анемии

I. Постгеморрагические анемии

1. Определение: Это анемии, возникающие в результате острой или хронической кровопотери.

2. Виды:

• Острая постгеморрагическая анемия (ОПГА) – быстро развивающееся состояние после массивной одномоментной кровопотери.

• Хроническая постгеморрагическая анемия – развивается медленно, вследствие длительных, незначительных, но частых кровотечений. По сути является ЖДА

3. Группы причин:

• Травматические: Раны, операции, травмы.

• Спонтанные при патологии внутренних органов: Язвы ЖКТ, разрыв варикозных узлов пищевода, внематочная беременность, разрыв аорты, геморрой, опухоли.

• Нарушения гемостаза: Гемофилия, болезнь Виллебранда, ДВС-синдром

4. Патогенез и особенности:

• ОПГА: Ведущее звено – быстрое уменьшение ОЦК → гиповолемический шок (главная опасность!).

• Хроническая: Потеря железа превышает возможности его усвоения из пищи → дефицит железа → нарушение синтеза гема и гемоглобина.

5. Признаки анемии:

• Общие: Слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, тахикардия, бледность, гипотония

• Гематологические в периферической крови:

  • ОПГА (см. ниже по стадиям).

  • Хроническая: Типичная картина железодефицитной анемии: гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, снижение цветового показателя, сывороточного железа, ферритина.

6. Стадийность ОПГА (изменения ОЦК и гематокрита):

• 1-я стадия (рефлекторно-сосудистая, первые часы): ОЦК ↓, гематокрит (Ht) в норме (потеряны и плазма, и клетки пропорционально). Анемия по показателям не выявляется.

• 2-я стадия (гидремическая, 1-2 сутки): Поступление тканевой жидкости в сосуды → ОЦК восстанавливается, но кровь "разбавлена" → Ht резко снижен, выявляется нормоцитарная нормохромная анемия.

• 3-я стадия (костномозговая, 4-5 сутки): Компенсаторная активация эритропоэза под действием эритропоэтина → ретикулоцитоз в крови, возможен нейтрофильный лейкоцитоз.

7. Классификация по основным критериям:

• По типу кроветворения: Нормобластическая.

• По цветовому показателю: ОПГА – нормохромная; хроническая – гипохромная.

• По размеру эритроцитов: ОПГА – нормоцитарная; хроническая – микроцитарная.

• По регенераторной способности костного мозга: Регенераторная

8. Основные принципы терапии:

• ОПГА: Немедленная остановка кровотечения, восполнение ОЦК, затем – переливание эритроцитарной массы по показаниям, препараты железа.

• Хроническая: Устранение кровопотери + длительная терапия препаратами Fe

II. Дизэритропоэтические анемии

1. Определение: Это анемии, обусловленные нарушением процессов образования и созревания Эр в костном мозге при сохранном количестве эритроидных предшественников.

2. Виды в зависимости от происхождения:

• Обусловленные поражением стволовых клеток: Гипо- и апластические анемии

• Обусловленные нарушением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК): В12\9 деф.

• Обусловленные нарушением синтеза гема: Железодефицитные анемии (ЖДА), сидеробластные анемии (в т.ч. железорефрактерные).

3. Характеристика ключевых видов:

А) В12- и фолиеводефицитные анемии – анемии, связанные с нарушением синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований НК и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме витамина В12 или В9

• Причины:

• Для фолиевой кислоты: Недостаток в пище, алкоголизм, беременность, прием антагонистов (метотрексат), заболевания тонкой кишки.

• Патогенез: 

• Гематологическая характеристика:

  • Периферическая кровь: Макроцитарная (анизоцитоз) гиперхромная анемия. Эритроциты крупные (MCV↑), овальной формы (пойкилоцитоз), с остатками ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота). Лейкопения, тромбоцитопения. Ретикулоцитоз отсутствует (арегенераторная на первых порах). Эритропения, панцитопения.

  • Костный мозг: Мегалобластный тип кроветворения – крупные клетки с нежным сетчатым ядром ("ядерно-цитоплазматическая диссоциация").

Б) Железодефицитные и железорефрактерные анемии

• ЖДА (см. хроническую постгеморрагическую). Клиниго-гематологический синдром, характеризующийся дефицитом железа вследствие различных патологических\физиологических процессов.

Возникает в результате нарушения баланса между поступлением и потреблением\потерей.

Причины: хронические кровопотери, нарушение всасывания (ахилия, анацидные состояния, пептические язвы, полипы, ЯК, колиэнтерит), недостаток в пище, повышенная потребность (беременность, лактация, детский возраст), менструация, нарушение транспорта, патологическое депонирование

Компенсаторные реакции при ЖДА

1. Увеличение интенсивности мобилизации железа из депо в виде ферритина и гемосидерина

2. Усиление абсорбции железа в пищеварительном тракте

3. Гиперплазия эритроцитарного ростка

4. Повышение интенсивности гликолиза и содержания 2,3-дифосфоглицерата в Эр

Стадии ЖДА

1. Прелатентный дефицит железа – нет клинических проявлений

2. Латентный – незначительные симптомы, гемоглобин в норме

3. Собственно ЖДА – яркая клиника

Клинические синдромы

• Железорефрактерные (сидеробластные) анемии:

  • Причины: Наследственные (дефекты ферментов синтеза гема) и приобретенные (отравление свинцом, прием лекарств, миелодиспластический синдром).

  • Патогенез: Нарушение синтеза гема на уровне включения железа в протопорфирин IX → накопление железа в митохондриях эритробластов → образование кольцевых сидеробластов → неэффективный эритропоэз и гемолиз.

  • Гематологическая характеристика: Анемия гипохромная, но эритроциты часто нормоцитарные или микроцитарные. Повышение сывороточного железа и ферритина (в отличие от ЖДА!). В костном мозге – кольцевые сидеробласты.

Диагностика ЖДА

+ анизоцитоз, пойкилоцитоз

4. Классификация по основным критериям:

• По типу кроветворения: Мегалобластный (В12/В9-деф.) или нормобластный (ЖДА, сидеробластные).

• По цветовому показателю: Гиперхромные (В12/В9-деф.), гипохромные (ЖДА, сидеробластные).

• По размеру эритроцитов: Макроцитарные (В12/В9-деф.), микроцитарные (ЖДА), нормоцитарные (сидеробластные).

• По регенераторной способности: Гипо- или арегенераторные.

5. Основные принципы терапии:

• В12-дефицитная: Пожизненные инъекции цианокобаламина.

• Фолиеводефицитная: Прием фолиевой кислоты.

• ЖДА: Препараты железа.

• Сидеробластные: Пиридоксин (В6) – при некоторых формах, десферал (для выведения избытка железа), трансфузии эритроцитов.

III. Гемолитические анемии

1. Определение: Это анемии, развивающиеся вследствие повышенного разрушения (гемолиза) эритроцитов, продолжительность жизни которых сокращена. Характерен гиперплазированный, но неэффективный эритропоэз.

2. Классификация:

• По этиологии: Наследственные и приобретенные.

• По течению: Острые (гемолитический криз) и хронические.

• По локализации гемолиза: Внутрисосудистый (гемоглобинемия, гемоглобинурия) и внутриклеточный (в макрофагах селезенки, печени → повышение непрямого билирубина, уробилина).

• По типу дефекта (детализированно):

  • Наследственные:

    1. Мембранопатии (мембранный дефект): болезнь Минковского-Шоффара (микросфероцитоз), овалоцитоз.

    2. Гемоглобинопатии (дефект глобина): качественные – серповидноклеточная анемия; количественные – талассемии.

    3. Ферментопатии (метаболический дефект): дефицит Г-6-ФДГ, пируваткиназы.

  • Приобретенные:

1. Иммунные: Аутоиммунные, лекарственные, гемолитическая болезнь новорожденных.

2. Механические: Микроангиопатические (ДВС, ТТП, протезы клапанов), маршевая гемоглобинурия.

3. Инфекции (малярия, сепсис).

4. Токсические (яд змей, свинец).

5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (мембранный дефект).

3. Этиологические факторы:

• Физические: Механическое повреждение (искусственный клапан, бег), ожоги, облучение.

• Химические: Окислители (нитриты, сульфаниламиды), свинец, яды.

• Биологические: Токсины (клостридиальный), малярийный плазмодий, антитела

4. Патогенез отдельных видов:

• Наследственный микросфероцитоз: Дефект спектрина → потеря фрагментов мембраны → сферическая форма → неспособность деформироваться в синусах селезенки → внутриклеточный гемолиз.

• Дефицит Г-6-ФДГ: Недостаточность антиоксидантной системы → окислительный стресс → образование телец Гейнца → внутрисосудистый гемолиз при приеме провоцирующих лекарств.

• Иммунные: Фиксация антител/комплемента на мембране эритроцита → опсонизация и разрушение макрофагами (внутриклеточный) или лизис комплексом атаки мембраны (внутрисосудистый).

• Мембранопатии и приобретенные

5. Основные гематологические проявления:

• Периферическая кровь: Нормоцитарная нормохромная анемия. Признаки регенерации: ретикулоцитоз, полихроматофилия, нормоциты. Признаки гемолиза: повышение непрямого билирубина, снижение гаптоглобина. Специфические признаки: микросфероциты, серповидные клетки, тельца Гейнца.

• Костный мозг: Раздражение эритроидного ростка (эритробластоз), гиперплазия.

6. Классификация по основным критериям:

• По типу кроветворения: Нормобластическая.

• По цветовому показателю: Нормохромные.

• По размеру эритроцитов: Нормоцитарные (чаще).

• По регенераторной способности: Гиперрегенераторные (высокий ретикулоцитоз).

7. Принципы терапии:

• Этиотропная: Устранение причины (отмена препарата, лечение инфекции).

• Патогенетическая:

  • При иммунных – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, плазмаферез.

  • При мембранопатиях, талассемиях – спленэктомия.

  • При ферментопатиях – избегание провоцирующих факторов.

  • Трансфузии отмытых эритроцитов (по строгим показаниям!).

  • Дезинтоксикация, фолиевая кислота для поддержки эритропоэза.