Тезисы лекции:

«Заболевания кишечника»

/геморрой, трещина анального канала, парапроктит, ЭКХ, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона/

Разделы:

Анатомия и физиология прямой кишки тазового дна

Геморрой. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Трещина анального канала. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Парапроктит. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Парапроктит. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение.

ЭКХ. Этиология. Патогенез. Патоморфология.

Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Этиология. Патогенез. Патоморфология.

Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Анатомия и физиология прямой кишки и тазового дна

Длина прямой кишки 15-16 см. Изнутри проксимальной границей (ректосигмоидальный переход) прямой кишки являются поперечные складки слизистой – складки Гаустона. Дистальная граница прямой кишки соответствует линии Хилтона – зоне перехода однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки /анального канала/ в многослойный эпителий кожи. Прямая кишка имеет 3 отдела.

Надампулярный отдел покрыт брюшиной, имеет небольшую брыжейку. Длина 4-5 см.

Ампулярный – в верхней части покрыт брюшиной заднего ската прямокишечно-пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного – у женщин. Большая часть располагается внебрюшинно. Длина 8-10 см. Промежностный отдел – зона сфинктеров, анального канала. Длина 2,5 – 4 см. Около 80% заболеваний локализуется в области анального канала и в окружающих тканях.

Анатомия промежностного отдела прямой кишки. Он суживается в нижней части, образуя внутреннюю анальную воронку, переходит в анальный канал, окружённый сфинктерами прямой кишки. В нижней части ампулярного отдела внутренний круговой гладкомышечный слой утолщается и над верхней частью анального канала образует внутренний сфинктер прямой кишки. Его частично покрывает снаружи, преимущественно располагается дистальные, наружный сфинктер прямой кишки из поперечнополосатых волокон (произвольный). Между волокнами внутреннего и наружного сфинктеров, пронизывая их проходят волокна произвольных мышцы, поднимающих задний проход.

Слизистая оболочка в нижней части ампулярного отдела перед переходом в анальный канал собрана в 8-14 продольных складок-валиков и углублений – кармашков. На дне морганиевых крипт /синусов открываются устья анальных желёз, протоки которых извилисты и могут проникать за пределы заднепроходного сфинктера. Именно инфицирование анальных желёз и является основной причиной многих воспалительных поражений, в частности парапроктита. Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки завершают синусы снизу и называются полулунными морганиевыми заслонками. Полулунные заслонки создают зубчатую/гребешковую линию. Ниже зубчатой линии располагается наиболее выстоящая в просвет часть внутреннего сфинктера – валик или гребешок. Он покрыт белой линией Хилтона. Ниже зубчатой линии превалирует многослойный плоский эпителий, постепенно переходящий в кожу с её придатками. В зоне плоского эпителия много чувствительных нервных окончаний. А выше зубчатой линии их почти нет.

Тазовое дно образовано леваторами. Прямая кишка проходит через т.д. по средней линии. Дополнительно в формировании т.д. участвуют постанальная пластина, состоящая из предкрестцовой фасции, лобково – копчиковой мышцы, крестцово – копчиковой связки, подвздошно – копчиковой мышцы и лобково – прямокишечной мышцы. Последняя переплетается с копчиковой порцией наружного сфинктера заднего прохода.

Кровоснабжение прямой кишки. Важнейшая особенность – основной питающий сосуд - верхняя прямокишечная артерия в своей дистальной части делится на три ствола, проецирующихся на 3-7 и 11 часах условного циферблата в положении лёжа на спине.Ф Стельцер в каудальной части подслизистой основы прямой кишки описал сосудистые тельца – кавернозные сосуды - /подушки Томпсона/ и показал их связь с системой верхней прямокишечной артерии. Особенностью строения кавернозных сосудов является наличие в их стенках мелких артерий, которые, не распадаясь на капилляры, открываются прямо впросвет кавернозных вен. Функция кавернозных тел – создание гидравлического механизма с перекрытием просвета прямой кишки с целью анального держания. Кавернозные тельца есть анатомический субстрат для развития внутренних геморроидальных узлов.

Функция анального держания /континенция/

Обусловлена:

1. высоким (от 25 до 85 мм.водн. столба. Среднее остаточное ректальное давление составляет только 2-5 мм.водн.) внутрианальным давлением за счёт, а. внутреннего, б. наружнего сфинктеров и в. лобково-прямокишечной мышцы;

2. анатомическим углом в зоне аноректального перехода;

3. подушками Томпсона.

Механизм регулирования акта дефекации

При растяжении ректо-сигмовидного отдела включается ректосфинктерный интероцептивный рефлекс – внутренний сфинктер расслабляется. Фекалии попадают в прямую кишку – возникают ощущенияеё переполнения. При неблагоприятной для дефекации ситуации произвольно сокращается наружний анальный сфинктер, что вызывает подьём тазового дна с увеличением аноректального угла, и фекальные массы возвращаются в ампулу прямой кишки. При благоприятных внешних условиях для дефекации включается несколько факторов.

1. сокращение мышц передней брюшной стенки, опущение диафрагмы таза и закрытие её щели;

2. ингибируется активность мышц тазового дна и наружнего сфинктера (спинальный рефлекс);

3. ректо-анальный висцеральный рефлекс рефлекс снимает механизм клапана-заслонки за счёт расслабления лобково-прямокишечной мышцы с расслаблением внутреннего сфинктера.

Геморрой

Кровь и истекаю, теку – ввёл Гиппократ. Древнеславянское – почечуй.

Геморрой – это патологические изменения кавернозных телец прямой кишки (внутренний геморрой), подкожных вен перианальной области (наружний геморрой), характеризующееся их воспалением, увеличением и характерными осложнениями – кровотечением, тромбофлебитом.

«Геморрой у взрослых, что корь у детей» (проф. М.С. Субботин.

Этиология

Условия, выявляющие причины:

1. врождённые особенности строения прямой кишки;

2. последующие вредные эндоэкзогенные влияния.

Теории возникновения геморроя.

1. Венозной недостаточности венозной системы ано-ректальной области;

2. механическая;

3. эндо- и экзогенных интоксикаций;

4. опухолевая (геморрой рассматривается как новообразование);

5. инфекционная;

6. неврогенная/нервно-сосудистая.

Патогенез

Врождённая или приобретённая (после 20 лет жизни) слабость опорной ткани. Способствует прогрессированию геморроя хроническая травматизация и несоблюдение личной гигиены, тяжёлый физический труд, алкогольная хроническая интоксикация и пр.

Патоморфология

Увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению за пределы анального канала сначала при физическом напряжении, затем в положении стоя, при ходьбе. В последней стадии, выпавшие геморроидальные узлы не вправляются. Присоединяется опрелость, экзема, зуд, фекальные загрязнения вплоть до инконтиненции. Макро – и микроскопические изменения выявляют истончении естенок сосудистой ткани, их дивертикулообразную трансформацию. Местами происходит слияние соседних сосудов в результате перфорации их истончённых стенок.

Классификация

• Анатомическая: внутренний, наружный, смешанный.

• Клиническое течение: острое, хроническое, бессимптомное,

• По степени тяжести: три/четыре степени острого геморроя:

1. степень – слегка болезненные ГУ с лёгкой гиперемией перианальной кожи;

2. - резкая болезненность и гиперемия;

3. – перианальная кожа – резко болезненный гиперемированный инфильтрат;

4. степень тяжести – гангренозное или гнилостное расплавление ткани промежности (ослабленные больные, старики).

• По стадиям геморроя:

1. стадия – кровотечения, дискомфорт. ГУ видны при аноскопии;

2. стадия – выделения, зуд. Выпадение ГУ при натуживании, но вправляются самостоятельно.

3. стадия – загрязнение одежды. Выпадение ГУ требует ручного вправления.

4. стадия – боль. Невправимые ГУ.

Клиника

Неосложнённый геморрой/хронический геморрой

• Ощущение инородного тела в перианальной области.

• Перианальный зуд.

• Наличие выпавших узлов.

• Болезненность при и кровотечения при дефекации.

• Нарушения континенции

Дифференцировать хронический геморрой с патологией толстой кишки, выпадением прямой кишки. Онкологическая настороженность!

Осложнённый геморрой / острый геморрой

• Ущемлённый геморрой/острый геморроидальный тромбоз.

• Тяжёлые геморроидальные кровотечения.

Дифференцировать острый геморрой от воспаления морганиевых крипт (криптит), сфинктерита, папиллита, острого папапроктита.

При остром внутреннем геморрое первичен тромбоз кавернозных тел, а воспаление вторично.

Тактика. Лечение

При остром геморрое начинать надо с консервативного лечения. В большинстве случаев оно даёт положительный эффект:

• Постельный режим.

• Щадящая диета.

• Разжижение стула.

• Холодные местные аппликации в первые сутки.

• Тёплые сидячие ванны со вторых суток.

• Свечи, мази, венопротекторы (детралекс).

При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов показана тромбэктомия под местной анестезией из небольшого разреза в амбулаторных условиях с наложением 1-2 швов за края разреза.

Тяжёлые геморроидальные кровотечения из внутренних геморроидальных узлов подлежат остановке путём склеротерапии за исключением:

• Кровотечения из наружных геморроидальных узлов и геморрое с выпадением узлов.

• Острого геморроя и при сочетании его с анальной трещиной, криптитом, папиллитом, упорной диареей.

• При стойкой артериальной гипертензии особенно у пожилых больных.

Геморрой у беременных следует профилактировать, а если лечить – то консервативно.

Хронический геморрой. В основе тактики консервативное лечение. Оперативному лечению подлежит не более 30% больных хроническим геморроем. Методы:

1. Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами.

2. Инфракрасная и лазерная коагуляция узлов, биполярная диатермия, криохирургия.

В поздних стадиях выпадения ГУ:

1. Операция геморроидэктомии по Миллигану-Моргану.

2. Подслизистое иссечение ГУ – операция Паркса.

3. Операция Лонго при сочетании геморроя с инконтиненцией.

4. Перевязка сосудистой ножки ГУ под контролем дуплексного сканирования.

Трещина анального канала

Анальная трещина – резко болезненная продольная язва по задней, реже передней, комиссуре на границе перехода кожи в слизистую анального канала.

Этиология

В основе образования трещины лежат нарушение акта дефекации и консистенция конкрементов. Чаще трещина появляется на фоне хронического местного патологического процесса, чаще у больных геморроем. Стенки внутренних геморроидальных узлов являются стенками анального канала, причём как раз в зоне зубчатой линии, где располагаются глубокие карманы морганиевых (кишечных) крипт.

Анальная трещина может возникнуть и на здоровом участке слизистой – например во время тяжёлых родов. Помнить! Анальная трещина возникает на фоне хронических заболеваний кишечника (б. Крона), у гомосексуалистов. «Идиопатические» анальные изъязвления подозрительны на СПИД.

Патогенез

Чаще всего входные ворота инфекции в виде воспалительного очага (криптит) формируются в задней стенке анального канала (90%) – здесь кишечные крипты широкие и глубокие, а стенка слизистой малоподвижна её фиксирует к сухожильному центру таза несколько мышечных пучков анального сфинктера. Реже анальная трещина формируется на передней стенке анального канала, но также в связи фиксации слизистой анального канала - к задней стенке влагалища.

Патоморфология

Трещина всегда располагается в продольном направлении. Длина трещины равна в среднем 1 см., ширина – 1-2 мм., глубина – не превышает 2-3 мм. В 4% возникают «целующиеся» трещины. При острой трещине края её соприкасаются между собой – трещина не зияет. При длительном течении на проксимальном конце трещины по зубчатой линии формируется уплотнённые верхушки крипт (анальный сосочек), на дистальном конце трещины – фиброзный узел – «сторожевой бугорок» (sentinel pile). Края трещины становятся рубцовыми вследствии хронического воспаления, трещина «зияет». На дне трещины определяются оголённые нервные окончания.

Классификация

Острая и хроническая. Передней и задней стенки, « целующаяся». Осложнённая свищём (3%).

Клиника

Триада симптомов: боль, спазм анального сфинктера, кровотечения.

Диагностика

Боль в заднем проходе начинается внезапно в момент дефекации. Описаны случаи потери сознания от боли. Реже боли возникают вскоре после дефекации. Омозолевшая трещина может давать относительно невыраженные боли и наоборот. Характерны иррадиация болей и поиски позы больным. Продолжительность боли от нескольких минут до суток и более. Завершаться могут быстро (критически) и медленно (литически).

Кровь в стуле чаще возникает в момент дефекации в виде мажущих выделений на стороне трещины.

Пальцевое ректальное исследование. Начинать осмотр с осторожного раздвигания ягодиц. При остром болевом синдроме следует ограничиться только осмотром. Инструментальное исследование проводить после снятия болевого синдрома. При пальцевом исследовании сфинктер ощущается в виде хрящевой плотности кольца, трещина определяется в виде плотного продольного болезненного образования. Проводить инструментальное исследование толстого кишечника необходимо с целью выявления/уточнения основного заболевания с исключением специфической инфекции, опухоли, СПИД.

Лечение

Тактика – консервативное лечение показано в случае острой трещины. Консервативное лечение хронической трещины перспективы полного выздоровления не несёт, показано операция – иссечение трещины в пределах здоровых тканей слизистой оболочки с дозированной сфинктеротомией.

Парапроктит

Парапроктит – это острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки, вызванное инфекцией из просвета прямой кишки.

Этиология

Источник парапроктита – воспаление морганиевых крипт (криптогландулярный абсцесс)

Патогенез

Инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может проникать в одно из клетчаточных пространств (подкожное, ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное, интрасфинктерное /редко/).

Патоморфология

Динамика патоморфологии воспаления в параректальной клетчатке заключается в двух формах: острой (криптогландулярный абсцесс, острый парапроктит); и хронической (свищевая форма парапроктита). Острый парапроктит вскрывается наружу или вовнутрь – в просвет прямой кишки. Чаще он подвергается вскрытию хирургическим путём. Но остающийся источник инфекции (криптит, геморроидальный узел и пр.) через дефект слизистой оболочки ано-ректальной линии приводит к рецидиву гнойника. Далее формируется узкий, часто разветвлённый свищевой ход в параректальной клетчатке, соединяющийся с просветом анального канала через внутреннее отверстие (как правило в одной из крипт), а через наружное – с кожей перианальной области посредством наружного отверстия свищевого хода. Параректальный свищ может проходит внутри -, через, и снаружи анального сфинктера, его стенки выполняются рубцовой тканью.

Классификация

Согласно патоморфологии, клиники и синтопии парапроктита.

Клиника

Tumor, rubor, color, dolor, functia laesae.

Зависимость клиники от локализации абсцесса.

Диагностика

• Проктологическое прошлое.

• Клиника.

• Расположение внутреннего отверстия абсцесса/свища по отношению к зубчатой линии.

• Инструментальное обследование.

Лечение

Острого парапроктита - вскрытие хирургическим путём перианального абсцесса и ликвидация его внутреннего отверстия в анальном канале.

Леченние хронического парапроктита. Простые (низкого уровня) подкожно-подслизистые и чрессфинктерные свищи рассекают или иссекают в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища с ушиванием перианальной раны без захвата кожных краёв. Сложные (высокого уровня) ишиоректальные и тазовопрямокишечных иссекают с дозированной трансанальной сфинктеротомией и пластическим закрытием внутреннего отверстия свища. Либо используют лигатуру свища для пересечения поражённой части сфинктера (эта операция часто используется во Франции).

Эпителиально – копчиковый ход (ЭКХ)

Pylonidal sinus – гнездо волос, пилонидальная киста. Амер. литература –Jeep disease – врождённая аномалия кожи в крестцово-копчиковой области, связанная с неполной редукцией бывших мышц хвоста. При травме нагнаивается и возникают упорно текущие гнойные свищи. Часто сочетается с другой врождённой аномалией каудального конца тела – spina bifida.

Лечение

Хирургическое лечение показано в стадии нагноения – после прокрашивания иссечение ЭКХ с ушиванием раны матрасными швами без сопоставления кожных краёв, либо подшиванием кожных краёв к дну раны.

Неспецифический язвенный колит

НЯК – распространённое (тотальное, субтотальное) неспецифическое воспалительное поражение слизистой толстой кишки, отличающееся тяжестью течения и серьёзностью прогноза.

Этиология

Неизвестна. Предположения о семейный, наследственном , инфекционном аллергическом механизмах, заболеваниях крови и пр. не нашли убедительных доказательств. Чаще страдает население индустриально развитых стран. Бимодальное распределение пиков заболеваемости: между 15 и 30 и от 50 до 70 лет.

Патогенез

Чаще манифестирует острым проктосигмоидитом , проктитом с последующим распространением в проксимальные отделы. Если причины упорно протекающего проктита, проктосигмоидита не выявляются, а консервативное лечение неэффективно, таких больных следует относить к группе дистальных неспецифических колитов. Среди больных с локальной формой поражения прогноз благоприятен: риск развития осложнений маловероятен, проксимальное развитие границ поражения встречается не более чем в 10%, ещё в 10% случаев после одиночного приступа наступает выздоровление. В 10% популяции больных НЯК встречается молниеносное развитие. При «стаже» заболевания более 10 лет резко возрастает риск развития рака толстой кишки с 0,5 – 1% ежегодным приростом заболевших.

Патоморфология

Процесс начинается с безязвенной формы поражения слизистой с дегенерацией ретикулиновых элементов слизистого слоя толстой кишки, что приводит к изьязвлению слизистой (крипт-абсцессы). В начале заболевания чаще набьюдаются локальные поражения с поверхностными язвами. Харакерно наличие крупных воспалительных полипов.

Классификация

Клиническая: острая (скоротечная, молниеносная); подострая; хроническая.

По наличию осложнений: осложнённая; неосложнённая.

По степени распространения: распространенная, локальная форма.

Острая форма (5-10% всех случаев) внезапное начало по типу острой дизентерии, с 30-40 кратным гнойно-геморрагическим стулом.

Подострая форма (30-40%) – стул до 15-20 раз в сутки жидкий с примесью крови.

Хроническая форма (50-60%) - первично или вторично хроническая. Протекает годами. Неустойчивый стул – поносы до 6-8 раз в сутки, сменяются запорами.

Клиника

• кровавый понос, боль в животе,

• интоксикация,

• анорексия,

• похудание.

Осложнения:

• токсический колит с клиникой непроходимости, перитонита;

• токсическая дилатация толстой кишки - /диаметр толстой кишки более 6см.);

• перфорация толстой кишки (40% летальность).

Внекишечные осложнения:

• периферический артрит

• спондилит,

• сакроилеит,

• увеит,

• узловатая эритема кожи,

• пиодермии,

• задержка роста

• первичный склерозирующий холангит, рак желчных путей, жировой гепатоз (1-3%)

Диагностика

Клиническая диагностика позволяет обоснованно заподозрить НЯК при неподтверждении какой-либо другой природы колита (инфекционной, неинфикционной) и безуспешности консервативной терапии.

В основе инструментальной диагностики – колоноскопия и результаты гистологического исследования биоптатов слизистой.Имеет значение обзорная рентгеноскопия, рентгеноскопия с бариевой клизмой (потеря гаустр, отёк, дилятация. Помнить о возможности перфорации).

Дифференциальная диагностика

Очень сложна, требует верификации прежде всего с болезнью Крона толстой кишки – при б. Крона в 45% случаев поражается ободочная (чаще восходящая) в сочетании с поражением подвздошной кишки, в 20% - одна лишь ободочная. Исключить: инфекционный колит, этеробиоз, специфический колит, ишемический колит.

Тактика. Лечение

В основе консервативная лечение. Показания к хирургическому вмешательству:

• Острая форма при безуспешном лечении на протяжении 2-4 месяцев.

• Подострое течение рецидивирующее и прогрессирующее при безуспешности консервативного лечения на протяжении 6 месяцев.

• Хроническая форма заболевания с прогрессирующим течением с наличием грубых изменений в толстой кишке.

• Наличие жизнеугрожающих осложнений: массивное кровотечение, молниеносное необратимое течение, перфорация, высокая степень дисплазии или рак толстой кишки, стриктуры, задержка развития у детей, тяжёлые внекишечные осложнения, прогрессирующее истощение.

Обьём оперативного вмешательства – колпроктэктомия. При своевременном оперативном лечении летальность не превышает 4-8%, при операциях в запущенной стадии – 20-30%. При операциях на высоте перфоративного перитонита или профузного кровотечения летальность достигает 80% и более.

Болезнь Крона (регионарный илеит, гранулематозный илеит, илеоколит)

Неспецифическое воспалительное заболевание пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим трансмуральным воспалением чаще подвздошной кишки.

Этиология

Неизвестна. Ни одна из гепотиз не доказана. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Патогенез

В основе лежит прогрессирующее воспаление подслизистого слоя чаще регионарной (илеоколит) локализации с клиникой воспалительного поражения кишечника.

Патоморфология

Образующиеся язвы слизистой имеют вид отдельных трещин и перемежаются со «здоровой» слизистой – картина «булыжной мостовой». Характерны множественные воспалительные гранулёмы. Воспаление затрагивает брыжейку кишки, приводит к утолщению её стенки с о стенозированием просвета, Возможно образование сквозных дефектов кишки на месте язв, внутренних свищей. Поражения часто носят многоуровневый характер, сочетаясь с поражениями слизистой рта, перианальной области.

Классификация

В основе клинические проявления динамически протекающих патоморфологических изменений. Основные формы б. Крона:

• Воспалительная.

• Обструктивная.

• Диффузного еюноилеита (воспаление и непроходимость).

• Абдоминальных свищей, абсцессов.

Клиника

• хронический понос и боль в животе,

• интоксикация,

• анорексия,

• похудание,

• опухолевидные образования живота, ощущение «наполненности» живота.

Внекишечные осложнения:

• периферические артриты, стоматиты, пиодермии;

• анкилозирующий спондилит, склерозирующий холангит;

• МКБ (расстройства метаболизма мочевой кислоты, инфекция).

Диагностика

Аналогична НЯК. Обратить внимание на: характер боли в животе – они умеренные и связаны с перистальтикой, после дефекации обычно исчезают;

Число дефекаций обычно не более 4-6 в сутки; повышение температуры тела «без видимых причин» и образование перианальных и межкишечных абсцессов и свищей; параректальные свищи. Вышеуказанная симптоматика характерна для болезни Крона.

Дифференциальная диагностика

1. Язвенный колит. У 20% больных б. Крона изменения строго ограничены толстой кишкой.

2. Острый аппендицит, аднексит, внематочная беременность.

3. Карцинома, лимфосаркома, системный васкулит, лучевой энтерит, туберкулёз.

4. Острый энтерит, вызванный иерсиния энтероколитика.

В основе дифференциальной диагностики колоноскопия (булыжная мостовая), результаты гистологических методов исследования, ирригоскопия, серологические и бактериологические методы исследования.

Тактика. Лечение

Патогенетическое лечение неизвестно В основе консервативное лечение:

а/биотики широкого спектра действия; кортикостероиды; иммуносупрессия (азатиоприн, 6-меркаптопурин), метронидазол, сульфасалазин. Диета.

Хирургическое лечение – только при осложнённом течении БК.

Литература:

Учебное пособие по проктологии. А.М. Аминев. М. «Медицина»,1977, 192 с.

В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн Руководство по колопроктологии – М.: из-во «Медпрактика». 2001.- 300 с.

А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко Хирургия кишечника – Киев, «Здоров/я»,1977. –

248 с.