грыжи

Слабые места передней брюшной стенки

1. Белая линия живота – сухожильная полоса, образующаяся при соединении апоневрозов широких мышц живота.

2. Пупочное кольцо – отверстие в белой линии

3. Паховый канал

4. Полулунная линия Спигелли - место перехода мышцы живота в ее апоневроз,

5. Полукружная линия Дугласа - место перехода апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц на переднюю стенку влагалища прямых мышц.

Пупочные грыжи

Пупочная грыжа — это хирургическое заболевание, при котором органа брюшной полости выходит за её пределы через ослабленное место стенки живота в области пупка

Некоторые виды пупочных грыж:

• Врождённые.

• Приобретённые.

• По размеру грыжевого выпячивания:

  • Малые — размер до 1 см

  • Средние — 1–3 см

  • Большие — 3–5 см

  • Гигантские — выпячивания размером более 5 см

• По клиническому течению:

  • Простые 

  • Осложнённые — характеризуются наличием ущемления тканей или органов внутри грыжевого мешка

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ

Операция при грыжах состоит из двух основных этапов – грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот.

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка, обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка.

После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и отсе­кают. Отверстие брюшины зашивают непрерывным швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми швами. Лос­кут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми швами.

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Осторожно отделив припаянные к внутренней по­верхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца

Дупликатурные способы

По Мейо – суть такая же, но рассечение проводят горизонтально.

Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток.

а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей.

б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи

Грыжи белой линии живота

Грыжа белой линии живота — это выпячивание внутренних органов или жировой ткани за пределы брюшной стенки через дефект тканей на передней брюшной стенке. Наиболее часто грыжи формируются в верхней трети белой линии. 

Виды:

• По происхождению: врождённые и приобретённые

• По возможности вправления: вправимые и невправимые

• По локализации: надпупочные, околопупочные, подпупочные

Операции

Ненатяжная герниопластика — вид пластики, при котором используются дополнительные материалы, закрывающие грыжевые ворота без натяжения краёв апоневроза.

Основные виды ненатяжной герниопластики:

1. фиксация протеза над мышечно-апоневратическим каркасом (операция "onlay")

2. протез под мышечно-апоневротический каркасом (операция "sublay")

3. фиксация эндопротеза без прикрытия его тканью апоневроза (операция "inlay")

Также существует пластика эндопротезом

Паховые грыжи

В отличие от бедренного канала, паховый канал является нормальным анатомическим образованием, которое имеется у каждого здорового человека. В случае, если рядом с ним или через него проходит грыжа, говорят о паховых грыжах.

Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка. В направлении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут медиальные пупочные складки – правая и левая. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, пупочные складки. Между указанными складками располагаются ямки – надпузырная, медиальная паховая, и латеральная паховая. Две последние ямки и являются местами выхода паховых грыж.

Классификация паховых грыж

I. По локализации:

1. Односторонние паховые грыжи.

2. Двусторонние паховые грыжи.

II. По типу:

1. Прямые паховые грыжи. Формируется в области внутренней паховой ямке.

2. Косые паховые грыжи. Формируется в области наружной паховой ямке.

3. Комбинированные паховые грыжи

III. По происхождению:

1. Врожденные паховые грыжи.

2. Приобретенные паховые грыжи.

По наличию осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные

По вправимости:

1. Вправимые

2. Невправимые

КОСАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА начинается с небольшого выпячивания брюшины в глубоком кольце пахового канала, которое постепенно увеличивается вследствие расслоения или расслабления волокон поперечной фасции. Изначально глубокое кольцо расширяется латерально, но с увеличением грыжи может расширятся и медиально, разрушая заднюю стенку пахового канала.

Врожденные паховые грыжи связаны с процессом опускания яичка

Приобретенная косая паховая грыжа oбразуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины.

ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА. Прямая паховая грыжа формируется в области медиальной (внутренней) паховой ямки, что связано с ослаблением соединительной ткани задней стенки пахового канала. Грыжа проходит не через весь паховый канал, а только через наружное его отверстие.

Операции при паховых грыжах

Техника основных операций при паховых грыжах.

Герниопластика по Лихтенштейну

Разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 8-10 см

Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки Выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2-3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика. Для пластики используется полипропиленовая сетка. Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения. После этого рана ушивается

Способ Бассини

Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Обрабатывают грыжевой мешок. После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемского

Пластика Постемского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы они плотно прилегали к нему. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным сухожилией внутренней косой и поперечной мышцами подшивают к лонной связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают подкожную клетчатку и кожу.

Способ Жирара

Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика

Способ С.И. Спасокукоцкого

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

Способ М.А. Кимбаровского

После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Бедренные грыжи

Бедренная грыжа, покидая брюшную полость и выходя на поверхность, формирует так называемый бедренный канал. Необходимо отметить, что бедренный канал не является нормальным анатомическим образованием и у здоровых людей отсутствует.

Внутреннее кольцо бедренного канала имеет четыре стенки. Спереди оно ограничено внутренней поверхностью паховой связки; сзади – гребенчатой связкой. Кнутри от кольца лежит край лакунарной связки. Снаружи кольцо ограничено стенкой бедренной вены.

Наружное кольцо бедренного канала расположено во фронтальной плоскости и соответствует подкожной щели. В нем выделяют три стенки – верхнюю образует верхний рог серповидного края, нижнюю – нижний рог серповидного края. Боковую стенку образует проходящая через отверстие большая подкожная вена ноги. Стенками бедренного канала являются: спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края, сзади – фасция, покрывающая гребенчатую мышцу. Латеральная стенка канала представлена бедренной веной.

Классификация бедренных грыж

1) Начальная форма (грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала).

2) Интерстициальная форма (грыжа находится в бедренном канале).

3) Полная форма (грыжа выходит из бедренного канала в подкожную клетчатку)

Способ Локвуда-Бассини

Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

Способ Руджи—Парлавеччио

Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Лихтенштейна

Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения вышеуказанных анатомических структур. Данный способ особенно ценен в оперативном лечении рецидивных грыж.