6. Принципы лечения гнойной хирургической инфекции у детей.

Лечение. Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное. Оно включает три основных компонента:

• хирургическое дренирование (санация) гнойного очага инфекции;

• адекватная антимикробная терапия;

• патогенетическая терапия метаболических нарушений.

Воздействие на местный гнойно-воспалительный очаг проводят по следующим принципам.

• Тщательная санация гнойного очага и окружающих его тканей.

• Стремление к минимальной кровопотере.

• Обеспечение максимального дренирования очага и удаление нежизнеспособных тканей.

• Постоянное поддержание максимальной концентрации антибактериальных препаратов в очаге.

• Создание иммобилизации поражённого органа в острой стадии заболевания.

Санацию гнойного очага осуществляют хирургическим путём.

В части случаев необходимы манипуляции в перифокальных участках для предотвращения возможности распространения процесса. С целью уменьшения образования фибрина вокруг очага местно применяют химопсин, химотрипсин. Широкое применение находит постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продукты гнойного воспаления.

Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфильтративной фазе воспаления, когда ещё не образовался гной. Усили вая активную гиперемию, тепловые процедуры способствуют рассасыванию инфильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспаления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения.

В зависимости от выраженности процесса тепловые процедуры могут привести или к рассасыванию инфильтрата, или к более быстрому наступлению гнойного расплавления тканей. Ввиду повышенной чувствительности кожи детей раннего возраста к химическим раздражителям от применения компрессов с мазью Вишневского следует воздерживаться. Лучше пользоваться вазелиновым или персиковым маслом.

Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэтому его применяют при поверхностных воспалительных процессах (роже, при некоторых гнойничковых заболеваниях кожи).

Ультрафиолетовое облучение (УФО) оказывает раздражающее действие и способствует наступлению поверхностной активной гиперемии. Поэтому УФО полезно применять с целью ускорения эпителизации, стимулирования грануляций, а также при асептических флебитах.

УВЧ-терапию применяют при глубоко расположенных очагах, массивных инфильтратах. Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибиотиками и другими лекарственными препаратами. Для ускорения очищения ран применяют ультразвуковую обработку с антисептическими растворами, антибиотиками. В стадии репарации применение гелий-неонового лазера активирует грануляционный процесс и ускоряет эпителизацию раны. Этому способствует применение мазей, содержащих биологически активные вещества: солкосерил, поливинокс, облепиховое масло и др.

Воздействие на микроорганизмы.

Воздействие на микроорганизмы заключается в проведении адекватной антимикробной терапии с соблюдением следующих правил.

• Антимикробную терапию гнойно-воспалительных заболеваний начинают сразу после постановки диагноза до получения результатов микробиологического исследования, т.е. проводят эмпирическую антибиотикотерапию.

• Антибиотик для эмпирической терапии назначают строго в соответствии с существующими рекомендациями, разработанными с учётом наиболее вероятного возбудителя данного заболевания, т.е. назначают антибиотик с максимально высокой эффективностью при данной нозологии. Например, при стрептококковой этиологии (рожа, лимфаденит, лимфангиит) рекомендуют бензилпенициллин, амоксициллин, макролиды, а при стафилококковых инфекциях (фурункул, абсцесс, остеомиелит) препараты выбора — оксациллин, фузидиевая кислота, рифампицин, ванкомицин. При тяжёлых инфекциях, заболеваниях преимущественно смешанной этиологии назначают антибиотики широкого спектра действия, нередко комбинации антибактериальных препаратов (например, при перитоните — цефалоспорин III поколения + аминогликозид + метронидазол). Если пациент уже получал какие-либо антибактериальные средства до поступления в стационар, при выборе антибиотиков необходимо проконсультироваться со специалистом (клиническим микробиологом, фармакологом, специалистом по антибиотикотерапии).

• При экстренных операциях по поводу гнойно-септического заболевания первую инъекцию антибиотика выполняют до операции (с премедикацией) или интраоперационно в момент кожного разреза, чтобы во время всего оперативного вмешательства в крови и тканях больного содержались бактерицидные концентрации антимикробного препарата, препятствующие диссеминации инфекции.

• В послеоперационном периоде проводят полный курс антимикробной терапии до стойкой нормализации клинико-лабораторных показателей.

• В тяжёлых случаях, при септическом течении заболевания сразу назначают наиболее эффективные антибиотики в максимально допустимых дозах. Через несколько дней, после получения микробиологических данных о чувствительности возбудителя к более простым антибиотикам, можно отказаться от первоначального выбора и продолжить целенаправленную терапию антибиотиками узкого спектра действия. Такой подход, названный деэскалационной терапией, позволяет улучшить результаты и снизить риск неблагоприятных исходов при угрожающих жизни инфекциях.

• Для постоянного поддержания максимальной терапевтической концентрации антибиотика в крови и очаге поражения необходимо чёткое соблюдение рекомендованных режимов введения каждого антибактериального препарата (разовая доза, интервалы, путь введения).

• Тяжёлым больным, пациентам с признаками нарушенной микроциркуляции, например находящимся в критическом состоянии в от делении реанимации и интенсивной терапии, более целесообразно внутривенное введение антибиотиков.

• Необходимо учитывать возрастные ограничения в применении некоторых групп антибиотиков (тетрациклинов, фторхинолонов и др.), а также функциональное состояние органов и систем, участвующих в фармакокинетике антибиотиков в организме (почек, печени, ферментных внутриклеточных систем).

• При затяжном, рецидивирующем течении инфекции, предшествующей массивной антибактериальной терапии, части больных дополнительно к системной антибиотикотерапии проводят селективную деконтаминацию ЖКТ, т.е. пероральное назначение антибиотиков, в том числе невсасывающихся из пищеварительного тракта.

Воздействие на макроорганизм

Воздействие на макроорганизм складывается из следующих мероприятий.

• Борьба с интоксикацией, в план которой входит инфузионная терапия с элементами форсированного диуреза, назначение препаратов, обладающих дезинтоксикационными свойствами (плазмы, препаратов группы поливинилпирролидона), а также активные методы детоксикации (гемосорбция, энтеросорбция, плазма- и лимфоферез).

• Поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма и (при необходимости) коррекция их нарушений. В острой фазе гнойной инфекции более целесообразна пассивная иммунизация, т.е. введение в организм готовых антител: иммуноглобулин человеческий нормальный по 1,5-3 мл через день, всего 3 дозы; специфических гипериммунных плазм, например плазмы антисинегнойной человеческой из расчёта 10—15 мл на 1 кг массы тела, до 7 переливаний на курс под контролем титра специфических антител.

• Посиндромная терапия. Несмотря на стрессовые ситуации и сенсибилизацию организма не рекомендуют проведение гормональной терапии больным с гнойно-септическими заболеваниями из-за выраженного иммуносупрессивного эффекта. Целесообразность назначения стероидных гормонов продемонстрирована лишь при лечении септического шока, причём гормоны назначают кратковременно, на пике клинических проявлений.

Профилактика

Профилактику гнойной инфекции начинают с периода новорождённое. В родильных домах строго следят за соблюдением санитарно-эпидемических правил. Персонал родильных отделений периодически обследуют на бациллоносительство: в случае заболевания персонал не допускают к уходу за новорождёнными до полного излечения. Чрезвычайно важно проведение санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам соблюдения гигиенических мероприятий в семье, где есть ребёнок. Необходимо выделение группы риска — недоношенных, детей с пороками развития, перенёсших внутриутробное воздействие вредных факторов, патологическое течение родов у матери. В этой группе необходимо проведение диспансерного наблюдения. В последние годы всё большее внимание уделяют проблеме внутрибольничной, или госпитальной, инфекции. Особенно опасна она в хирургических отделениях. Госпитальные штаммы микроорганизмов, характеризующиеся множественной устойчивостью к антибиотикам, различными путями передаются от пациента к пациенту, колонизируют открытые биоценозы и вызывают серьёзные инфекции, трудно поддающиеся терапии. Если антибиотикорезистентность приобретает поликлональный характер (когда регистрируют множественную устойчивость к антибиотикам не у одного госпитального штамма, а одновременно у многих видов бактерий), рекомендуют проведение ротации антибиотиков, т.е. временный административный отказ от применения в данном отделении определённых групп антибиотиков до восстановления чувствительности к ним. Значительное количество послеоперационных осложнений связано с госпитальным инфицированием. Для профилактики послеоперационных гнойных осложнений на догоспитальном этапе проводят превентивное лечение различных интеркуррентных воспалительных заболеваний (отита, заболеваний носоглотки, полости рта, дыхательных путей, кожи и т.д.), коррекцию микроэкологических нарушений. В стационаре необходимо разобщение детей с гнойными заболеваниями от «чистых» больных, поступивших для плановых реконструктивных операций. В палатах для хирургических больных не должно быть большого скопления пациентов. В отделениях интенсивной терапии необходимо особенно строго соблюдать важнейшие санитарно-гигиенические требования, включающие обработку рук среднего медицинского персонала при переходе от одного больного к другому в процессе ухода, меры профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний и катетер-ассоциированных инфекций.