Лечение повреждений груди в остром периоде травматической болезни.

  Лечение    ранений и закрытых травм груди , особенно тяжелых, должно быть направлено прежде всего   на восстановление физиологического равновесия между дыханием и гемодинамикой, устранение причин угрожающего состояния и предупреждения поздних осложнений, комплексно с учетом веса и характера повреждений .

Главными принципами лечения закрытых и открытых повреждений груди являются:

          - Раннее и полноценное дренирование плевральной полости        

          - Мероприятия направленные на расправленном легких.   

          -Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей                    

          -Восстановление грудино-реберного каркаса

          -Устранение болевого синдрома

           -Компенсация   кровопотери

           -Герметизация и стабилизация грудной стенки

           -Противовоспалительная терапия

              С учетом вышеизложенного необходимо определена последовательность в оказании медицинской помощи пострадавшим.Эта помощь начинает предоставляться на месте происшествия и завершается на этапах оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи. 

Лечение пострадавших в грудь на этапах медицинской эвакуации.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ предоставляется в очаге массового поражения и при повреждениях груди предполагает временную приостановку наружного кровотечения путем тугой тампонады раны или наложение   давящей повязки   на   рану, а также наложение асептической повязки, туалет верхних дыхательных путей путем освобождения полости рта от слизи, мокроты, крови .

Открытые травмы грудной клетки

Открытые травмы грудной клетки возникают в результате огнестрельного, ножевого и других ранений. Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. Проникающие - это такие ранения, когда нарушается целостность всех слоев грудной стенки и париетальной плевры, в результате чего плевральная полость имеет сообщение с внешней средой. По характеру раневого канала они могут быть сквозными и слепыми .

При непроникающих ранениях наблюдается повреждение грудной стенки до париетальной плевры.

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Он возникает вследствие ранения грудной клетки с повреждением париетальной плевры, легочной ткани. При некоторых заболеваниях легких (Бульо с ней болезни, туберкулезе, абсцессе легких и др.). может возникать так называемый спонтанный пневмоторакс. При поступлении воздуха в плевральную полость легкое сжимается и спадается (колабуеться). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем больше спадается легкое. По распространенности процесса различают односторонний и двусторонний пневмоторакс. По степени коллапса легкого:

1) частичный (коллапс легкого к ¹ / ₃ объема)

2)субтотальный (коллапс легкого в ² / ₃ объема)

 

3) тотальный (коллапс легкого более ² / ₃ объема). 

По механизму возникновения пневмоторакс может быть трех видов:

 1) закрытый, 2) открытый 3) клапанный .

При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с окружающей средой, поскольку раневой канал в грудной стенке или легкие закрывается. Количество воздуха, попавшего в плевральную полость во время травмы, как правило, невелика, и легкое спадается (колабуеться) частично. При благоприятном течении пневмоторакса воздух самостоятельно рассасывается (в течение 6-12 дней) или легко удаляется при пункции.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой и воздух свободно входит и выходит из полости через раневой канал грудной стенки. При этом легкое спадается и выключается из акта дыхания, возникает маятникообразными смещение средостения из стороны в сторону - так называемое флотування середос тенью , при котором сердце, крупные сосуды и нервы колеблются, как парусник при изменении ветра.

Такое флотирование средостения в сочетании с действием атмосферного воздуха на рецепторы плевры приводит к развитию тяжелого шока и синдрома кардиопульмональной нарушений . При открытом пневмотораксе также возникает " парадоксальное дыхание ", при котором легкое на стороне повреждения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи попадает в здоровое легкое. Указанный феномен получил название "маятниковое дыхание ". При ранениях грудной клетки и открытом пневмотораксе быстро наступает инфицирование плевральной полости.

Особую угрозу для жизни пострадавшего составляет клапанный пневмоторакс , характеризующийся прогрессирующим накоплением воздуха в плевральной полости вследствие образования клапана в раневом канале грудной стенки, в месте повреждения бронха или легкого. При этом воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе, не найдя выхода, остается там же.

Таким образом, с каждым выдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, что приводит к возникновению медиастинальной или подкожной эмфиземы. Такой пневмоторакс называют еще напряженным. Клапанный пневмоторакс может возникать не только при ранениях, но и при заболеваниях бронхов, легких (абсцессе легкого, туберкулез ней каверне, эмфиземе легких и др.).. В этих случаях его называют " спонтанным клапанным пневмотораксом ".

Клинические признаки. Общее состояние больного при всех формах пневмоторакса является тяжким; дыхание затруднено, поверхностное, лицо бледное, с цианотичным оттенком. Пульс частый, артериальное давление снижено, венозное давление может быть повышенным. При осмотре раны с открытым пневмотораксом наблюдают характерное подсос воздуха . Вокруг раны формируется умеренная подкожная эмфизема. Во время выдоха из раны вместе с воздухом может выделяться пенистая кровь . При клапанном пневмотораксе быстро нарастает подкожная и медиастинальные эмфизема, наступает нарушение дыхания (одышка, цианоз), больные дышат, как "рыба, извлеченная из воды".

Перкуторно над поврежденной плевральной полостью определяют тимпанит. Аускультативно - дыхание отсутствует или ослаблено.Следует отметить, что во время перкуссии и наличии подкожной эмфиземы тоже определяется тимпанический звук, а при аускультации и пальпации грудной клетки - крепитация . При рентгенологическом исследовании выявляют колабовану легкое и воздуха в плевральной полости.

Первая доврачебная помощь. У всех больных с открытыми ранениями грудной клетки объем первой доврачебной помощи является индивидуальным!

1. При непроникающих ранениях грудной клетки основной задачей первой доврачебной помощи являются: а) остановка кровотечения б) защита раны от вторичного загрязнения в) уменьшение боли. С этой целью осторожно освобождают грудную клетку от одежды. В отдельных случаях его разрезают по шву. При наличии кровотечения осуществляют тампонаду раны или ее пальцевое прижатие. После остановки кровотечения кожу вокруг раны очищают от загрязнения с помощью эфира или бензина, спирта и обрабатывают ее люголивським раствором или йодонатом, хлоргексидином, пероксидом водорода и др.).. На рану накладывают стерильные повязки и направляют пострадавших в хирургическое или торакальное отделение.

2. При открытом пневмотораксе его необходимо быстро перевести в закрытый. С этой целью накладывают герметичную стерильную повязку (индивидуальный пакет, клеенчатую или целлофановую прокладку, липкий пластырь).

Наряду с этим, больным необходимо ввести обезболивающие, противошоковые и сердечные препараты.

3. При наличии клапанного (напряженного) пневмоторакса и нарастающей подкожной эмфиземы его быстро переводят в открытый.Для этого во II-III межреберье по среднеключичной линии осуществляют пункцию плевральной полости толстой иглой (типа Дюфо) или дренирование методом Бюлау.

4. После оказания первой доврачебной помощи пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки транспортируют в положении сидя или полулежа с приподнятой верхней частью тела в торакальное или хирургическое отделение.

5. В стационаре пострадавшим проводят дообследование (обзорную рентгенографию грудной клетки и др..) и первичную хирургическую обработку раны. Для профилактики плевропульмонального шока выполняют вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. При наличии острой дыхательной недостаточности осуществляют аппаратную ШВЛ. В тяжелых случаях, при тотальном пневмотораксе, проводят активное отсасывание воздуха с помощью вакуумной установки, электро-или водоструйного отсоса. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и активного удаления воздуха из плевральной полости проводят торакотомия, закрытие дефекта (зашивания поврежденной легкие, бронха и др.).

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Он образуется в результате повреждения межреберных артерий (при переломе ребер), крупных сосудов, сердца или ткани легкого.

Гемоторакс также может возникнуть при разрыве туберкулезной каверны, распаде раковой опухоли, нагноительных заболеваниях легких и плевры и др.. Количество крови может достигать 1,5 - 3 л. Кровь, попавшая в плевральную полость, вызывает раздражение листков плевры, в результате чего присоединяется выделение серозного экссудата (гемосероторакс), смещение средостения.

Различают малый гемоторакс (скопление крови в пределах реберно-диафрагмальных синусов), средний (кровь скапливается до уровня V-V и ребер) и большой (до уровня II-III ребер). Гемоторакс может быть свободным и осумкованной . Длительное пребывание крови в плевральной полости приводит к откладыванию фибрина и образование массивных сращений, нагноение гемоторакса.

Клинические признаки. Симптомы зависят от темпа кровотечения и количества накопленной крови в плевральной полости.Небольшое количество крови вызывает боль в грудной клетке, кашель. По мере ее увеличения возникает сжатие легкого, смещение средостения, к которым присоединяются одышка, цианоз, вынужденное положение больного, нарастают симптомы кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления и др.)..

Довольно часто гемоторакс сочетается с пневмотораксом - образуется гемопневмоторакс.

Первая доврачебная помощь.

К месту гемоторакса прикладывают холод (пузырь со льдом, холодный компресс и др.).. Наряду с этим, пострадавших укладывают на носилки в полулежачее положение с приподнятым головным концом, обеспечивают кислородным ингалятором или кислородной подушкой и быстро транспортируют в торакальное или хирургическое отделение.