32. Особенности переломов костей у детей, переломы по типу "зеленой веткий, поднадкостные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы.

Бытовой травматизм, автодорожный, спортивный, родовой.

Особенности: меньшая масса ребенка, хорошо развиты мягкие ткани, кости содержат меньше минеральных солей и как следствие более эластичны, набкостница более толстая.

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При этом виде перелома кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слой подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничный перелом характеризуется тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой со­храняется, возникают эти повреждения при действии вдоль про­дольной оси кости.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда сус­тавная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластин­ка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хряще­вую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв це­лостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга, и поэтому эпифизарный хрящ со­храняет связь с эпифизом. Таким образом, эпифизеолизы и ос­теоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикреп­ляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости).

В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща на­зывается апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

33. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Организация раннего выявления. Ранняя клиническая и рентгенологическая диагностика.

Связки:внутр(круглая и косая), внеш(бедр лобковая,-седалиш,-подвзд, круговая вплетается в фиброзную капсулу).

Этиология:1-тазовое или ягодичное предлежание

2-недоношенность-незрелость тбс

3-вир инф во вр бер-ти

4-много и маловодие

5-гормональные нар Ж и реб, пат ЩЖ-гиперэластичностьсвязок, с-м мезенхимальной недостаточности-нар колич и кач сост коллагена в СТ., пат Ц и Пнс-миотонии.

Генетич забол, пол ребенка.

Врожденный вывих бедра — luxatio femoris congenitum. В качестве этиологических факторов, приводя­щих к отклонению в нормальном развитии тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок их заклад­ки.

Патогенез врожденного вывиха бедра обусловлен предшествующим предвывихом и дисплазией сустава, характеризующихся гипоплазией вертлужной впадины, малыми размерами головки бедра и замедленным ее окостенением, поворотом верхнего конца бедра кпереди (антеторсия), аномалиями развития нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава.

1. Простые формы:отсутствие смещения головки бедренной кости, скошенность вертлужной впадины, чаще у девочек: головка смещается вверх, капсула растягивается, ч/з перешеек капсулы перекидывается сухожилие м-цы,сужение перешейка, на песочные часы(снизу клетчатка, сверху головка), ч/з узкий перешеек капсулы головка не может быть вправлена, часто сочет с пороками аноректальной зоны.

2. Сложные-предвывих(смещение в горизонт плоскости, слабость связочного аппарата)-децентрированна, подвывих, вывих-как следствие не лечения или в/у терратогенно.

Конгруэнтность

Клиника: 1) ограничение отведения в тазобедренных суставах контрактура, ( норма – н\р – не менее 90 градусов, 1 мес – 100-110, 3 мес – 120, 6 мес – 160-170170), инконгруэнтность; 2) симптом соскальзывания, или симптом «щелчка» (симптом Маркса—Ортолани), при отведении НК- с-м пружинящего сопротивления(мешает лимбус)-усилить давление-услышим руками б/б; 3) асимметрия складок на бедре и ягодицах осмотр-складки пах и ягодичные разной глубины, выраженности и на разной высоте; 4) разница в длине нк, укорочение абсолютное(разница анатомическая), относит(расст м/у 2 точками разное(по прямой)ребенка горизонтально на спину и сгиб конечности, стопы на столе, в кол и тбс, смотрим на колени-коленные суставы на разном уровне) 5)избыточная наружная ротация нижней конечности, больш ягодичная м-ца-ротация к вертелу, охватываем ребенка за грудную кл в вертик положении-стопа ротируется кнаруже. (с\м Родительского).

Дифдс :гипертонус-мозговые нарушения, проверить тонус в др м-х

Рентгенодиагностика. Не раньше чем в 3 мес.Во время рентгенографии ребенок лежит на спине в прямой проекции, нк разогнуты и приведены, положение м/у внутренней и средней ротацией, строго симметрично.

1)Горизонтальная линия ч/з центры вертлужных впадин(где соед все 3 кости,Уобразный хрящ)-линия келлера.

2)касательная к крыше вертлужной впадины, измер угол между 1 и2-ацетобулярный угол-хар степ развития или недоразв вертл впадины, в н=30

3) самая проксимальная точка шейки, точка гоффа, в н=10 мм, при дисплазии-0,-,хар-ет степень смещения бедр кости по вертик.

4)д-это расстояние от центра вертл впадины до перпендикуляра восстановленного из точки гоффа к линии келера. Н д=15мм, при пат увел.

Простая форма: угол более30, 3 и ядро в н, нет смещения головки.

Предвывих: более 30, ядро окостенения (4) более 15 по горизонтале, 3-н.

Подвывих: более 30, 4-более 15, 3 сниженно.

Вывих: резко более 30, 4-резко более 15, 3-резко снижено.

Изменненый угол, латеропозиция, линия шинко(дуга нарушенна)

Снимок-обоих суст, прям проекция, среднее положение выпрямл-перверх ость, колено, бол палец.

Классическая «триада Путти»: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины, 2) смещение проксимального конца бедра кна­ружи и кверху относительно вертлужной впадины, 3) позд­нее появление и гипоплазия ядра окостенения. По схеме Путти, применяющейся у детей с еще невыраженной головкой, прямая линия проводится путем соединения верхних частей метафизов обоих бедер. Перпендикулярно проводят две линии через середины суставных впадин; затем определяют расстояние от дна вертлужной впадины до точки пересечения обеих линий, ко­торые в норме одинаковы с обеих сторон, а при вывихе на стороне вывиха расстояние увеличивается за счет сме­щения бедра кнаружи; при смещении бедра вверх рас­стояние от вертлужной впадины до прямой линии, соеди­няющей метафизы бедер, уменьшено.

Схема Хильгенрейнера. Проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща (линия Келлера); от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра проводят перпендикуляр до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина это­го перпендикуляра 1—1,5 см. Расстояние от дна вертлуж-ной впадины до перпендикуляра в норме также 1—1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается, a d увеличива­ется. От дна вертлужной впадины проводят касатель­ную к наиболее периферическому отделу крыши верт­лужной впадины; образующийся угол (индекс) в норме у новорожденного равен 26—30°, у двухлетнего ребенка приближается к 20°. При наличии дисплазии сустава и отставания в развитии вертлужной впадины он увеличен. Для дисплазии тазобедренных суставов характерно не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько нали­чие разницы в углах с обеих сторон, ярко свидетельствую­щей о пороке развития таза.

Схема Рейнберга при­меняется у детей более старшего возраста. Проводят три вертикальные линии: по средней линии тела, через верх­нелатеральный край (выступ крыши) здоровой вертлуж­ной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при вывихе — медиальнее. Горизон­тальную линию также проводят через У-образные хрящи. В норме головка бедра расположена медиальнее верти­кальной и ниже горизонтальной линии, при вывихе — латеральнее и выше этих линий. У детей второго полуго­дия жизни обращают внимание на линию Шентона. В нор­ме нижний контур шейки бедра переходит в верхнюю полуокружность запирательного отверстия, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, так как появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра.

Схема Омбреданна, в которой учитываются положение головки по отношению к горизонтальной линии (линии Келлера) и расположение диафиза бедра (линии Омбреданна) по отношению к вертикальной линии. (1 схема Пути, последняя Омбреданна)