41. Легочно-плевральные формы деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагно­стика, лечебная тактика.

Деструкция с плевральными осложнениями бывает следствием воспаления не только лёгкого, но и плевральных листков. Висцеральная плевра может быть вовлечена в процесс на различных этапах деструкции. Обычно в стадии абсцедирования развивается реакция со стороны плевры. Эта реакция может быть разной степени выраженности. Сначала возникает плащевидный плеврит. В короткие сроки (2—3 сут) он может развиться в эмпиему плевры (пиоторакс). По мере подавления микрофлоры в плевральной полости увеличивается количество фибрина. При несвоевременном или неадекватном лечении может сформироваться фибриноторакс с уменьшением объёма поражённой половины грудной клетки, сближением рёбер, сколиозом и стойким коллапсом лёгкого. Чаще при деструкции паренхимы во время развития абсцесса возникает несостоятельность висцеральной плевры, и в плевральную полость поступает гной, что приводит к быстрому развитию эмпиемы.

Обычно полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами, в результате чего в плевральную полость попадает воздух и образуется пиопневмоторакс. Чаще он бывает напряжённым из-за наличия клапанного механизма: атоничные мелкие бронхи пропускают воздух только на периферию. Реже возникает ненапряжённый пиопневмоторакс — при однократном попадании воздуха в плевральную полость и тампонировании полости абсцесса фибрином или прекращении функционирования бронхиальных свищей в результате отёка. Учитывая патофизиологические особенности развития плевральных осложнений, очевидно, что пневмоторакс в чистом виде в остром периоде практически не встречают. Возникновение воспалительного процесса в плевральной полости приводит к образованию спаек между плевральными листками. Это способствует отграничению патологического очага в плевральной полости. В этих случаях речь идёт об отграниченном пиотораксе, пиопневмотораксе или пневмотораксе. Эти состояния, также как и плащевидный фибриноторакс, — признак завершающей стадии воспалительного процесса. К этому времени нормализуется общее состояние, лихорадка прекращается, возвращается к норме лейкоцитарная формула крови (но сохраняется увеличение СОЭ). Только в отдельных случаях остаётся необходимость в проведении плевральных пункций.

Плащевидный гнойный плеврит

Плащевидным гнойным плевритом называют эмпиему с умеренным количеством свободного выпота в плевральной полости. Клиническая картина этой стадии зависит как от степени и объёма поражённой паренхимы лёгкого, так и от обширности поверхности поражённой плевры. Ухудшение общего состояния при этом связано главным образом с усилением интоксикации, в меньшей мере — с нарастанием дыхательной недостаточности. Наиболее характерные физикальные данные в этот период — сглаженность межрёберных промежутков, увеличение полуокружности грудной клетки на стороне поражения и дыхательная асимметрия, выявляемые при осмотре больного, а также (аускультативно) ослабление дыхания и притупление перкуторного звука над нижними отделами лёгких.

Плевральная пункция необходима для удаления гноя (в этот период, как правило, жидкой консистенции) из плевральной полости, взятия его для бактериологического исследования и последующей антибактериальной терапии, а также для введения в плевральную полость растворов антибиотиков. Пункцию выполняют в шестом—седьмом межреберье по лопаточной линии под местным обезболиванием.

Тотальный пиоторакс (эмпиема )

Тотальный пиоторакс (эмпиема) — состояние, характеризующееся наличием большого количества гнойного выпота в плевральной полости. Эмпиема развивается в тех случаях, когда не удалось купировать процесс на более ранних стадиях. У детей с эмпиемой плевры ухудшение состояния связано не только с гнойной интоксикацией, но и с дыхательной недостаточностью. При этом степень дыхательных нарушений находится в прямой зависимости от количества экссудата, выраженности коллабирования лёгкого, смещения средостения и нарушений механизма дыхания. Характерны следующие физикальные данные: значительное притупление перкуторного звука и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия на стороне поражения. Перкуторно также выявляют смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологические симптомы подтверждают физикальные данные — тотальное затенение в грудной полости на стороне поражения (гемиторакс) и смещение средостения в противоположную сторону. Межрёберные промежутки могут быть расширены из-за увеличения объёма плевральной полости. При эмпиеме плевры применяют метод повторных плевральных пункций с целью эвакуации гноя и санации плевральной полости.

В запущенных случаях по мере подавления микрофлоры в плевральной полости скапливается фибрин, забивающий просвет иглы, вследствие чего пункции становятся неэффективными. В таких случаях обычно применяют дренирование плевральной полости по Бюлау. Особенно эффективна в этих случаях торакоскопическая санация плевральной полости.