3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта:

Сверхценные идеи виновности проявляются преувеличением социальной значимости реальных поступков больного.

Эротические сверхценные идеи проявляются тем, что обычные знаки внимания, кокетство лиц противоположного пола и т. п. расцениваются больными как признаки страстной влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности — убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств.

Сверхценные идеи сутяжничества (кверулянства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учреждений, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п.

38 Психосенсорные расстройства. Клинические варианты. Отличие от других ви-дов патологии восприятия.

Психосенсорные расстройства. К психосенсорным функциям относится отражение пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т. п.

Существует несколько принципов классификации психосенсорных расстройств. По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов: метаморфопсии — искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира инарушения восприятия «схемы тела» — искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) «Я».

Основу другого принципа систематики симптомов составляют нарушения восприятия отдельных характеристик объектов:

• величины и размеров (макропсии — предметы воспринимаются увеличенными, микропсии — уменьшенными);

• формы (дисмегалопсии — предметы кажутся перекрученными, изломанными, скошенными и т. д.);

• пространственных параметров, взаиморасположения, числа (порропсии — предметы видятся удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными, оптическая аллестезия — пациенту кажется, что предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся; симптом поворота на 180° — поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется перевернутым; полиопия — при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько);

• течения времени, последовательности развтия событий (тахихрония — течение времени как бы ускоряется, брадихрония — замедляется);

• чувства реальности (дереализация — реальный мир предстает как бы мертвым, «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим», галеропия — необычно воспринимается освещенность или контрастность, ксантопсия — все окружающее ввдится в желтом цвете, эритропсия — в красном). Указанными симптомами психосенсорные расстройства не исчерпываются. Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела», как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и др.

По полноте охвата объекта искаженным восприятием выделяются две характеристики симптомов: тотальное искажение — патологическое восприятие всего объекта в целом, парциальное — лишь его части.

Характеризуя психосенсорные расстройства, следует отметить, что у больных всегда сохраняется критическое отношение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия «схемы тела» использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (зрительного) могут восстановить патологически измененное восприятие.

Психосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных.

39 Навязчивые идеи. Клинические отличия от других видов нарушения мышления.Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмирующую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам ятрогении.

Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются.

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними.

Нозофобии — навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются

Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов.

Идеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

Навязчивые сомнения — навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Вариантом является амблинойя — патологическая затрудненность принятия решения.

Абстрактные навязчивые мысли — форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчивое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

Контрастные мысли — аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам личности. При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку).

Навязчивые воспоминания — непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом.

40 Галлюцинации. Клинические варианты.

7. Галлюцинации и певдогаллюцинации. Галлюцинации - это воспр-е без реально сущ-го объекта или предмета. Подразд-ся по орг. чувств. Выделяют истинные и ложные галлюцинации (псевдо).
Истинные	Псевдогаллюцинации
Критерий проекции
Гал. образ во внешн. среде, но в пределах чувств-го гориз-та		Гал. образ внутри б-го или во внешн. среде, но за пред-ми чувств-го гор-та
Критерий объективной реальности и чувствительной яркости
Гал. образ воспр-ся таким, каким сущ-т в природе		Нет критерия объект. реальн-ти (видит часть предм).
Критерий актуальности поведения
Повед-е б-го соотв-т галл-м пережив-м (что видит, так и ведет себя)			Несоотв-е галлюцинаторных переживаний и поведения б-го.
Критерий сделанности
Нет критерия сделанности. Больной говорит от первого лица.			Больной говорит от третьего лица (“они делают…”)
Изменение галлюц-х пережив-й в завис-ти от времени суток
Гал-й образ или исчезает в утр-е часы, обострение или появл-ся вновь в вечерние часы				Галлюцинаторные переживания не меняются в зависимости от времени суток
Псевдогалл-ии - часть синдрома Канд-Клерамбо (вход-го в бред возд-я "особыми аппаратами"). Ист-е галл-ии встр-ся при экзог-х психозах (алког-м, интокс-х, инфекц-х, травмах). Псевдогалл-ии – при эндог-х психозах (Шзфр, сосуд-х, эпилепт-х психозах, старч. инвол-и,).  Слух-е галл-ии: пат. воспр-е фонем (слов, речей, разговоров), акоазмов (звуков, шумов) + м.б. несколько голосов + опасны императ-е галл-ии + неприятны угрож-е + комметирующие (все его дела, мысли) + антагонистические (2 голоса спорят, противоречат друг другу).  Зрит-е: элемент-е: фотопсиии (искры, вспышки), предметные (зоопсии), панорамные.  Обонят-е,  тактильные (термические, гаптические (хватают), гигрические (жидкость на теле). Висцеральные(вещи, черви внутри тела.  Гипнагогические (при засыпании при закрытых глазах, гипнапомпические - при пробужд-ии) - предвестники интокс. психоза (БГ).  Функц-е (когда течет вода из крана б-я слышит: "Иди домой Наденька").  Внушенные, вызванные (Липман: гл. яблоки, Рейдхарт: чист. лист, симпт. Ашафенбурга : выкл. тел.).  Галлюц-й синдром (галлюциноз) - наплыв обильн. галл-й (верб, зр, такт.) на фоне ясн. созн-я, прод-ю от 1-2 нед (остр. галл-з), несколько лет (хрон-й галл-з). Галлюц-з м сопр-ся аффект. р-ми (тревога, страх, бред. идеи) - алк-м, шзфр., эпил-я, орг, сифилисе ГМ.

41 Иллюзии. Клинические отличия от других видов патологии.

ИЛЛЮЗИИ - расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде.

Иллюзии невнимания(Ясперс) - здоровый человек при отвлечении внимания на что-то важное может воспринять окружающее ошибочно.

Аффективные- возникают под влиянием сильного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрезмерное нервное напряжение. (штора - скелет, пальто на вешалке - страшный бродяга и т.д.)

Вербальные- ошибочное восприятие смысла слов, речей окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит угрозы в свой адрес.

Парейдолические - расстройства восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются изменено, в причудливо -фантасфантастическом виде. (Ясперс).

42 Психическая гиперестезия , гипестезия, анестезия. Клиническое значение.

Патологическое изменение порогов чувствительности. Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией — резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей. Привычные свет, звук, запах, вкус, прикосновение ощущаются крайне интенсивными, болезненными, а иногда невыносимыми для больного, Часто отмечаются раздражительность, несдержанность, гневливость, душевный дискомфорт.

Встречается на начальных этапах развития непароксизмальных помрачений сознания (делирий, аменция, онейроид), острых психотических состояний (острые галлюциноз, параноид

Повышение порогов чувствительности имеет два варианта.

Психическая гипестезия — значительное снижение восприимчивости к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки — отчетливость (доносятся глухо), голоса — индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища — вкус, ароматические вещества — запах, болевая чувствительность падает.

Встречается при оглушенности, ряде депрессивных состояний

алкогольном и наркотических опьянениях

Психическая анестезия — полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной ана-томо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агейзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезии (аналгезия).

Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах.

43 Сенестопатии. Клинические варианты, течение, патогенез.

Сенестопатии — неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко прибегают к их образному обозначению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разливание», «щекотание» и т. п.

По содержанию сенестопатии делятся: на патологические термические ощущения («жжет», «печет», «леденит»); патологические ощущения движения жидкостей («пульсация», «переливание», «откупоривание и закупоривание сосудов» и т. п.); циркумскриптные (сверляще-разрывающие, жгуче-болевые); ощущения передвижения, перемещения тканей («сливание», «переворачивание», «расслоение» и т. п.); патологическое ощущение натяжения.

Наиболее часто сеиестопатии локализуются в области головы, мозга, реже — в области грудной клетки и брюшной полости, редко — в районе конечностей. Часто их локализация меняется, что связано со склонностью сеиестопатии к миграции.

44 Сенестопатии и соматогенные ощущения. Дифференциальная диагностика.

Клиническое значение.

Сенестопатии следует отличать от проявлений соматической патологии и парестезии. Неприятные ощущения при патологии внутренних органов имеют периферическое происхождение и появляются в результате прорыва интероцепции в сознание за счет усиленного раздражения патологическим процессом соответствующих рецепторных зон внутренних органов. Для них характерны локализованность, стереотипность содержания, связь с анатомическими границами и топографией органов. Довольно часто отмечается проекция в соответствующие зоны Захарьина—Геда, в которых выявляется тактильная и болевая гиперестезия. Нередко возникновение этих ощущений патогенетически обусловлено (например, алгии из-за нарушения диеты при гепатохолецистите или «голодные» боли при некоторых вариантах язвенной болезни желудка).

Парестезии же являются признаком неврологического или сосудистого поражения. При неврологической патологии они, в отличие от сенестопатии, проецируются на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков),локализуются в соответствующей зоне иннервации и сочетаются с иными неврологическими расстройствами в той же зоне (гипер- или гипестезии). При динамических нарушениях кровообращения парестезии имеют своеобразные условия возникновения (например,при болезни Рейно они появляются при ходьбе и исчезают после отдыха), отмечаются изменения цвета, температуры кожи и пульса на конечности.Органическим заболеваниям сосудов (эндартериит, тромбофлебит и пр.) сопутствуют трофические расстройства.

45 Врожденная интеллектуальная недостаточность, ее формы.

Олигофрения

IОлигофрени́я (oligophreniae: греч. oligos малый + phrēn — ум, разум)

группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний, характеризующихся врожденным или рано приобретенным (в первые три года жизни) слабоумием, которое выражается в недоразвитии психики, преимущественно интеллекта, и отсутствием прогредиентности. т.е. прогрессирующего нарастания дефекта личности. Большинство О. (врожденное слабоумие) относятся к обширной группе врожденных аномалий развития ц.н.с., связанных с нарушением онтогенеза (дизонтогенезом). Их принято отличатьотдеменции — приобретенного слабоумия, протекающего с распадом психической деятельности. При О. сохраняется лишь динамика клинических проявлений, связанная с возрастным развитием (эволютивная динамика), декомпенсацией или компенсацией состояния под влиянием возрастных кризов, различных экзогенных вредностей (в т.ч. психогенных). К олигофрениям не следует относить возникающие в детском возрасте вторичные задержки развития, обусловленные различными физическими дефектами, поражением слуха, речи и др. Олигофренами не являются мало одаренные дети и дети с временной задержкой развития вследствие тяжелых соматических заболеваний или неблагоприятных условий среды и воспитания (социальной и педагогической запущенности, эмоциональной депривации). Термин «олигофрения» нередко подменяют понятием «умственная отсталость», которое помимо О. объединяет различные формы ранней интеллектуальной недостаточности, связанной с прогредиентными заболеваниями (например, шизофренией), возникшими в детском возрасте, а также психогенными и культуральными факторами. Для определения степени умственной отсталости используют интеллектуальный коэффициент (JQ, в норме равный 100), который является количественной оценкой интеллекта и определяется на основании выполнения стандартных психологических тестов. По нормам комитета ВОЗ по психогигиене (1967), при легкой умственной отсталости JQ равен 50—70; при средней тяжести — 35—50; при резко выраженной — 20—35; при глубокой умственной отсталости он меньше 20.

Этиологические факторы О. многообразны. В зависимости от времени их воздействия различают. О., связанные с наследственными факторами (в т.ч. с поражением половых клеток родителей); О., обусловленные внутриутробными вредностями, действующими на зародыши плод (эмбриопатиями и фетопатиями), и О. в результате поражения ц.н.с., возникающего в пренатальном периоде и в первые 3 года внеутробной жизни. Различают недифференцированные формы О. —с неясной этиологией и неочерченной клинической картиной (по разным подсчетам, они составляют от 50 до 90% всех О.) и дифференцированные О., при которых установленаэтиологияили выражены клинические признаки. Патоморфологическая картина при О. может быть различной: встречаютсяпороки развитияголовного мозга (микрогирия, порэнцефалия, мозговыегрыжии др.); наблюдаются изменения, присущие конкретным формам дифференцированной олигофрении (например, при болезни Дауна, амавротической идиотии, туберозном склерозе, сифилисе головного мозга).

Клинической картине О., несмотря на большое разнообразие форм, свойственно недоразвитие психики и личности в целом. Слабоумие носитдиффузныйхарактер с признаками недоразвития не только интеллекта и мышления, но и восприятий, памяти, внимания, речи, двигательной активности, эмоций и воли. Отмечается недоразвитие преимущественно наиболее дифференцированных, онтогенетически молодых функций (мышления и речи) при относительной сохранности эволюционно более древних элементарных функций и инстинктов. Выявляются слабость абстрактного мышления, неспособность к обобщениям, отвлеченным ассоциациям, преобладание сугубо конкретных связей. Это обусловливает и расстройства восприятия, внимания и памяти, снижение критики. Выраженность различных психических нарушений при О. находится в прямой зависимости от глубины интеллектуального дефекта. В анамнезе больных обычно имеются указания на задержку психического, психомоторного и физического развития, которая коррелирует с глубиной слабоумия. О. нередко сопровождаются пороками развития отдельных органов и систем, иногда довольно типичными (например, при болезни Дауна, фенилкетонурии). Неврологические нарушения не свойственны О., если только они не связаны с выраженным органическим поражением ц.н.с. (так называемая осложненная олигофрения).

В зависимости от глубины психического недоразвития при О. различают три степени слабоумия: идиотию, имбецильностьи дебильность. Однако между ними нет четких границ, существуют промежуточные состояния.

Идиотия— самое тяжелое слабоумие практически с полным отсутствием речи и мышления: JQ — ниже 20. У таких больных реакции на обычные раздражители отсутствуют либо бывают неадекватными. Восприятия, по-видимому, неполноценны,вниманиеотсутствует или крайне неустойчиво.Речьограничивается звуками, отдельными словами; больные не понимают обращенную к нимречь. Дети, страдающие идиотией, не овладевают статическими и локомоторными навыками (с связи с чем многие из них не умеют самостоятельно стоять и ходить) или приобретают их с большим опозданием. Нередко они не могут жевать и проглатывают пищу непрожеванной, некоторые из них могут питаться только жидкой пищей. Какая-либо осмысленная деятельность, в т.ч. простые навыки самообслуживания, невозможны. Предоставленные самим себе больные остаются неподвижными или впадают в непрерывное бессмысленноевозбуждениес однообразными движениями (раскачиванием, стереотипными размахиваниями руками, хлопанием в ладоши и т.п.). Они нередко не отличают родных от посторонних.Эмоцииэлементарны и связаны только с чувством удовольствия или неудовольствия, что выражается в виде возбуждения или крика. Легко возникаетаффектзлобы — слепая ярость иагрессивность, нередко направленные на себя (кусают, царапают, наносят удары). Часто больные поедают нечистоты, жуют и сосут все, что попадает под руку, упорно мастурбируют. Глубокое недоразвитие психики нередко сопровождается грубыми дефектами физического развития.Жизньих проходит на инстинктивном уровне. Встречаются и относительно более легкие формы идиотии. Больные нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

Имбецильность— средняя степень слабоумия. Речь у имбецилов развита больше, чем при идиотии, однако они необучаемы, нетрудоспособны,имдоступны лишь элементарные акты самообслуживания; JQ определяется в пределах 20—50. В Международной классификации болезней различают имбецильность резко выраженную (JQ равен 20—35) и умеренно выраженную (JQ равен 35—50). У имбецилов обнаруживаются довольно дифференцированные и разнообразные реакции на окружающее. Их речь косноязычна, с аграмматизмами. Они могут произносить несложные фразы. Развитие статических и локомоторных функций происходит с большой задержкой, больные осваивают навыки самообслуживания, например самостоятельно едят.Имдоступны несложные обобщения, они обладают некоторым запасом сведений, формально ориентируются в привычной житейской обстановке. Вследствие относительно хорошей механической памяти и пассивного внимания они могут усваивать элементарные знания. Некоторые имбецилы в состоянии овладеть порядковым счетом, знают буквы, усваивают простые трудовые процессы (уборка, стирка, мытье посуды, отдельные элементарные производственные функции). При этом выявляются крайняя несамостоятельность, плохая переключаемость. Эмоции у них бедны и однообразны,психические процессытугоподвижны и инертны. На перемену обстановки они дают своеобразную негативную реакцию. Личностные реакции более развиты: они обидчивы, стесняются своей неполноценности, адекватно реагируют на порицание или одобрение. Не обладая инициативой и самостоятельностью, легко теряются в непривычных условиях и нуждаются в надзоре и опеке. Следует учитывать повышеннуювнушаемостьимбецилов, их склонность к слепому подражанию.

Дебильность— легкая степень слабоумия. Дебилы способны к обучению, овладению несложными трудовыми процессами, в известных пределах возможно их социальное приспособление; JQ равен 50—70. Дебилы в отличие от имбецилов нередко обладают довольно развитой речью, в которой, однако, выражены подражательные особенности, пустые обороты. В поведении они более адекватны и самостоятельны, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая механическаяпамять, склонность к подражательности и повышенная внушаемость. У них выявляются слабость абстрактного мышления, преобладание конкретных ассоциаций. Переход от простых отвлеченных обобщений к более сложным для них затруднителен. Дебилы обучаемы в школе, при этом обнаруживаются медлительность и инертность, отсутствие инициативы и самостоятельности. Они овладевают преимущественно конкретными знаниями, усвоение теории им не удается.

Эмоции, воляи другие свойства личности при дебильности более развиты, чем при имбецильности. Характерологические особенности представлены гораздо шире. Условно по темпераменту можно выделить торпидных (заторможенных, вялых, апатичных) и эротичных (возбудимых, раздражительных, злобных) дебилов. При дебильности отмечаются слабость самообладания, неспособность подавлять свои влечения, недостаточное обдумывание последствий своих поступков,импульсивностьповедения, повышенная внушаемость. Несмотря на это нередко дебилы неплохо приспосабливаются к жизни. Отставание в развитии отчетливее выступает в раннем детском возрасте, когда заметно запаздывание ходьбы, речи и других психических функций. С годами, особенно при умеренно выраженной дебильности, отставание становится менее заметным. Учитывая широкий диапазон отставания и темпа психического развития, многие практические врачи и дефектологи различают выраженную, среднюю и легкую дебильность, почти неотличимую от нижней границы нормального интеллекта.

Лечение условно можно разделить на симптоматическое и специфическое (каузальное). При симптоматической терапии применяют лекарственные средства, стимулирующие мозговой метаболизм (ноотропил, аминалон, церебролизин и др.);психостимуляторы (например, фенамин, сиднокарб); витамины группы В; дегидратирующие средства (сульфат магния, диакарб, лазикс); препараты рассасывающего действия (например, бийохинол, йодид калия); биогенные стимуляторы. При судорожном синдроме назначают систематический прием противоэпилептических средств. Специфическая терапия возможна при фенилкетонурии и других энзимопатиях; при гипотиреозе (компенсирующая гормональная терапия тиреоидином); при врожденном сифилисе, токсоплазмозе (специфическая терапия антибиотиками, препаратами мышьяка, хлоридином и др.); при мозговых инфекциях у детей (антибиотики, сульфаниламидные препараты). Эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато. Большое значение имеют коррекционные лечебно-педагогические мероприятия (олигофренопедагогика), в т.ч. обучение умственно отсталых детей и подростков в специализированных учреждениях (например, вспомогательных школах, интернатах, специальных ПТУ).

46 Изменение личности при эпилепсии, клиническое и социальное значение.

При длительном течении эпилепсии у больных часто появляются определенные, ранее им не свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, которое при неблагоприятном течении заболевания может доходить до типичного эпилептического слабоумия.  При этом сужается круг интересов больных, они становятся более эгоистичными, у них «теряется богатство красок и чувства высыхают» (В. Гризингер). В центр внимания больного все более отчетливо ставится собственное здоровье, собственные мелочные интересы. Внутренняя холодность к окружающим довольно часто маскируется показной нежностью и любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне. В характере таких лиц появляется своеобразная полюсность, что проявляется легким переходом от одной крайности к другой. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и навязчиво‑льстивы, то, наоборот, необыкновенно злобны и агрессивны. Одну из самых ярких черт эпилептического характера составляет склонность к внезапно наступающим бурным приступам гневливости. У больных эпилепсией аффекты ярости часто возникают без всяких поводов. Кроме того, типично меняется и мышление больных эпилепсией, зачастую становясь вязким, с наклонностью к детализации. При длительном и неблагоприятном течении эпилепсии особенности мышления становятся все более отчетливыми, что проявляется в нарастании признаков своеобразного эпилептического слабоумия. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от прочих мелких деталей. Ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. Мышление больного становится все более конкретно‑описательным, снижается память, истощается словарный запас, появляется так называемая олигофазия. Больной, как правило, оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражениями. У некоторых эпилептиков появляется склонность к уменьшительным словам – «глазоньки», «рученьки», «докторочек, миленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала». Непродуктивное мышление больных эпилепсией в ряде случаев называют лабиринтным. Пример. Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка, гадюка, взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а я еще зубы не чистила, мне няня говорит, чтоб я шла скорее, а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».  Вся вышеуказанная симптоматика не обязательно должна быть представлена у каждого больного эпилепсией полностью. Более характерным является наличие у человека лишь каких‑то определенных симптомов, закономерно проявляющихся в одном и том же виде.  Наиболее частым симптомом заболевания является судорожный припадок, хотя бывают случаи эпилепсии и без больших судорожных припадков. В таких случаях говорят о так называемой замаскированной, или скрытой, эпилепсии (epilepsia larvata). Эпилептические припадки не всегда бывают типичными. Встречаются и разного рода атипичные припадки, а также рудиментарные и абортивные. В последнем случае начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (например, все может ограничиться одной только аурой). Бывают ситуации, когда эпилептические припадки возникают ре‑флекторно по типу центростремительной импульсации. Так называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что большие и малые припадки возникают только при действии прерывистого света (светового мелькания), например при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору.  Эпилепсия с поздним началом (epilepsia tarda) возникает в возрасте старше 30 лет. Ее особенностью является более быстрое установление определенного ритма припадков, относительная редкость перехода припадков в другие формы, т. е. характерна большая мономорфность эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним началом

47 Парафренический синдром. Структура. Клиническое и социальное значение.

Парафренный синдром с хроническим течением — сложный синдром, ведущими симптомами которого являются систематизированный фантастический мегаломани-ческий довольно устойчивый полифабульный бред с идеями воздействия, мессианства, величия, иного происхождения, богатства, антагонистический, двойников, метаморфозы, одержимости, ипохондрический и т. д., обычно с ретроспективной переработкой прошлой жизни, а также вербальные псевдогаллюцинации с характером галлюцинаторного информирования, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, зрительные псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции, психические автоматизмы. К обязательным симптомам относятся благодушие, бредовое поведение.

Данный синдром является исходным этапом развития хронических параноидных синдромов. Они усложняются и завершают собой цепь состояний, начинающихся паранойяльным синдромом, который трансформируется в параноидный, а затем сменяется парафренным.

По преобладающему ведущему симптому выделяется несколько форм парафренного синдрома:

Систематизированный парафренный синдром. На первый план выступают эмоционально насыщенные фантастические идеи величия и преследования. Бред воздействия и автоматизмы выражены относительно слабо.

Галлюцинаторная парафрения. Доминируют вербальные псевдогаллюцинации, в которых бред черпает свое содержание. Он менее систематизирован, связан с содержанием галлюцинаций. Достаточно выражены зрительные псевдогаллюцинации. Фантастическая бредовая переработка прошлого связана с псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями.

Конфабуляторная парафрения. Значительно выражены фантастические конфабуляции, обычно являющиеся отправной точкой формирования мегаломанического содержания бреда. При этой форме, как правило, благодушие выражено в большей степени, чем при других формах синдрома.

Встречается при среднепрогредиентной непрерывно текущей шизофрении, инволюционных психозах.

Парафренным синдром с острым или подострым развитием — сложный синдром. Ведущие симптомы — чувственный бред фантастического содержания (идеи величия, реформаторства, высокого родства, телепатического контакта и т. д.), вербальные информирующие псевдогаллюцинации, псевдопарейдолии, зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции, разнообразные чувственно яркие психические автоматизмы. Для бреда характерны изменчивость, нестойкость фабулы. По мере утяжеления состояния фантастичность бреда нарастает, достигая степени мегало-маничности.

Обязательные симптомы — аффективные расстройства широкого диапазона от экстаза до тревожно-тоскливого аффекта со страхом. Обычно при этом полярно меняется и содержание ведущих симптомов. Имеет место и галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы возникают на высоте развития синдрома. К ним относятся: бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред особого значения.

Встречается при приступообразной шизофрении, острых психозах ревматического происхождения.

48 Онейроидный синдром. Структура. Клиническое и социальное значение.

Онейроидный синдром

(греч. oneiros сон + eidos вид; синоним: онейроид, сноподобное помрачение сознания)

форма помрачения сознания, характеризующаяся наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде грез, иллюзий и псевдогаллюцинаций; больной в качестве участника переживает различные, нередко грандиозные драматические ситуации (сцены). Так, он воспринимает себя в роли известной исторической личности, героя прочитанной книги, виденного кинофильма, совершает путешествия в космос, участвует в гигантских боях с инопланетянами, присутствует при гибели материка вследствие атомной катастрофы и др. Переживания сопровождаются аффективными (эмоциональными) расстройствами депрессивного или маниакального типа, при этом аффекты проявляются только в мимике и редких словесных выражениях. Характерна диссоциация между широтой фантастических представлений, возникающих в сознании больного, и его поведением, которое проявляется заторможенностью (ступорозный онейроид), или стереотипными движениями, иногда растерянно-патетическим возбуждением («возбужденный» онейроид). Обычно речевое общение с больным затруднено или невозможно. О. с. продолжается несколько часов или суток, иногда недель. При выздоровлении больной, как правило, помнит в деталях свои переживания во время онейроида, а реальную обстановку в этот период воспроизводит отрывочно.

Онейроидный синдром наблюдается при кататонической шизофрении (Шизофрения), эпилепсии, симптоматических психозах (например, белой горячке) и органических заболеваниях головного мозга. При шизофрении О. с. нередко развивается с характерной динамикой. В начале отмечаются аффективные расстройства в виде субдепрессивных и депрессивных состояний (см. Депрессивные синдромы). В дальнейшем возникает этап бредового настроения, когда окружающее представляется больному измененным, непонятным. Бредовому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Затем появляется бред инсценировки, значения и интерметаморфозы. Больные говорят, что вокруг них происходит какое-то действие и они являются то его участниками, то зрителями. При этом возможны психические автоматизмы (см. Кандинского-Клерамбо синдром (Кандинского — Клерамбо синдром)), ложные узнавания, вербальные Галлюцинации. Затем развивается этап острой фантастической парафрении, или ориентированного онейроида, при котором у больного сосуществуют ориентировка в реальной ситуации и фантастические бред и грезы.Клиническая картина О. с. завершается развитием истинного онейроида.

Диагноз в ряде случаев затруднен в связи с диссоциацией между выраженными внутренними переживаниями больного и его внешним поведением.

Лечение проводят в психиатрическом стационаре. Оно направлено на основное заболевание. С целью симптоматического лечения применяют Нейролептические средства, Ноотропные средства, а также электросудорожную терапию (Электросудорожная терапия)

49 Генерализованный эпилептический припадок, его разновидности, отличия от истерического припадка.

Эпилептические припадки, клинические варианты. Отграничение от истерических припадков.

Под припадком понимают внезапно возникающее кратковременное, обычно многократно повторяющееся четко отграниченное во времени болезненное состояние. Предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность и др. Нередко припадки начинаются с ауры.

Аура – начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Аура может носить галлюцинаторный характер. Припадок состоит из 2-х фаз: тоническая фазавнезапно наступает потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает как подкошенные, при этом издает своеобразный крик, дыхание останавливается, кожа бледнеет. Длится не более минуты.Клоническая фаза: появляются клонические судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пена. Длится не более 2 – 3 минут Постепенно судороги стихают, больной погружается в коматозное состояние переходящее в сон. Выделяют также большой судорожный припадок, малые припадки (кратковременное выключение сознания, чаще на несколько секунд, без падения, сопровождается вегетативными реакциями), абсансы – очень кратковременное выключение сознания без судорожного компонента. Эпистатус. Очаговые припадки: джексоновский припадок – это фокальный эпиприпадок коркового происхождения, начинается на одной половине тела клоническими и тоническими судорогами, а затем распростран. на все тело.Различия между эпилептическим и истерическим припадками.

50 Психоорганический синдром, структура, варианты, клиническое значение.

Психоорганический синдром характеризуется сочетанием стойких, часто необратимых неврологических, а также позитивных и негативных психопатологических симптомов, поэтому отнесение его в группу позитивной симптоматики весьма условно. Ведущие симптомы — разнообразные аффективные расстройства (раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эксплозивность, подавленность, брюзгливость, ворчливость, злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия); нарушение внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднения переключения); различные дисмнезии; нарушения подвижности мышления от детализации до вязкости; волевые расстройства (ослабление инициативы, сужение круга интересов, стереотипизация деятельности, инактивность). Обязательные признаки — ухудшение сообразительности («бестолковость»); снижение трудоспособности и продуктивности; несамостоятельность; слабая социальная и биологическая адаптация; психопатоподобное поведение.

Факультативные симптомы — сенестопатии; галлюцинации, чаще слуховые, однообразные, стереотипные, с обыденным элементарным содержанием; нестойкий бред, отличающийся фрагментарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к систематизации. Возникает склонность к образованию сверхценных идей (сутяжнических, ипохондрических) или фобических состояний.

Выделяют четыре формы психоорганического синдрома, которые при его прогредиентном течении могут выступать в качестве последовательных этапов его развития.

Астеническая форма. Преобладают астенические и эмоционально-гиперэстетические расстройства: истощае-мость психических процессов, утомляемость, ухудшение внимания, эмоциональная гиперестезия с раздражительностью, легкая гипомнезия, психическая гиперестезия, парестезии, сенестопатии, склонностьк дереализации.

Эксплозивная форма. Наряду с выраженными признаками предыдущей формы значительное место занимают аффективные расстройства: раздражительность приобретает черты брутальности, грубости, злобности, появляются мрачная подавленность со злобно-гневливым оттенком, ворчливость, брюзгливость. Нарастают эмоциональная лабильность, слабодушие, детализация и дисмнезия. Повышается сенситивность и снижаются адаптационные возможности организма. У ряда больных возникают нозофобии, склонность к формированию сверхценных идей ипохондрического содержания или сутяжнических.

Эйфорическая форма. Аффективные расстройства имеют оттенок благодушия, беспечности. Выражены дисмнезии и обстоятельность, у больных снижается критическое отношение к своему болезненному состоянию, появляются и нарастают гиподинамия, ухудшение сообразительности. Для эмоциональной лабильности характерны непродолжительные гневливые взрывы, завершающиеся ощущением беспомощности, слезливости, слабодушия.

Апатическая форма. Для аффективного фона наиболее характерно безразличие. Нарастают гиподинамия, инактивность, нередко достигающая степени аспонтаннос-ти. Резко суживается круг интересов, побуждений. Значительно выражены цисмнестические расстройства, обстоятельность, вязкость. Активное внимание значительно страдает.

Психоорганический синдром встречается ври резидуальных органических поражениях головного мозга травматического, инфекционного, интоксикащюнного и соматогенного (со судистые заболевания, болезни дыхательной системы, эндо кринопатии и др.) генеза.

51 Атеросклеротическое слабоумие.

2. Атеросклер. сл/умие. Варианты:

а) Классич. случай(в-т 50 лет, негр. прогред. течение, без ослож-й→ лакунарное- р-ва памяти на текущ. собы-я, истощ-ть и отвл-ть вним-я, запас знан-й и навыков, критика долго не страдают, ↓ интел. продукции, нет груб. изм-й лич-ти (ядро лич-ти сохр-но, заостр-е черт).

б) Амнестич. вар-т(в анамнезе травмы, алког-зм, после инсульта, Корсак. синд-м).в) Псевдопаралит-й ≈ прогресс. паралич- более глуб. сл/умие, ↓ критики, бесп-ть.г)Псевдосинильный- злокач. теч-ие, в-т за 70 лет, ат/скл-з + кахексия, авитаминоз, тяж. тяж. сомат. забол-я.

д)Псевдоальцгейм-й- прогр. атрофия г.м.→ афазия, апраксия, агнозия. + нар-я мышл-я (обстоят-ть, застревание, с трудом выдел-т гл/второстеп, трудности переключ-я

52 Эпилептическое слабоумие.

Выражается не только в значительном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему всё кажется важным, все мелочи — значительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своём состоянии (концентрическое слабоумие).

Эпилептическое слабоумие характеризуется крайней обстоятельностью мышления со склонностью к детализации, вязкостью - выраженным затруднением переключаемости аффекта, сочетанием льстивости со злобностью, жестокости и мстительности. Больные - мелочно аккуратны, педантичны и пунктуальны, эгоистичны и злопамятны. С прогрессированием болезни все более стираются индивидуальные черты, отчетливыми становятся признаки эпилептической деградации с резким сужением кругозора, обеднением речи. Часто возможна диагностика эпилепсии на основании характерных изменений личности больных\