження, тугу. Визначають температуру тіла, якщо необхідно, то порівнюють її в аксилярній ділянці та прямій кишці (за наявності патології органів черевної порожнини) .Д алі проводять з агальне дослідження, роз починаючи з пограничних тканин і поступово, немовби заглиблюючись у тіло хворого, обстежують шкіру, видимі слизові оболонки, підшкірну жирову клітковину, лімфатичні вузли, щитоподібну, молочні залози, суглоби, кістки. Досліджуючи шкіру, звертають увагу на її колір, наявність пігментних плям, рубців, патологічних утворів. Визначають вологість шкіри, її тургор,
еластичність. Шкірний покрив необхідно оглядати на всьому тілі, оголюючи хворого спочатку вище пояса, а потім нижче пояса. Шкіра може бути звичайного кольору, смуглявою і навіть із бронзовим відтінком, блідою, з явищами ціанозу, сіруватого відтінку, воскоподібною, жовтуватого відтінку аж до вираженої жовтяниці. Оглядаючи шкіру, оцінюють вираженість і характер росту волосся (чоловічий, жіночий тип росту волосся на лобку), гіпертрихоз, облисіння. Зміни в рості волосся спостерігаються при гормональних захворюваннях, особливо за наявності патології надниркових залоз. Звертають увагу також на стан нігтьових пластинок, їх зміни, що характерні для облітеруючих захворювань артерій. Детально оглядають пігментні плями, пам'ятаючи про можливість їх злоякісної трансформації (меланома). Огляд обов'язково доповнюють пальпацією шкіри з метою визначення її еластичності (в різних місцях шкіру беруть двома пальцями в складку і відпускають – моментальне розправлення шкіри свідчить про добру її еластичність), стовщення складки шкіри на симетричній ділянці тіла може вказувати на наявність захворювання (стовщення складки на стегні та відповідна клініка вказ ують на туберкульоз кульшового суглоба — симптом Александрова), особлива щільність шкіри і неможливість її взяти в
складку спостерігаються у хворих на мікседему. Пальпаторно оцінюють також і вологість шкіри, яка змінюється внаслідок хірургічних захворювань. При вивченні рубців визначають їх розміщення, розміри (в сантиметрах), форму, зрощення з оточуючими тканинами, болючість, рухомість, здатність організму до утворення гіпертрофованих келоїдних рубців.
Під час дослідження слизових оболонок очей, губ, ротової порожнини відзначають їх колір, пігментацію, наявність почервоніння, висипки, ерозій, виразки, лейкоплакії, патологічних утворів. Особливу увагу слід звертати на язик. Вологий чистий язик — ознака здорового організму; сухий обкладений язик — візитна картка дегідратації організму, перитоніту; набряклий великий язик спостерігається у
хворих на гіпотиреоз. Колір язика може бути рожевим, малиновим. Звертають увагу на вираженість сосочків, на так званий географічний, лакований язик, наявність тріщин, ерозій. Запах із рота (сечі, ацетону, сирої печінки, гнильний) є ознакою цілої низки захворювань. Під час дослідження підшкірної жирової клітковини відзначають ступінь її розвитку та особливості розподілу по всьому тілу. Вираженість і характер розподілу клітковини визначають форму тіла – чоловічий або жіночий тип, зміну будови тіла при ожирінні, кахексії. Нерівномірний розподіл клітковини (надмірний у ділянці обличчя, грудної клітки, рук, живота) свідчить про патологію надниркових залоз (синдром або хвороба Іценка-Кушинга). Набряки визначають шляхом натискування на шкіру і прилеглі тканини кінчиком пальця (при набряках залишається ямка, яка поволі згладжується).У дослідження лімфатичної системи входить визначення локалізації, величини, кількості, форми, рухомості, консистенції, зрощення між собою, а також із оточуючими тканинами, болючості лімфатичних вузлів. Обов'язковому обстеженню підлягають підборідні, підщелепні, передні й задні вушні, передні й задні шийні, надключичні, підключичні, аксилярні, ліктьові, пахові, стегнові та підколінні лімфатичні вузли. Головним методом дослідження лімфатичних вузлів є пальпація, оскільки під час огляду лімфатичні вузли та їх патологія виявляються тільки в разі їх значного збільшення. Пальпацію проводять, обережно проникаючи вглиб тканин, виконуючи ковзні та колові рухи кінчиками пальців, а іноді і всією долонею. У нормі лімфатичні вузли або зовсім не пальпуються (особливо у повних людей), або визначаються у вигляді поодиноких, рухомих, м’яко-еластичної консистенції, розміром не більше 1 — 1,5 см в діаметрі, не спаяних між собою й оточуючими тканинами, не болючих утворів. Відхилення від цієї характеристики свідчить про можливу патологію. Окремо слід зупинитися на дослідженні щитоподібної залози. Остання є найбільшою ендокринною залозою і розміщується найбільш поверхнево. Збільшення щитоподібної залози або її окремих частин можна встановити вже під час огляду. При