фарма

ваемый этим препаратом? С чем связаны возникшие осложнения и как их можно предупредить?

3.В отделение неотложной токсикологии был доставлен мужчина в бессознательном состоянии. При обследовании обнаружено:

кожа бледная, умеренно влажная, зрачки сужены, рефлексы ослаблены, температура тела снижена до 36оС, дыхание – 10 в минуту, храпящее, пульс – 100 в минуту, слабого наполнения, АД – 80/40 мм рт. ст. Выдыхаемый воздух имеет запах алкоголя. Поставлен диагноз: отравление алкоголем? Почему был поставлен такой диагноз? Объясните симптомы, предложите меры помощи.

4.Больному хроническим алкоголизмом в наркологической клинике был имплантирован препарат длительного действия. Врач предупредил больного о недопустимости употребления спиртных напитков. Заболев бронхитом, больной принимал сироп от кашля, содержащий спирт этиловый, что привело к развитию гиперемии лица, шеи, груди, головной боли, тошноте, рвоте, потливости, одышке и тахикардии. Какое лекарственное средство для лечения алкоголизма было назначено больному? Почему прием этилового спирта на фоне действия этого препарата вызвал перечисленные вегетативные расстройства?

ЗАНЯТИЕ 19

Тема: Снотворные и противоэпилептические средства.

Цель: Изучить механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению снотворных и противоэпилептических средств. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах и уметь проводить анализ и необходимую коррекцию предложенных рецептов.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Современные представления о сне. Структура сна: фазы сна, стадии медленного сна, функциональное состояние мозга и висцеральных систем.

2.Снотворные средства. Требования, предъявляемые к снотворным средствам; связь химической структуры с фармакологическим действием, классификация (обратите внимание на продолжительность действия):

101

производные бензодиазепина – нитразепам (радедорм, эу-

ноктин), флунитразепам (рогипнол), темазепам (сигнопам),

оксазепам (нозепам, тазепам);

производные циклопирролона – зопиклон (имован);

производные имидазопиридина – золпидем (ивадал),

производные пиразолопиримидина – залеплон (анданте);

производные этаноламина – доксиламин (донормил);

барбитураты – фенобарбитал (люминал).

производные триптамина – мелатонин (мелаксен).

3.Механизмы действия, влияние на стадии сна, фармакокинетика, побочные эффекты и противопоказания к применению снотворных средств.

4.Принципы выбора и назначения снотворных средств при различных типах бессонницы.

5.Острое отравление снотворными средствами (производные бензодиазепина, барбитураты): патогенез, симптомы, меры помощи. Механизм и особенности действия флумазенила (анексат).

6.Хроническое отравление снотворными средствами: механизмы развития зависимости и привыкания, профилактика наркомании.

7.Эпилепсия: патогенез, формы (генерализованная, парциальная), клинические проявления.

8.Противоэпилептические средства. Принципы действия и классификация противоэпилептических средств:

средства, эффективные при тонико-клонических припадках –

фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал), бензобарбитал (бензонал), карбамазепин (тегретол, финлепсин);

средства, эффективные при абсансах – этосуксимид (суксилеп);

средства с широким спектром противоэпилептического действия – вальпроат натрия (ацедипрол), вальпроевая кислота (депакин, конвулекс), клоназепам (ривотрил, антелепсин),

ламотриджин (ламиктал), вигабатрин (сабрил), габапентин

(нейронтин), топирамат (топамакс).

9.Механизмы и особенности действия, фармакокинетика, выбор при различных формах генерализованной и парциальной эпилепсии, побочные эффекты, противопоказания к применению противоэпилептических средств.

102

10. Принципы лечения эпилепсии. Купирование эпилептического статуса (вальпроат натрия, фенобарбитал натрия, дифенин натрия).

Врачебная рецептура

1.Бензобарбитал (Benzobarbital) – таблетки по 0,1. ТД: внутрь 0,1 3 раза в день после еды.

2.Вальпроат натрия (Natrii valproas) – таблетки по 0,3; порошок во флаконах по 0,4. ТД: внутрь 0,3 3–5 раз в день во время еды; в вену 0,4 в 4 мл воды для инъекций.

3.Зопиклон (Zopiclone) – таблетки по 0,0075. ТД: внутрь 0,0075 за полчаса до сна.

4.Карбамазепин (Carbamazepine) – таблетки по 0,2. ТД: внутрь 0,2–0,4 2–3 раза в день во время еды.

5.Нитразепам (Nitrazepam) – таблетки по 0,005. ТД: внутрь 0,005–0,01 за полчаса до сна.

6.Оксазепам (Oxazepam) – таблетки по 0,01. ТД: внутрь 0,01–0,02 за полчаса до сна.

Материалы для самоконтроля

Задание 1. Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.

1.Средство для лечения пресомнической бессонницы.

2.Средство для лечения постсомнической бессонницы.

3.Средство для лечения интрасомнической бессонницы.

4.Средство для лечения бессонницы, не нарушающее физиологическую структуру сна.

5.Средство для лечения бессонницы, обладающее противотревожным действием.

6.Средство для лечения бессонницы, сопровождающейся обструктивным апноэ.

7.Средство для лечения бессонницы, не вызывающее дневную сонливость.

8.Средство для лечения генерализованных форм эпилепсии.

9.Средство при абсансах.

10.Средство при психомоторных припадках.

11.Cредство при парциальной эпилепсии.

12.Средство для купирования эпилептического статуса.

13.Средство при невралгии тройничного нерва.

14.Средство для лечения эпилепсии, обладающее свойствами антидепрессанта.

103

15. Средство при хронической нейропатической боли.

Задание 2. После изучения теоретического материала ответьте на вопросы.

1.Какова характеристика стадий физиологического сна? Какое влияние оказывают снотворные средства на качество сна?

2.Какие требования предъявляются к «идеальному» снотворному средству? Какие современные снотворные средства в наибольшей степени отвечают этим требованиям?

3.Каково строение и функции ГАМКА-рецепторов? Какие наркозные, снотворные и противоэпилептические средства оказывают влияние на ГАМКА-рецепторы?

4.Что такое обструктивное апноэ во сне? Какое влияние оказывают снотворные средства на этот патологический синдром?

5.Какие снотворные средства обладают отрицательным последействием? Каков механизм развития этого побочного действия у препаратов разного химического строения?

6.Какие механизмы лежат в основе развития толератности к снотворным средствам производным барбитуровой кислоты и бензодиазепина?

7.Какие клинические формы эпилепсии вам известны? Имеется ли связь между мембранным механизмом действия противоэпилептических средств и особенностями их терапевтической активности?

8.Какие механизмы объясняют эффективность противоэпилептических средств при нейропатических болях?

9.Почему для рациональной фармакотерапии эпилепсии большое значение имеет определение концентрации противоэпилептических средств в плазме крови?

10.Какие снотворные и противоэпилептические средства являются индукторами ферментов биотрансформации? Как это действие отражается на фармакологических свойствах самих препаратов и совместно с ними назначаемых других лекарственных средств?

Задание 3. Распределите лекарственные средства согласно алгоритмам.

1. Снотворные средства: золпидем, нитразепам, залеплон, мелаксен, фенобарбитал, флунитразепам.

104

2. Противоэпилептические средства: бензонал, вальпроат на-

трия, карбамазепин, клоназепам, ламотриджин, фенобарбитал.

3. Противоэпилептические средства: ацедипрол, дифенин, кар-

бамазепин, ламотриджин, этосуксимид, конвулекс.

Задание 4. Установите соответствие между препаратами (I V), механизмами их действия (1 5) и показаниями к применению

(А Д).

105

V.Ламотриджин 5. Агонист модулирую- Д. Тонико-клонические щих участков ГАМКА- припадки рецепторного комплекса

Задание 5. Подготовьте реферативное сообщение на тему: «Хроническое отравление снотворными средствами».

Задания для самостоятельной работы на занятии

Задание 1. Контроль усвоения темы с помощью компьютерного тестирования (15 вопросов).

Задание 2. Проанализируйте задачи, отражающие механизм, особенности действия изучаемых средств, показания к их клиническому применению, побочные эффекты (Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии / под ред. Д.А. Харкевича – М.: МИА, 2004. – С. 123 125).

Задание 3. Составьте алгоритм на доксиламин и габапентин. Задание 4. Проанализируйте ситуационные задачи.

1.В реанимационное отделение доставлена девушка в бессознательном состоянии. При обследовании обнаружено: больная в состоянии глубокого сна, на прикосновение не реагирует, кожа бледная, губы цианотичны, зрачки сужены, нистагм, рефлексы ослаблены, тонус скелетных мышц резко снижен, дыхание – 12 в минуту, поверхностное, пульс – 80 в минуту, АД – 80/50 мм рт. ст. Поставлен диагноз: отравление бензодиазепинами. Почему поставлен такой диагноз? Объясните симптомы, предложите меры помощи.

2.Мужчине 45 лет, страдающему бессонницей, было назначено снотворное средство. Сон стал продолжительнее, но сопровождался длительными периодами храпа. Пациент стал жаловаться на дневную сонливость, чувство тревоги, плохое настроение, головную боль, приступы сжимающей боль в области сердца. Какое снотворное средство принимал больной? Как называется вызываемое этим препаратом осложнение? Назовите безопасные снотворные средства для лечения бессонницы у данного пациента.

3.В лаборатории экспериментальной фармакологии проводили поиск потенциальных противоэпилептических средств. Вещество А проявило высокую терапевтическую эффективность при модели тонико-клонического эпилептического припадка – судорогах, вызванных электрошоком. Вещество Б оказало противосудорожное влияние при модели абсанса – судорогах, вызванных коразо-

106

лом в токсической дозе. Каковы возможные механизмы противосудорожного действия веществ А и Б?

4. После приема карбамазепина внутрь в дозе 300 мг его концентрация в крови составляла 8 мкг/мл, что соответствует концентрации (4–10 мкг/мл), в которой препарат эффективно препятствует развитию судорог. Период полуэлиминации карбамазепина – 12 часов. Рассчитайте концентрацию карбамазепина в крови спустя сутки после приема в однократной дозе. Сохранится ли в этот срок противоэпилептическое действие? Как изменится элиминация карбамазепина через 10 дней систематического приема в дозе 300 мг?

ЗАНЯТИЕ 20

Тема: Опиоидные и неопиоидные анальгетики.

Цель: Изучить механизмы и особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах и уметь проводить анализ и необходимую коррекцию предложенных рецептов.

Вопросы для подготовки к занятию

1.Механизмы ноцицептивной чувствительности. Антиноцицептивная система.

2.Опиоидные рецепторы: максимальная плотность, лиганды, функциональное значение.

3.Опий: происхождение, химический состав, препараты.

4.Нейрофизиологические и психофизиологические механизмы обезболивающего действия опиоидных анальгетиков. Связь химического строения с фармакологическим действием.

5.Классификация опиоидных анальгетиков по влиянию на опиоидные рецепторы и химическому строению. Сравнительная характеристика опиоидных анальгетиков по обезболивающей активности (в сравнении с морфином):

а) полные агонисты опиоидных рецепторов –

производные фенантрена – морфин (морфин гирохлорид), кодеин, этилморфина гидрохлорид (дионин);

производные пиперидина – тримеперидин (промедол), пиритрамид (дипидолор), фентанил (дюрогезик);

производные циклогексанола – трамадол (трамал);

107

комбинированные средства – омнопон.

б) агонисты опиоидных рецепторов с комбинированным действием –

производные фенантрена – бупренорфин (норфин), буторфанол (стадол, морадол), налбуфин (нубаин);

производные бензоморфана – пентазоцин (лексир).

6.Фармакокинетика и фармакодинамика опиоидных анальгетиков. Влияние на психическую сферу, сон, вегетативные и эндокринные функции гипоталамуса, средний мозг, центры продолговатого мозга, рефлексы спинного мозга, сердечнососудистую систему и органы с гладкой мускулатурой.

7.Применение опиоидных анальгетиков: выбор средств при различных болевых синдромах, нейролептаналгезия, атаралгезия. Побочные эффекты и противопоказания к применению.

8.Острое отравление морфином: патогенез, симптомы, антагонисты. Особенности действия и применения налоксона (наркан-

ти), налтрексона и налорфина.

9.Хроническое отравление наркотическими анальгетиками: механизмы зависимости и привыкания, меры профилактики наркомании.

10.Неопиоидные анальгетики – производное пара-аминофенола – парацетамол (панадол, эффералган); производное бензоксазина – нефопам (оксадол). Отличия от опиоидных анальгетиков.

11.Механизмы обезболивающего и жаропонижающего действий, фармакокинетика, применение и побочные эффекты неопиоидных анальгетиков.

Врачебная рецептура

1.Бупренорфин (Buprenorphine) – таблетки по 0,0002. ТД: внутрь или под язык 0,0002.

2.Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum) – таблетки по 0,01; 1% раствор в ампулах по 1 мл. ТД: внутрь и под кожу

0,01.

3.Парацетамол (Paracetamol) – таблетки и ректальные суппозитории по 0,5; сироп 2,5% во флаконах по 100 мл. ТД: внутрь и ректально 0,25 – 0,5.

4.Тримеперидин (Trimeperidine) – таблетки по 0,025; 1% раствор

вампулах по 1 мл. ТД: внутрь 0,025; под кожу 0,01 0,02.

5.Фентанил (Phentanyl) – 0,005% раствор в ампулах по 1 мл. ТД:

вмышцы 0,000025 0,0001; в вену 0,000025 0,0001 в 10 мл фи-

108

зиологического раствора натрия хлорида. 6.Антагонисты морфина:

Налоксон (Naloxone) – 0,04% раствор в ампулах по 1 мл. ТД: в

мышцы 0,0004 0,0008; в вену 0,0004 0,0008 в 10 мл физиоло-

гического раствора натряи хлорида.

Атропина сульфат (Atropini sulfas) – 0,1% раствор в ампулах по 1 мл. ТД: под кожу 0,0005.

Калия перманганат (Kalii permanganas) – 0,05% раствор 500 – 1000 мл для промывания желудка.

Уголь активированный (Carbo activatus) – неразделенный порошок. Для промывания желудка 20,0-30,0 в 1 л воды.

Материалы для самоконтроля

Задание 1. Фармакотерапевтические вопросы. Выпишите в рецептах.

1.Анальгетик для потенцированного наркоза.

2.Средство для профилактики болевого шока при травме.

3.Анальгетик при инфаркте миокарда.

4.Средство для нейролептаналгезии.

5.Анальгетик, реже морфина вызывающий зависимость, для уменьшения боли при злокачественной опухоли.

6.Анальгетик при почечной колике.

7.Анальгетик при печеночной колике.

8.Анальгетик для обезболивания родов.

9.Средство, устраняющее угнетающее действие морфина на дыхательный центр.

10.Средство при лихорадке для ректального применения.

11.Средство при головной боли.

12.Физиологический конкурентный антагонист при остром отравлении морфином.

13.Физиологический неконкурентный антагонист при остром отравлении морфином.

14.Химический антагонист при остром отравлении морфином.

15.Физический антагонист при остром отравлении морфином.

Задание 2. После изучения теоретического материала ответьте на вопросы.

1.Каков механизм обезболивающего действия опиоидных анальгетиков?

2.Почему больные, получающие опиоидные анальгетики, иногда

109

сообщают, что боль осталась, но воспринимается индифферентно, без тягостных переживаний? Почему морфин в малых дозах легче устраняет подпороговую ноющую боль, чем острую боль?

3.Что такое полный агонист, частичный агонист и агонист опиоидных рецепторов с комбинированным действием? Какие особенности фармакодинамики агонистов опиоидных рецепторов с комбинированным действием имеют клиническое значение?

4.Почему препараты с комбинированным действием на опиоидные рецепторы реже вызывают лекарственную зависимость?

5.Каков состав омнопона? Какие алкалоиды содержатся в опии?

6.Каковы общие механизмы развития привыкания и пристрастия к опиоидным анальгетикам?

7.Почему при отравлении морфином, введенным парентерально, необходимо промывание желудка?

8.Какие симптомы позволяют поставить дифференциальный диагноз при остром отравлении морфином в сравнении с барбитуратами?

9.Какой препарат уменьшает побочные эффекты морфина? Какой вид антагонизма лежит в основе такого взаимодействия?

10.Что такое эйфория и дисфория? Какие наркотические анальгетики вызывают эти нарушения психики? Как препараты, вызывающие эйфорию или дисфорию, влияют на опиоидные рецепторы и выделение дофамина?

11.Каков механизм обезболивающего действия парацетамола и нефопама, и чем он отличается от опиоидных анальгетиков? Как эти особенности отражаются на спектре их клинического применения?

12.Почему лихорадка является защитной реакцией организма? В каких случаях необходимо применение парацетамола для нормализации температуры тела при лихорадке?

Задание 3. Распределить лекарственные средства согласно алгоритмам.

1. Опиоидные анальгетики: бупренорфин, буторфанол, кодеин, морфин, пентазоцин, пиритрамид, промедол, фентанил.

110