Контрольные вопросы

1. Назовите классификацию анемий.

2. Назовите основные причины различных видов анемий.

3. Перечислите жалобы больных с анемическим синдромом.

4. Назовите данные общего осмотра, характерные для больных, имеющих анемический синдром.

5. Что выявляется при исследовании сердечно-сосудистой системы больных, имеющих анемический синдром.

6. Назовите характерные особенности клинического течения различных видов анемий.

7. Назовите особенности показателей крови при различных видах анемий.

8. Назовите классификацию лейкозов.

9. Перечислите жалобы больных при лейкозах.

10. Назовите варианты течения острых лейкозов.

11. Назовите особенности клинического течения хронического миелолейкоза.

12. Назовите особенности клинического течения хронического лимфолейкоза.

13. Назовите гематологические признаки острых и хронических лейкозов.

14. Что такое "лейкемический провал"?

Клинические проявления болезней системы крови.

1. Синдром анемии

Анемия - это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме.

Различают три группы анемий:

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические).

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, В₁₂(фолиево) - дефицитные и другие.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические).

Схема ориентировочной основы действия

Острая постгеморрагическая анемия

Опросите больного и выявите характерные жалобы: симптомы коллапса представлены жалобами на головокружение, обморок, появление рвоты, судорог.

Симптомы острого малокровия представлены жалобами на: головокружение, шум в ушах, изменение зрения, в том числе мелькание «мушек» перед глазами, общую резкую слабость, адинамию.

Проявлением компенсаторной интенсификации дыхания и кровообращения являются жалобы на одышку и сердцебиение.

Соберите анамнез, обратив внимание на перенесенные и имеющиеся в настоящее время заболевания: травмы, ранения, язвенную болезнь, злокачественные новообразования, почечные, маточные кровотечения, внематочную беременность, цирроз печени.

Проведите объективное обследование больного:

При общем осмотре больного обратите внимание на "смертельную" бледность, "мраморность" кожных покровов, наличие холодного пота, понижение кожной температуры, цианоз, похолодание конечностей.

Бледность оценивают по цвету: 1) конъюнктивы век, 2) ногтевого ложа, 3) слизистой оболочки полости рта, 4) ладоней.

ЗАПОМНИТЕ

Если цвет кожных складок на ладонях такой же бледный, как и окружающая кожа на ладонях, то содержание гемоглобина меньше 70 г/л.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:

Границы сердца, как правило, в пределах нормы. 1 тон на верхушке сердца и в IV точке аускультации усилен за счет увеличения скорости кровотока. Во всех точках аускультации — систолический шум, лучше выслушивающийся у основания сердца и связанный со снижением вязкости крови и ускорением кровотока. Пульс частый, малого наполнения и напряжения, в тяжелых случаях нитевидный. Систолическое и диастолическое артериальное давление снижено. Объем острой кровопотери приблизительно можно оценить с помощью следующего теста: измеряется артериальное давление и подсчитывается пульс сначала в положении больного лежа на спине, а затем в положении сидя. Если при переходе в положение сидя систолическое давление снижается на 20 мм или более, а пульс учащается на 25 или более процентов от частоты, наблюдавшейся в положении лежа, то у больного есть гиповолемия и кровопотеря составила более 1 литра. Быстрая потеря около 25% объема крови приводит к шоку, а около 50% - к смерти.

Более точно объем кровопотери можно определить по клинико-лабораторным показателям:

Степень тяжести	Потеря крови в мл (в % от нормального ОЦК)	Гемоглобин, г/л	Гематокрит %	Частота пульса, уд/мин	Систоли- ческое артериальное давление, мм. рт. ст.
I (доклиническая)	До 500 (10 %)	130-105	42-40	76-84	125-115
II (легкая)	500-1000 (10-20%)	100-85	38-32	90-110	110-100
III (средней тяжести)	1000-1500 (20-30%)	80-65	30-24	120-130	95-85
IV (тяжелая)	Более 1500 (более 30%)	Ниже 65	25 и ниже	130 и выше	80 и ниже

Выявите изменения в анализах крови и костного пунктата

В первую фазу после кровопотери, которая называется рефлекторной или сосудистой и продолжается от нескольких часов до 2 суток, кровь поступает из депо, часть капилляров рефлекторно суживается и уменьшается сосудистое русло, поэтому анализ крови остается почти прежним (содержание гемоглобина и количество эритроцитов не изменено).

Во вторую, гидремическую фазу, длящуюся 3-4 суток, происходит гемодилюция (разжижение крови), обусловленная поступлением в нее большого количества лимфы, снижением клубочковой фильтрации, увеличением всасывания воды в желудочно-кишечном тракте и т.д. Результатом этих процессов является восстановление объема циркуляции и прогрессирующее снижение уровня гемоглобина. Только после того как произойдет разбавление крови, содержание гемоглобина и эритроцитов, а также величина гематокрита становятся достоверными критериями тяжести кровопотери.

В третью, костномозговую фазу, происходит восстановление всех утраченных во время кровотечения форменных элементов крови, активизируется эритропоэз, и в кровь из костного мозга активно поступают ретикулоциты. Это так называемый ретикулоцитарный криз. Восстановление количества лейкоцитов происходит естественным путем, поэтому в периферической крови увеличивается содержание молодых форм лейкоцитов (палочкоядерные, метамиелоциты). Это называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Общее количество лейкоцитов может достигать 12-20х10⁹/л. Иногда наблюдается кратковременный (в течение нескольких дней) тромбоцитоз до 1000х10⁹/л и более.

Таким образом, острая постгеморрагическая анемия является гипохромной (цветовой показатель меньше 0,8), нормоцитарной, гиперрегенераторной.