8. Статистика заболеваемости по данным обязательного и добровольного медицинского страхования

Как уже отмечалось, при существующих методических подходах к сбору и статистическому анализу данных о заболеваемости с ВУТ добиться получения достоверной информации об истинной распространенности хронической патологии среди работников промышленных предприятий невозможно. Связано это с несколькими обстоятельствами. Во-первых, хронические заболевания могут иметь ремиссии более 3-лет, в этой ситуации традиционный анализ по данным обращаемости за год, анализ заболеваемости «круглогодовых» или стажированных работников становится неполным. Во-вторых, даже единичное обострение хронического заболевания или возникновение нового нередко ведет к переходу работника на новое место труда, в другую профессиональную группу на данном предприятии или способствует увольнению работника с предприятия вообще. На существование такой тенденции указывал еще Н.А.Вигдорчик в 1928 году. Переход на другую работу или увольнение работника с хроническим заболеванием ведет к «выпадению» его, как единицы статистического наблюдения. Таким образом, теряется одно из главных условий углубленного математико-статистического анализа традиционных показателей заболеваемости – независимость проявления факта хронического заболевания.

Существенным недостатком результатов традиционной статистики общей заболеваемости по данным обращаемости является возможность обращения за амбулаторно-поликлинической помощью работников одного и того же предприятия не только в медицинские учреждения, «закрепленные» за конкретным предприятием, но и в другие амбулаторно-поликлинические учреждения: по месту жительства, областные, краевые учреждения, медицинские учреждения негосударственной системы и т.п.

В определенной степени этих недостатков лишена статистика ЗВУТ, поскольку выплата социальных пособий по больничным листкам, осуществляемая через кассу предприятия, позволяет вести на предприятии полный учет всех случаев ЗВУТ. Однако регистрация случаев этих заболеваний происходит только в случае утраты трудоспособности. Если болезнь не сопровождается утратой трудоспособности или заболевание не является препятствием для труда по конкретной специальности (сохраняется так называемая «остаточная трудоспособность»), то регистрации случая заболеваний не будет.

В свою очередь, к числу существенных недостатков статистики ЗВУТ следует отнести невозможность использовать эту статистику для прямого учета нагрузки медицинского персонала конкретного учреждения, осуществляющего медицинскую помощь работникам предприятия. Связано это с тем, что, начало лечения и выдача больничного листа может состояться не только в прикрепленном к данному предприятию медицинском учреждении. Кроме того, показатели ЗВУТ дают возможность лишь косвенно судить о потребности работников в различных видах медицинской помощи, поскольку не учитывают всю посещаемость и обращаемость. Этих недостатков во многом лишен учет посещаемости медицинских учреждений, организованный на основе баз данных ОМС и ДМС страховых компаний.

Еще одно преимущество статистики медицинской помощи по данным страховых компаний связано с другим обстоятельством. Как известно, методической основой, позволяющей наиболее полно решать задачи медицинской статистики, является так называемый «полицевой» учет, т.е. регистрация на конкретное лицо всех случаев заболеваний, обращений, посещений медицинских учреждений. Организация такого полицевого учета – весьма сложная задача, решение которой так и не состоялось в рамках государственной системы здравоохранения СССР, несмотря на многочисленные попытки в течение десятилетий ввести такой учет в промышленной медицине. На основе баз данных по ОМС, ведущихся в страховых компаниях, организация полицевого учета не представляет труда. По ДМС – полицевой учет вообще является основой деятельности страховых компаний.

Как уже отмечалось, основной причиной, затрудняющей организацию полного учета заболеваемости по обращаемости, является широкая доступность (пусть даже и относительная) медицинской помощи, которая обеспечивается сетью разнообразных медицинских учреждений. В результате этой доступности, трудоспособное население любого крупного населенного пункта может обратиться за медицинской помощью в медико-санитарную часть или цеховое отделение, прикрепленной к его предприятию, территориальной поликлиники, поликлинику или стационар по месту жительства, а так же, в любое специализированное учреждение в своем или другом городе. Суммарная регистрация таких обращений вне страховой медицины, на практике, просто невозможна.

На сегодняшний день гражданам России гарантировано получение медицинской помощи при обращении в государственные и негосударственные медицинские учреждения, имеющие лицензию на право заниматься лечебно-профилактической деятельностью. Эта гарантия обеспечивается за счет обязательного медицинского страхования (ОМС), которое может дополняться добровольным медицинским страхованием (ДМС). Условиями медицинского страхования предусматривается получение медицинской помощи, как правило, в разных учреждениях. В острых ситуациях ограничений в выборе места обращения по ОМС не существует вообще. Сплошной учет этих обращений, ведущийся страховыми компаниями в пределах города или сельского района (при определенных условиях, даже если обращения были за пределами территорий проживания), создает предпосылки накопления объективной и полной информации, позволяющей достоверно судить о здоровье работающего населения, нагрузке и эффективности использования медицинского персонала медучреждений. Т.е., решается задача, решение которой было невозможно при существовавшем ранее учете заболеваемости, – задача полного учета всех обращений за медицинской помощью, т.е. задача получения данных об исчерпанной обращаемости, исключающей возможность массовой неполной регистрации случаев обращений.

В условиях существующей системы медицинского страхования в России накопление информации в единых базах данных обеспечивается двумя особенностями страховой медицины в России:

Во первых, - данные об оказании медицинских услуг населению поступают из всех страховых компаний, осуществляющих страховые услуги населению, в Единые Информационные Центры (ЕИЦ) ОМС административных территорий. Во вторых, обязательное медицинское страхование граждан организуется по территориально-производственному принципу. Это означает, что страхователем работающего населения выступают работодатели по договору с какой-либо страховой компанией. Таким образом, все постоянные работники предприятия, как правило, страхуются одной страховой компанией, что значительно облегчает накопление данных об обращаемости за медицинской помощью не только в ЕИЦ ОМС, но и в отдельных, прикрепленных к предприятию страховых компаниях, в независимости от места проживания работников предприятия. Это обстоятельство особенно важно при изучении заболеваемости работников предприятия в условиях крупных населенных пунктов, где медицинская помощь осуществляется развитой сетью медицинских учреждений, и получение медицинской помощи всегда рассредоточено по разным учреждениям.

При всех известных дефектах (запаздывание актуализации, ограниченность доступа к информации для других организаций), как уже отмечалось, система оказания и оплаты медицинских услуг через ОМС и ДМС, позволяет накапливать объемные базы данных. Таким образом, создаются предпосылки решения ключевой проблемы медицинской статистики – проблемы сведения всей информации на одно лицо в одном месте.

Система ОМС и ДМС, значительно расширяя возможности достоверной статистики заболеваемости, порождает не только новые возможности, но и новые проблемы. Главной из этих проблем является то, что основной единицей учета в системе ОМС считается «услуга», оказанная специалистом различного профиля в конкретном медицинском учреждении. Для медицинской статистики важен учет случаев заболеваний или обращений, а оказание услуги может быть не связано с наличием заболевания. «Медицинская услуга» - это товарная единица, которая не обязательно является характеристикой заболевания или оказания медицинской помощи в связи с заболеванием, она может быть фактом оказания парамедицинской услуги (выдача справки, направления и т.п.). Поэтому очень важно в базе данных ОМС предусмотреть возможность выделения из всей совокупности оплачиваемых по страхованию услуг, услуги являющиеся фактом оказания медицинской помощи.

Существенным достоинством страховой медицины является возможность более реально считать материальные средства, затраченные на оказание медицинских услуг. Таким образом, оценка заболеваемости может производиться в рублях не только на основе учета невыпущенной продукции и величины выплаченного пособия, но и на основе учета (пусть и неполного) конкретной стоимости медицинских услуг.

Не решенным к настоящему времени организационно-методическим вопросом, является обеспечение единого, строго обоснованного набора статистических учетных признаков при регистрации случаев обращений за медицинской помощью во всех административных территорий страны. Вместе с тем, сравнительное изучение заболеваемости на отдельных предприятиях, предприятиях родственных отраслей промышленности и различных территориях через систему ОМС и ДМС требует жесткой стандартизации перечня учетных признаков, процедуры сбора и обработки информации страховыми компаниями.

Важным условием комплексного изучения заболеваемости по данным ОМС и ДМС является равная доступность для всех лиц, обследуемого контингента, медицинской помощи по одинаковым программам ДМС и ОМС.

В качестве примеров статистики ОМС и ДМС в настоящем издании рассмотрены показатели посещаемости работников предприятия ЖКХ медицинских учреждений по данным ОМС и ДМС, реализованным в одной из страховых компаний, а также методика использования этих показателей для сравнительной оценке здоровья работников двух филиалов предприятия.

Как уже отмечалось, при изучении заболеваемости по данным ОМС и ДМС с целью оценки влияния производственных факторов на здоровье работающих, необходимым условием (по аналогии с данными ЗВУТ) является учет только тех посещений, которые прямо связаны с получением лечебно-профилактической помощи.

Как свидетельствуют результаты проведенного обследования, подавляющее большинство врачебных посещений по ОМС и ДМС работниками предприятия ЖКХ составляли посещения амбулаторно-поликлинических учреждений: 78,8% по программе ДМС, и 93,4% по программе ОМС.

Среди обследованного контингента на 1000 работающих за год, в среднем регистрировалось 696,8 случая посещения с лечебно-профилактической целью медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга, а по программе ДМС, и 4977,8 случая посещения. Таким образом, на одно посещение по программе ДМС приходилось 5,1 врачебное посещение (далее просто «посещение») по программе ОМС.

Существенно различалась структура причин посещений с целью лечения при ОМС и ДМС. В структуре причин посещений медицинских учреждений по программе ОМС, на первом месте стояли болезни органов пищеварения (11 класс по МКБ 10). На долю этих заболеваний пришлось, в среднем, 24,8% всех зарегистрированных по ОМС заболеваний, или 1048,7 случая на 1000 застрахованных по ОМС за год. Следует отметить, что подавляющее большинство этих посещений составляли посещения стоматолога. Без учета посещений к стоматологу доля заболеваний органов пищеварения снижалась почти в 5 раз (до 5,1%) или в случаях обращений: с 1048,5 до 45,0 за год на 1000 застрахованных по ОМС.

Рисунок 22. Ранжированная структура посещаемости по ОМС работниками обследованного предприятия ЖКХ медицинских учреждения города.

В структуре посещений по ДМС болезни органов пищеварения стояли лишь на 5 месте: 63,2 случая на 1000 застрахованных по ДМС. Следует отметить, что наличие или отсутствие обращений к стоматологу не вызывало существенных изменений в структуре посещаемости по ДМС. Этот факт, по всей видимости, связан с существующей на предприятии программой медико-социальной поддержки, согласно которой каждый работник получает на стоматологическое лечение и протезирование 22500 рублей в виде безвозмездного разового пособия.

Рисунок 23 Ранжированная структура посещаемости по ДМС работниками обследованного предприятия ЖКХ медицинских учреждений города.

Результаты углубленного статистического анализа свидетельствуют, что, рост показателей заболеваемости органов пищеварения по ОМС при учете посещений стоматолога был связан, в основном, с возникновением острой боли. Случаев посещений стоматолога с острой болью по ДМС в обследованной совокупности вообще не было зарегистрировано.

На втором месте в структуре посещений ОМС стояли болезни органов дыхания (10 класс МКБ 10). На их долю пришлось 16,4% всех посещений или 693,4 случая на 1000 застрахованных по ОМС за год. По ДМС этот класс заболеваний стоял на 6 месте: 6,4% от всех заболеваний или 44,4 случая на 1000 застрахованных по ДМС.

На третьем месте по ОМС – болезни системы кровообращения (9 класс МКБ 10). Их доля составила 11,0% от всех обращений по ОМС или 464,6 случая на 1000 застрахованных в ОМС за год. В структуре ДМС этот класс заболеваний стоял на том же, третьем месте: 10,0% от всех зарегистрированных при посещениях заболеваниях или 96,2 случая на 1000 застрахованных в ДМС.

На четвертом и пятых местах в посещениях ОМС - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (13 класс МКБ 10) и травмы, отравления и т.п. (19 класс МКБ 10), соответственно 10,2% и 9,2% или, в случаях обращений, 431,3 и 390,3 случая за год на 1000 застрахованных в ОМС за год. По ДМС эти классы заболеваний занимали по частоте встречаемости диаметрально противоположные места. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (13 класс МКБ 10) среди причин посещения медицинских учреждений занимали 1 место. На их долю приходилось 21,3% всех посещений по ДМС или 150,4 случая на 1000 застрахованных по ДМС. На долю травм и отравлений пришлось только 6,4% всех посещений или 32,5 случая на 1000 застрахованных по ДМС.

В тоже время, болезни мочеполовой системы (14 класс по МКБ 10) в структуре посещений по ОМС занимали предпоследнее, 12 место, а в структуре ДМС эти заболевания стояли на втором месте, составляя 93,1 случая посещений за год на 1000 застрахованных по ДМС.

Такое соотношение показателей посещаемости по ОМС и ДМС, в основном, сохранялось во всех группах наблюдения. Различия показателей посещаемости по ОМС и ДМС объясняются комплексом взаимосвязанных факторов, обусловленных специфическими различиями условий страхования и реализации услуг по ОМС и ДМС: разным набором медицинских услуг, предусмотренных программами ОМС и ДМС; экономическими различиями программ медицинского страхования; организационными особенностями получения услуг и т.п.

По этим причинам, углубленная групповая статистическая оценка показателей заболеваемости по обращаемости, выполнявшихся по ОМС, ДМС и ЗВУТ, путем механического сопоставления или сложения случаев тех и других посещений является некорректной. Однако, результаты, полученные на основе учета тенденций интенсивности ЗВУТ, посещаемости по ОМС и ДМС, несмотря на различные уровни и структуру последних, имели статистически устойчивую, однонаправленную тенденцию превышения показателей среди обследованных работников 1-го филиала по отношению к работникам 2-го. При этом, взаимосвязь тенденций распределения частот посещений по ОМС, ДМС и случаев ЗВУТ описывалась в следующих значениях коэффициента корреляции Пирсона: в первом случае, т.е. между показателями частоты посещаемости по ОМС и частотой случаев ЗВУТ, значение коэффициента составило: r=0,35 при P<0,05, во втором случае, r=0,64 при P<0,05.

Однонаправленная тенденция разнородных показателей здоровья свидетельствует о неблагоприятном влиянии производственной среды на здоровье работающих 1-го филиала предприятия.

В частности, выявлены следующие, статистически существенные различия показателей посещаемости по ОМС и ДМС обследованных работников 1-го и 2-го филиалов.

Уровень показателей посещаемости по ОМС работников 1-го филиала составил 4869,0 случая, 2-го - 3456,6 случая на 1000 застрахованных за год. Темп прироста указанных показателей 1-го филиала по сравнению с показателями 2-го филиала составил 40,9%. По ДМС уровни показателей посещаемости по обоим филиалам были значительно ниже, соответственно, 867,4 случая и 484,9 случая за год на 1000 застрахованных по ДМС, но темп их прироста был существенно (почти в 2 раза) выше: 78,9% .

Рисунок 24 Темп прироста обращаемости по ОМС по сравнению с обращаемостью по ДМС по разным классам заболеваний

В целом, общая тенденция сравнительного расхождения частот посещений по ОМС и ДМС с учетом филиалов (1-го и 2-го) предприятия соответствовала тенденциям распределений показателей ЗВУТ. Однако, темп прироста показателей на 1-ом филиале по сравнению с 2-ым филиалом по ОМС и ДМС (особенно по ДМС) был существенно выше, чем темп прироста показателей ЗВУТ.

При рассмотрении причин различной посещаемости установлено, что общая структура распределения зарегистрированных классов заболеваний и по ОМС и по ДМС среди работников 1-го и 2-го филиалов существенно (статистически значимо) не отличалась. Но частота посещений по основным классам заболеваний имела существенные отличия, которые и обеспечили основной рост посещаемости по ОМС и ДМС работников 1-го филиала в сравнении с работниками 2-го филиала.

Рисунок 25. Сравнительная частота посещений медицинских учреждений работниками 1 и 2 филиалов, на 1000 застрахованных по ДМС

Рисунок 26. Сравнительная частота посещений медицинских учреждений обследованными работниками, на 1000 застрахованных по ОМС

При анализе посещаемости по ОМС установлено, что основной прирост обращаемости среди работников 1-го филиала по сравнению с 2-ым филиалом происходил за счет болезней нервной системы (06 класс МКБ 10), темп прироста - 73,1%.

Темп прироста болезней крови и кроветворных органов (03 класс МКБ 10) – 65,4%; новообразований (02 класс по МКБ 10) – 57,0%; болезней системы кровообращения (09 класс МКБ 10) – 52,8%, болезней органов дыхания (10 класс МКБ 10) – 52,8%, пищеварения (11 класс МКБ 10) – 39,5% и болезней кожи и подкожной клетчатки (12 класс по МКБ 10) – 39,8%.

Из перечисленного ранжированного перечня классов заболевания наибольший интерес представляет 02 класс заболеваний – Новообразования. Несмотря на то, что прирост болезней нервной системы и болезней крови и кроветворных органов был выше, чем прирост новообразований, но стоимость одного процента прироста по новообразованиям была существенно больше, соответственно 0,9 и 0,6 против 1,4 посещения по новообразованиям. Кроме того, прогноз большинства болезней нервной системы и болезней крови (если это не онкологические заболевания) значительно более благоприятен, чем прогноз новообразований.

При рассмотрении сравнительной структуры посещаемости по ДМС, установлено, что основной прирост посещаемости работников 1-го филиала по сравнению с работниками 2-го филиала, происходил за счет новообразований (02 класс по МКБ 10) – 179,0%. Следует отметить, что по болезням кожи и подкожной клетчатки (12 класс по МКБ 10) показатель темпа прироста составлял 412%. Но это различие не имело практического значения из-за относительно малой «стоимости» 1% прироста, который по классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки» был ниже более чем в 2 раза, чем по классу «Онкологические заболевания».

Таблица 29

Частота зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений Санкт-Петербурга с учетом места работы обследованных работников по ОМС (на 1000 застрахованных)

Диагноз МКБ-10	Место работы		Темп прироста 1-го к 2-му, в %
	1 филиал	2 филиал
01 класс. Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания	101,4	71,7	41,4
02 класс. Новообразования	204,4	130,2	57,0
03 класс. Болезни крови	15,6	9,4	65,4
04 класс. Болезни эндокринной системы	65,5	52,8	24,0
06 класс. Болезни нервной системы	104,5	60,4	73,1
07 класс. Болезни глаза	107,6	94,3	14,1
08 класс. Болезни уха	60,8	39,6	53,6
09 класс. Болезни системы кровообращения	550,7	360,4	52,8
10 класс. Болезни органов дыхания	815,9	545,3	49,6
11 класс. Болезни органов пищеварения	1202,8	862,3	39,5
12 класс.Болезни кожи и п.кожной клетчатки	145,1	103,8	39,8
13 класс.Болезни костно-мышечной системы	493,0	356,6	38,2
14 класс. Болезни мочеполовой системы	218,4	175,5	24,5
15 класс. Беременность, роды и послеродовый период	45,2	50,9	-11,2
19 класс. Травмы, отравления	455,5	311,3	46,3
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье населения	282,4	232,1	21,7
Общий итог	4869,0	3456,6	40,9

Примечание:17 класс «Врожденные аномалии и пороки развития» 18.класс «Отклонения от нормы, выявленные при исследовании» и 20 класс «Внешние причины» не включены в совокупность из-за малого числа наблюдений (5,6, и 2 случая или 0,14% от общего числа посещений)

Таблица 30

Структура зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений Санкт-Петербурга с учетом места работы обследованных работников по ОМС, в % к итогу

Диагноз МКБ-10	Место работы		Оба филиала
	1 филиал	2 филиал
01 класс. Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания	2,1	2,1	2,1
02 класс. Новообразования	4,2	3,8	4,0
03 класс. Болезни крови	0,3	0,3	0,3
04 класс. Болезни эндокринной системы	1,3	1,5	1,4
06 класс. Болезни нервной системы	2,1	1,7	2,0
07 класс. Болезни глаза	2,2	2,7	2,4
08 класс. Болезни уха	1,2	1,1	1,2
09 класс. Болезни системы кровообращения	11,3	10,4	11,0
10 класс. Болезни органов дыхания	16,8	15,8	16,4
11 класс. Болезни органов пищеварения	24,7	24,9	24,8
12 класс. Болезни кожи и п.кожной клетчатки	3,0	3,0	3,0
13 класс. Болезни костно-мышечной системы	10,1	10,3	10,2
14 класс. Болезни мочеполовой системы	4,5	5,1	4,7
15 класс. Беременность, роды и послерод.период	0,9	1,5	1,1
19 класс. Травмы, отравления	9,4	9,0	9,2
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье населения	5,8	6,7	6,1
Общий итог	100,0	100,0	100,0

Примечание:17 класс «Врожденные аномалии и пороки развития» 18.класс «Отклонения от нормы, выявленные при исследовании» и 20 класс «Внешние причины» не включены в совокупность из-за малого числа наблюдений (5,6, и 2 случая или 0,14% от общего числа посещений)

Таблица 31

Частота зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений Санкт-Петербурга с учетом места работы обследованных работников по ДМС, на 1000 застрахованных

Диагноз МКБ-10	Место работы		Темп прироста 1 к 2 филиалу, в %
	1 филиал	2 филиал
01 класс. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	9,4	5,7	65,4
02 класс. Новообразования	42,1	15,1	179,1
03 класс. Болезни крови	1,6	1,9	-17,3
04 класс. Болезни эндокринной системы	79,6	43,4	83,3
06 класс. Болезни нервной системы	32,8	17,0	92,9
07 класс. Болезни глаза и его придаточного аппарата	39,0	24,5	59,0
08 класс. Болезни уха и сосцевидного отростка	25,0	17,0	47,0
09 класс. Болезни системы кровообращения	87,4	47,2	85,2
10 класс. Болезни органов дыхания	59,3	26,4	124,4
11 класс. Болезни органов пищеварения	76,4	47,2	62,1
12 класс. Болезни кожи и подкожной клетчатки	48,4	9,4	412,6
13 класс. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	179,4	115,1	55,9
14 класс. Болезни мочеполовой системы	107,6	75,5	42,6
19 класс. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	60,8	24,5	148,0
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье населения	18,7	15,1	24,0
Итого	867,4	484,9	78,9

Примечание: 3 класс «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», 5 класс «Психические расстройства и расстройства поведения» и 18.класс «Отклонения от нормы, выявленные при исследовании» не включены в совокупность из-за малого числа наблюдений (1, 2 и 0 случаев)

Таблица 32

Структура зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений Санкт-Петербурга с учетом места работы обследованных работников по ДМС, в % к итогу

Диагноз МКБ-10 (с сокращениями)	Место работы		Оба филиала
	1 филиал	2 филиал
01 класс. Инфекционные и паразитарные болезни	1,1	1,2	1,1
02 класс. Новообразования	4,9	3,1	4,3
03 класс. Болезни крови, кроветворных органов	0,2	0,4	0,2
04 класс. Болезни эндокринной системы	9,2	8,9	9,1
06 класс. Болезни нервной системы	3,8	3,5	3,7
07 класс. Болезни глаза	4,5	5,1	4,7
08 класс. Болезни уха и сосцевидного отростка	2,9	3,5	3,1
09 класс. Болезни системы кровообращения	10,1	9,7	10,0
10 класс. Болезни органов дыхания	6,8	5,4	6,4
11 класс. Болезни органов пищеварения	8,8	9,7	9,1
12 класс. Болезни кожи и подкожной клетчатки	5,6	1,9	4,4
13 класс. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	20,7	23,7	21,6
14 класс. Болезни мочеполовой системы	12,4	15,6	13,4
19 класс. Травмы	7,0	5,1	6,4
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье населения	2,2	3,1	2,5
Итого	100,0	100,0	100,0

Примечание: 3 класс «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», 5 класс «Психические расстройства и расстройства поведения» и 18.класс «Отклонения от нормы, выявленные при исследовании» не включены в совокупность из-за малого числа наблюдений (1, 2 и 0 случаев)

Среди других причин роста посещаемости по ОМС работников Левобережного филиала – травмы и отравления (19 класс по МКБ 10) - 148,0%, болезни органов дыхания (10 класс МКБ 10) – 124,4% и болезни нервной системы (06 класс МКБ 10) – 92,2%.

Таким образом, из перечисленного ранжированного перечня классов заболеваний, несмотря не некоторые различия в ранговом распределении, наибольшая динамика показателей обращаемости по ДМС отмечается практически по тем же классам заболеваний, что и по ОМС. Особое медико-социальное значение в обоих случаях имеет существенная динамика онкологической патологии.

Следует отметить, что результатами статистического анализа, выполненного на основе двухфакторного дисперсионного комплекса (см. разделы «Дисперсионный анализ» и «Дисперсионный анализ в МS EXCEL», не подтверждена статистическая значимость роли профессии в распределении показателей посещаемости по ОМС и ДМС. В тоже время, роль места работы (1 или 2 филиал) нашла свое подтверждение (Таблица 33).

Таблица 33

Результаты двухфакторного дисперсионного анализа (без повторностей) распределения показателей посещаемости по ОМС с учетом профессии и места работы обследованных

Источник вариации	SS	Df	MS	F	P-Значение	F критич
Место работы (1 или 2 филиал)	3420603,0	1	3420603,0	19,71	0,047	18,51
Профессиональные группы	719394,3	2	359697,2	2,07	0,325	19,00
Погрешность	347008,6	2	173504,3
Итого	4487005,9	5

Таблица 34

Результаты двухфакторного дисперсионного анализа (без повторностей) распределения показателей посещаемости по ДМС с учетом профессии и места работы обследованных

Источник вариации	SS	Df	MS	F	P-Значение	F критич.
Место работы (1 или 2 филиал)	203356,9	1	203356,9	32,69	0,029	18,51
Группы наблюдения	90352,4	2	45176,2	7,26	0,121	19,00
Погрешность	12440,6	2	6220,3
Итого	306149,9	5

Рисунок 27 Сравнительный темп прироста частоты обращений по ОМС и ДМС по группам наблюдения

Рисунок 28. Сравнительный темп прироста частоты обращений по ОМС и ДМС

по профессиональным группам с учетом места работы. За 100% приняты уровни посещаемости третьей группы 1-го филиала

Рисунок 29.Сравнительная частота посещений медицинских учреждений обследованными работниками, на 1000 застрахованных по ОМС

Рисунок 30 Сравнительная частота посещений медицинских учреждений обследованными работниками, на 1000 застрахованных по ДМС

Как видно из представленных данных общая тенденция превышения показателей посещаемости медицинских учреждений по программам ДМС и ОМС сохранялась и при разбиении исследуемой подгруппы не только по месту работы, но и с учетом всех трех групп наблюдения.

Таблица 35

Частота зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений СПб с учетом места работы и группы наблюдения обследованных работников по ОМС, на 1000 застрахованных

Диагноз МКБ-10	Группы наблюдения						Рста-тистика Фишера
	1		2		3
	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал
01 класс. Некоторые инфекционные и пара-зитарные заболевания	89,3	101,4	97,7	49,5	115,9	76,5	0,312
02 класс. Новообразования	244,0	144,9	188,0	117,1	193,2	135,3	0,025
03 класс. Болезни крови	11,9	14,5	15,0	4,5	19,3	11,8	0,324
04 класс. Болезни эндокринной системы	83,3	50,7	67,7	49,5	48,3	58,8	0,400
06 класс. Болезни нервной системы	107,1	50,7	94,0	27,0	115,9	111,8	0,160
07 класс. Болезни глаза	101,2	137,7	105,3	81,1	115,9	76,5	0,734
08 класс. Болезни уха	65,5	43,5	56,4	36,0	62,8	41,2	0,001
09 класс. Болезни сис-темы кровообращения	565,5	478,3	485,0	288,3	623,2	358,8	0,071
10 класс. Болезни органов дыхания	892,9	659,4	684,2	482,0	922,7	535,3	0,041
11 класс. Болезни органов пищеварения	1238,1	898,6	1075,2	851,4	1338,2	847,1	0,045
12 класс. Болезни кожи и п.кожной клетчатки	125,0	123,2	165,4	103,6	135,3	88,2	0,178
13 класс.Болезни костно-мышечной системы	565,5	463,8	424,8	342,3	521,7	288,2	0,099
14 класс. Болезни мочеполовой системы	166,7	231,9	191,7	144,1	294,7	170,6	0,584
15 класс. Беременность, роды и послеродовый период	101,2	65,2	26,3	54,1	24,2	35,3	0,964
19 класс. Травмы, отравления	500,0	369,6	417,3	270,3	468,6	317,6	0,002
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье	291,7	195,7	259,4	229,7	299,5	258,8	0,114
Общий итог	5148,8	4029,0	4353,4	3130,6	5299,5	3411,8	0,028

Таблица 36

Структура зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений СПб с учетом места работы и группы наблюдения обследованных работников по ОМС, в % к итогу

Диагноз МКБ-10	Группы наблюдения
	1		2		3
	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал
11 класс. Болезни органов пищеварения	24,0	22,3	24,7	27,2	25,3	24,8
10 класс. Болезни органов дыхания	17,3	16,4	15,7	15,4	17,4	15,7
09 класс. Болезни системы кровообращения	11,0	11,9	11,1	9,2	11,8	10,5
13 класс. Болезни костно-мышечной системы	11,0	11,5	9,8	10,9	9,8	8,4
19 класс. Травмы, отравления	9,7	9,2	9,6	8,6	8,8	9,3
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье	5,7	4,9	6,0	7,3	5,7	7,6
14 класс. Болезни мочеполовой системы	3,2	5,8	4,4	4,6	5,6	5,0
02 класс. Новообразования	4,7	3,6	4,3	3,7	3,6	4,0
12 класс. Болезни кожи и п.кожной клетчатки	2,4	3,1	3,8	3,3	2,6	2,6
07 класс. Болезни глаза	2,0	3,4	2,4	2,6	2,2	2,2
01 класс. Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания	1,7	2,5	2,2	1,6	2,2	2,2
06 класс. Болезни нервной системы	2,1	1,3	2,2	0,9	2,2	3,3
04 класс. Болезни эндокринной системы	1,6	1,3	1,6	1,6	0,9	1,7
08 класс. Болезни уха	1,3	1,1	1,3	1,2	1,2	1,2
15 класс. Беременность, роды и послеродовый период	2,0	1,6	0,6	1,7	0,5	1,0
03 класс. Болезни крови	0,2	0,4	0,3	0,1	0,4	0,3
Общий итог	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Таблица 37

Частота зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений СПб с учетом места работы и группы наблюдения обследованных работников по ДМС, на 1000 застрахованных

Диагноз МКБ-10	Группы наблюдения
	1		2		3
	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал
01 класс. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	6,0	0,0	0,0	9,0	24,2	5,9
02 класс. Новообразования	71,4	43,5	56,4	9,0	0,0	0,0
03 класс. Болезни крови и кроветворных органов	0,0	7,2	0,0	0,0	4,8	0,0
04 класс. Болезни эндокринной системы	107,1	50,7	109,0	49,5	19,3	29,4
06 класс. Болезни нервной системы	41,7	29,0	41,4	18,0	14,5	5,9
07 класс. Болезни глаза	17,9	36,2	48,9	27,0	43,5	11,8
08 класс. Болезни уха и сосцевидного отростка	29,8	29,0	18,8	9,0	29,0	17,6
09 класс. Болезни системы кровообращения	53,6	29,0	94,0	67,6	106,3	35,3
10 класс. Болезни органов дыхания	35,7	29,0	56,4	36,0	82,1	11,8
11 класс. Болезни органов пищеварения	59,5	50,7	52,6	49,5	120,8	41,2
12 класс. Болезни кожи и подкожной клетчатки	41,7	29,0	45,1	0,0	58,0	5,9
13 класс. Болезни костно-мышечной системы	190,5	144,9	161,7	72,1	193,2	147,1
14 класс. Болезни мочеполовой системы	256,0	181,2	90,2	49,5	9,7	23,5
19 класс. Травмы, отравления	53,6	21,7	71,4	27,0	53,1	23,5
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье населения	11,9	50,7	37,6	4,5	0,0	0,0
Общий итог	976,2	731,9	883,5	427,9	758,5	358,8

Таблица 38

Структура зарегистрированных диагнозов при посещениях медицинских учреждений СПб с учетом места работы и группы наблюдения обследованных работников по ДМС, в % к итогу

Диагноз МКБ-10	Группы наблюдения
	1		2		3
	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал	1 филиал	2 филиал
13 класс. Болезни костно-мышечной системы	19,5	19,8	18,3	16,8	25,5	41,0
14 класс. Болезни мочеполовой системы	26,2	24,8	10,2	11,6	1,3	6,6
09 класс. Болезни системы кровообращения	5,5	4,0	10,6	15,8	14,0	9,8
04 класс. Болезни эндокринной системы	11,0	6,9	12,3	11,6	2,5	8,2
11 класс. Болезни органов пищеварения	6,1	6,9	6,0	11,6	15,9	11,5
19 класс. Травмы, отравления	5,5	3,0	8,1	6,3	7,0	6,6
10 класс. Болезни органов дыхания	3,7	4,0	6,4	8,4	10,8	3,3
07 класс. Болезни глаза	1,8	5,0	5,5	6,3	5,7	3,3
12 класс. Болезни кожи и подкожной клетчатки	4,3	4,0	5,1	0,0	7,6	1,6
02 класс. Новообразования	7,3	5,9	6,4	2,1	0,0	0,0
06 класс. Болезни нервной системы	4,3	4,0	4,7	4,2	1,9	1,6
08 класс. Болезни уха	3,0	4,0	2,1	2,1	3,8	4,9
21 класс. Факторы, влияющие на здоровье населения	1,2	6,9	4,3	1,1	0,0	0,0
01 класс. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	0,6	0,0	0,0	2,1	3,2	1,6
03 класс Болезни крови, кроветворных органов	0,0	1,0	0,0	0,0	0,6	0,0
Общий итог	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Углубленный анализ распределения показателей посещаемости по классам заболеваний по МКБ 10, проведенный с учетом разбиения изучавшейся совокупности на группы наблюдения, подтвердил общую тенденцию превышения показателей среди работников 1-го филиала по сравнению с работниками 2-го. Из 96 подгрупп, сформированных из числа обследованных работников, обращавшихся по ОМС с учетом их заболеваемости, места работы и профессиональных групп, только в нескольких подгруппах выявлена тенденция изменения показателей, противоположная общей тенденции. При этом, ни в одном из этих случаев не подтверждена статистическая значимость этих единичных случаев противоречивой тенденции.

Аналогичная ситуация выявлена и при разбиении обследованной совокупности на подобные 96 подгрупп групп при анализе посещаемости по ДМС.

Проведенная детальная группировка позволила выделить классы заболеваний по МКБ 10, с большей статистической устойчивостью, т.е. способностью сохранять статистически значимую тенденцию, даже при относительно малом числе наблюдений и при определенном качественном изменении подгрупп. На основе двухфакторного дисперсионного анализа были выделены следующие классы заболеваний, зарегистрированные при посещаемости по ОМС, Р статистика Фишера которых, неизменно подтверждала тенденцию превышения показателей 1-го филиала по сравнению с 2-ым.: 02 класс Новообразования, 08 класс Болезни уха, 10 класс – болезни органов дыхания, 11 класс – болезни органов пищеварения, 19 класс – травмы и отравления.

По ДМС из-за малой численности наблюдений такой углубленный анализ не проводился.