Тезисы лекции: «Воспалительные заболевания клетчаточных пространств грудной полости»

Разделы:

Хирургическая анатомия клетчаточных пространств

грудной полости (загрудинного, предпозвоночного, средостения).

Этиология и патогенез.

Патоморфология.

Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Тактика.

Лечение.

Хирургическая анатомия клетчаточных пространств грудной полости (загрудинного, предпозвоночного, средостения).

Внутригрудная фасция покрывает внутреннюю поверхность грудной полости. Отделы её: позади грудины – ретростернальная фасция, впереди позвоночника – предпозвоночная фасция. Внутригрудная фасция образует прочные сращения с плевральными мешками, с фасциальными футлярами органов, проходящих через диафрагму (сосуды, нервы), с медиастинальной плеврой. Внутригрудная фасция истончена над рёбрами, с которыми она плотно сращена, более выражена над внутренними межрёберными мышцами, а также в периферических отделах, покрывающих мышечную часть диафрагмы.

Ретростернальное пространство ограничено от переднего средостения позадигрудинной фасцией, которая является продолжением шейной фасции. В нём расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон и параоссальных абсцессов при гематогенном или посттравматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка, и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные процессы, как правило, не распространяются в переднее средостение, а отодвигая ретростернальную фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено предпозвоночной фасцией спереди, а сзади телами позвонков с их связками и головками рёбер. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. В предпозвоночном клетчаточном пространстве распространяются гнойные затёки, натёчники при остеомиелите или туберкулёзе позвоночника.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией, сзади – предпозвоночной фасцией, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины. Фронтальной плоскостью, проведённой через корень лёгкого средостение условно делится на переднее и заднее. Для удобства определения локализации процессов в средостении оно условно делится горизонтальной плоскостью, проведённой через корень лёгкого на 4 отдела: верхнепередний, верхнезадний, нижнепередний и нижнезадний. На фронтальном распиле средостение напоминает форму песочных часов – самое узкое место на уровне бифуркации трахеи, расширение к рукоятке грудины вверху и большим расширением книзу от сужения на уровне перикардиальной сумки, прикреплённой к диафрагме.

В переднем средостении располагаются: вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, лёгочная артерия с её ветвями, трахея, бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения – в передневерхнем; в нижнепереднем – сердце и перикард. В заднем: пищевод, часть дуги аорты и нисходящий отдел аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая, парная и полунепарная вены.

Вверху: клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальную и паравазальную клетчатку соответствующих клетчаточных пространств шеи, а заднего средостения – в ретровисцеральное (позадипищеводное) пространство шеи, ретрофарингеальное пространство. Внизу: загрудинная клетчатка переходит в предбрюшинную, а клетчатка заднего средостения через клетчатку ПОД – в забрюшинную клетчатку.

Всё средостение не имеет чётко представленных анатомических отграничений, препятствующих распространению воспалительного процесса. Но клинический опыт показывает: гнойные процессы распространяются, как правило, в вертикальной плоскости сверху вниз. Относительно редко воспаление переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. Но при патогенной микрофлоре (ротовая полость), обширных травматических разрушениях средостения с массивной бактериальной инвазией, у ослабленных больных с предшествующей сенсибилизацией клетчатки средостения к инфекции (кариозные зубы, хроническая ангина и пр.) воспалительный процесс в средостении принимает тотальный характер.

Патоморфология

Воспалительный процесс в средостении проходит все фазы развития –

Серозного отёка, инфильтративную, гнойно- деструктивную. Воспалительный процесс в ретростернальной клетчатке чаще развивается по типу абсцессов – их источником являются медленно прогрессирующие воспалительные изменения в лимфоузлах или хронический остеомиелит грудины. Воспалительные процессы в предпозвоночном клетчаточном пространстве и средостении чаще протекают по типу флегмон.

Классификация медиастинита

(В.К.Гостищев, 2000 г.)

1. По этиологии (по возбудителю инфекции)

2. По источнику инфицирования:

А. Первичный (инициация воспаления в средостении – посттравматический, послеоперационный)

Б. Вторичный - контактный (с соседних органов),

Инфильтративный (распространение межфасциальным клетчаточным пространствам) , лимфогенный,

гематогенный.

3. По локализации:

А. Передний (верхний, нижний, общий передний)

Б. Задний (верхний, нижний, общий задний)

В. Тотальный.

4. По фазе развития:

А. Воспалительный инфильтрат

Б. Флегмона

В. Абсцесс

Д. Острый неспецифический лимфаденит.

Клиника:

Клиническая семиотика ГМ складывается из:

- симптомов основного заболевания:

- симптомов эндогенной интоксикации;

- органных дисфункций и органной недостаточности;

- локальных проявлений гнойного процесса в средостении;

- вторичных по отношению к ГМ поражения органов средостения.

Локальные проявления гнойного процесса в средостении.

Визуальные признаки ГМ. Пастозность в области грудины. Пастозность и припухлость в ярёмной впадине. Югулярный с. Рович-Щербо (втягивание ярёмной впадины на вдохе. Смещение, иногда сдавление трахеи.

Боль в груди. Спонтанная, усиливается при поколачивании по грудине. При переднем медиастините: постукивание в проекции грудины, смещении трахеи – усиление боли – с. Рутенберга-Ревуцкого; в проекции сосудисто-нервного пучка на шее –с. Иванова. Положительный с. Герке – усиление болевого синдрома при запрокидывании головы. Крепитация при пальпации в ярёмной впадине, перкуссия – расширение границ средостения

При заднем медиастините – пульсирующая боль в межлопаточной области. Усиление боли при глотании. Пастозность в области грудных позвонков. Припухлость над ключицей. С сдавления непарной и полунепарной вен (расширение межрёберных вен, выпот в плевре и перикарде). Сдавление пищевода или спазм его. Расширение тупости по обе стороны от позвоночника. Усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков (с. Ридигера). Паравертебральный с. Рович-Щерба и Штейнберга (ригидность длинных мышц спины).

Признаки поражения органов и образований груди.

- Дисфагия (сдавление или/и воспаление его стенки)

- Осиплость голоса (отёк надгортанника, голосовых связок, поражение

возвратных гортанных нервов. Асфиксия!)

- Звонкий лающий кашель (поражение блуждающего нерва и его ветвей)

- Синдром верхней полой вены (сдавление – раскрытие кава-кавальных

анастомозов – головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен передней грудной стенки)

- Расширение межрёберных вен м.б. при заднем медиастините со сдавлением парной и полунепарной вен

- Неукротимая икота – раздражение диафрагмального нерва

- Синдром Клода Бернара-Горнера – птоз, миоз, энофтальм при поражении

грудного симпатического ствола.

Осложнения гнойных медиастинитов

Воспалительные осложнения: эмпиема плевры, пневмония, абсцессы лёгкого, перикардит, забрюшинная флегмона, остиомиелит позвонков, флегмона грудной стенки.

Деструктивно-воспалительные осложнения: аррозивные кровотечения, аррозивная лимфоррея, артериально-венозные свищи, пищеводно-аортальные свищи, пищеводные, трахеальные и бронхиальные свищи, наружние пищеводные свищи.

Системные осложнения: сепсис и синдром полиорганной недостаточности, тромбогеморрагические.

Диагностика

Основа своевременной диагностики:

а. мысль о возможности ГМ;

б. знание клиники;

в. знание алгоритма диагностики.

Варианты клинического течения острого ГМ:

1.Молниеносный.

2.Острый.

3.Подострый.

При молниеносном развитии через 2 суток от момента инициации развивается тотальное поражение клетчатки средостения и резистентный к терапии ИТШ. Абсолютное большинство случаев заканчивается летально.

Острое развитие – к исходу 2-4 суток развёрнутая клиника тяжёлого медиастинита при различной распространённости гнойного процесса в средостении.

Подострое течение – отчётливые клинические проявления острого медиастинита проявляются не ранее 5 суток с момента инициации.

Дифференциальная диагностика

Наиболее частая причина медиастинита – перфорация пищевода, что и составляет основу диагностики при «пищеводных» симптомах и/или эндогенной интоксикации в случаях:

• Ранений шеи.

• Инородных телах пищевода.

• Нетипичных болях в груди и верхних отделах живота.

• Состояниях после эндоскопических исследований пищевода.

• Опухолевых поражений пищевода или средостения.

• «Случайного» выявления эмфиземы средостения или жидкости в плевральной полости.

Примечание. В 40-50% наблюдений разрывы пищевода при проведении эндоскопических исследований не диагностируются во время самого исследования

Появление «нетипичных» болей в груди и верхних отделах живота требует дифференциальной диагностики между медиастинитом, следующим кругом заболеваний:

А. органов груди:

• инфаркт миокарда,

• спонтанный пневмоторакс,

• расслаивающая аневризма грудного отдела аорты,

• аневризма других крупных сосудов груди,

• ущемлённая диафрагмальная грыжа,

• пневмония, плеврит,

• межрёберная невралгия;

Б. органов брюшной полости:

• перфоративная язва желудка и 12 п.к.;

• острая кишечная непроходимость,

• острый панкреатит,

• синдром Меллори-Вейса,

• тромбоз брыжеечных сосудов,

• разрыв селезёнки,

• гастроэнтерит.

Инструментальное обследование. Ведущее значение имеют лучевые методы обследования – рентгенологический с полипозиционным исследованием.

Рутинные рентгенологические критерии диагностики медиастинита:

• расширение тени средостения и глубоких клетчаточных пространств шеи,

• с. Минеродэ – эмфизема средостения,

• уровни жидкости в клетчаточных пространствах шеи и средостения,

• с. Штусса –смещение трахеи кпереди,

• с. Г.М.Земцова – «спрямление позвоночника».

• косвенный с. – скопление жидкости в плевре, перикарде.

При подозрении на повреждение пищевода используют рентгенконтрастный метод исследования.

Компьютерная томография.

Показана при разночтении клинических данных и данных рутинного рентгенологического исследования. Постоянные КТ критерии гнойного медиастинита:

• утолщение и воспаление клетчатки (целлюлит),

• скопление жидкости в различных клетчаточных пространствах,

• признаки утолщения и воспаления фасциальных оболочек (фасциит),

• признаки утолщения и воспаления мышц (миозит).

Фиброэзофагоскопия, ларингобронхоскопия, медиастиноскопия и менее важные диагностические методы: плевральная пункция, пункция средостения.

Ядерно-магнитный резонанс – тонкий метод диагностики при хроническом медиастините. КТ исследование меньшая разрешающая способность в случаях дифференциальной диагностики между хроническим медиастинитом и объёмными образованиями средостения.

Тактика

Marty-Anu C. H. et al. 1999 г. – «агрессивное лечение агрессивного заболевания».

• Устранить источник заболевания.

• Адекватно дренировать гнойные полости

• Рациональная антибактериальная терапия

• Посиндромная коррекция органных и системных расстройств.

Лечение

Основа лечения – операция. Неоперативное лечение строго регламентировано. Предложено около70 хирургических доступов в лечении медиастинита. Остановиться на доступах: внеплевральных (чресшейная боковая медиастинотомия по В.И.Разумовскому, надгрудинная медиастинотомия, парастернальная медиастинотомия по Маделунгу, задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову, чресшейно-заднемедиастинальный доступ, трансабдоминальная (трансхиатальная) медиастинотомия; трансторакальном.

Литература:

Слесаренко С.С.,Агапов В.В.,Прелатов В.А. Медиастинит.-М.: Медпрактика-М, 2 005.-200с.

Гостищев В.К. Инфекция в торакальной хирургии. Руководство для врачей.-М.

Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода. (Серия «Трудные вопросы практической хирургии».) Монография.- Самара: ГП «Перспектива», 1999 .- 160 с.