18. Парагриппозная и респираторно-синцитиальная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника. Дифференциальный диагноз с учётом ведущего синдрома. Лечение. Профилактика.

Парагрипп Парагрипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением слизистой оболочки носа и гортани, умеренно выраженным общеинфекционным синдромом

Этиология Возбудители парагриппа — вирусы сем. Парамиксовирусов (сем. Paramyxoviridaej род Paramyxovirus), морфологически похожи на ортомиксовирусы, но более крупные (150—300 нм), имеют спиральную симметрию, диаметр спирального нуклеотида — 18 нм, РНК — одноцепочная, несегментированная. Содержат РНК-зависимую полимеразу и нейраминидазу. Известно 5 типов вируса парагриппа человека. Антигены нуклеопротеида и гемаглютинина образуются в цитоплазме (Н-Аг и N-Ar). Гемагглю-тинины (Н-Аг) и нейраминидаза (N-Ar) являются типоспецифи-ческими белками. Отличительная особенность — стабильность антигенной структуры и отсутствие видимой изменчивости генома вириона. Обладают гемолитическими свойствами. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, инактивируются даже в замороженном состоянии.

Эпидемиология В этиологической структуре вирусных инфекций органов дыхания у детей на долю парагриппа приходится от 10 до 30%. На первом году жизни инфицируется около 70% детей. Парагрипп серотипа 3 поражает главным образом детей до года жизни, серотипы 1 и 2 — детей более старшего возраста. Парагриппозная инфекция характеризуется определенной периодичностью. Максимальный уровень заболеваемости, вызванный вирусами типов 1 и 2, приходится на каждый 3-й год, типом 3 — на каждый 5-й год. Причем серотип 3 занимает лидирующее положение в генезе ОРЗ и пневмоний. Единетвенным источником парагришюзной инфекции является больной человек. Выделение вируса парагриппа у отдельных больных отмечается за 1—7 дней до начала заболевания. Первую неделю болезни выделяют вирус до 51% пациентов, на 2-й неделе количество больных, выделяющих вирус, снижается до 39, а на 3-й — до 13% Максимальная продолжительность обнаружения возбудителя парагриппа у больных составляет 22— 36 дней. При повторном инфицировании выделение вируса уменьшается на 2—3 дня. Вирусы парагриппа могут выделяться у 0,2—1,7% практически здоровых лиц. Вирусы передаются воздушно-капельным путем. Контакт с больными парагриппом сопровождается заражением 6—22% детей. На степень контагиозности влияет исходный уровень антител у контактных лиц, расстояние от источника инфекции, продолжительность контакта, фаза инфекционного процесса у больного.

Патогенез Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возбудители парагриппа вызывают явления дистрофии и некробиоза эпителиальных клеток гортани и носа, что приводит к развитию местного воспалительного процесса. Вирусы, их токсины, продукты распада эпителиальных клеток попадают в кровь, обусловливая развитие общеинфекционного синдрома. Вирусе-мия при парагриппе непродолжительная. Большое значение имеет бактериальная инфекция, развивающаяся в результате присоединения экзогенной флоры, либо активации эндогенных условно-патогенных возбудителей.

Классификация I. По клиническим формам: Катар верхних дыхательных путей. Ларингит. Бронхит. Пневмония вирусная. II. По типу: Типичная. Атипичная. III. По тяжести процесса: Легкая. Среднетяжелая. Тяжелая. IV. По течению заболевания: Острое. Затяжное. V. По характеру осложнений: пневмония бактериальная, отит, синуит, ангина и др. VI. Микст-инфекция.

Клиника Инкубационный период составляет 1—9 дней, в среднем — 3—4 дня. Начало у большинства больных острое, с максимальной выраженностью клинической симптоматики в первые дни. Температура тела фебрильная или субфебрильная, достигающая максимальных цифр на 2—3-й дни болезни. Гипертермия наблюдается чаще у детей старшего возраста. У детей первого года жизни возможно развитие болезни на фоне нормальной температуры тела. Повышение температуры тела сохраняется в течение 4—5 дней. Общее состояние больных в разгар заболевания нарушено умеренно. С первых часов заболевания отмечается воспаление слизистой оболочки носа, глотки, гортани. У 95% детей с неосложнен-ным течением парагриппа наблюдается сухой, грубый кашель, нередко сопровождающийся осиплостью голоса. У большинства больных кашель — первый и доминирующий признак болезни. Гиперемия слизистой задней стенки глотки, передних дужек и края мягкого неба, их отечность выражены умеренно. Выделения из носа вначале слизистые, позже могут приобрести слизисто-гнойный характер. Довольно часто наблюдается вовлечение в процесс всех отделов бронхиального дерева, но бронхиолиты развиваются в основном у детей первого года жизни. Физикальные данные, свидетельствующие о поражении бронхов, появляются в 1-й день болезни, иногда на 2—3-й день. Катаральный синдром у'больных парагриппом сохраняется в течение 1—10 дней, продолжительность бронхита и бронхиолита — 13—15 дней. Что вам известно о поражении гортани у больных парагриппом? Поражение гортани наиболее характерно для парагриппа, причем нередко первым признаком заболевания является синдром крупа.

Осложнения Специфигеские осложнения: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит. Неспецифигеские осложнения (бронхит, бронхиолит, пневмония, отит и др.) развиваются при наслоении стафилококка, стрептококка и другой микробной флоры. Наиболее характерным осложнением является стенозирующий ларинготрахеит. Он чаще развивается у детей в возрасте от 1-го года до 3 лет, что обусловлено ана-томо-физиологическими особенностями (узкий просвет гортани, короткие голосовые складки, мягкие и податливые хрящи, узкий и изогнутый надгортанник, обильная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ребенка). В развитии синдрома крупа у детей большое значение имеет неблагоприятный преморбидный фон — перинатальная патология, аллергодерматит, паратрофия, рахит, частые ОРВИ. Стеноз гортани встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Лабораторная диагностика Специфическими методами лабораторной диагностики являются: вирусологические, основанные на выделении вируса путем заражения культуры клеток почек обезьяны или плода человека Материалом для исследования служат мазки из ротоглотки. Вирус можно выделить только в первые 2—3 дня болезни; экспресс-методы, направленные на индикацию вируса или его антигенов с помощью антисывороток, меченных флюоресцином (реакция иммунофлюоресценции), временные затраты на проведение исследований — 3—4 часа; серологические методы, основанные на выявлении антител . в сыворотке крови и их количестве. Наиболее часто применяемые методы — РСК, РТГА, РН, сыворотки исследуют дважды, в начале заболевания и через 10—14 дней, нарастание титра антител в 4 раза и более свидетельствует о наличии заболевания яара-гриппозной этиологии.

Методы ИФА, несмотря на обнадеживающие перспективы, не получили должного применения в повседневной практике.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов см таблицу неосложненного парагриппа проводится с гриппом и другими ОРВИ (табл. 7, с. 142). Парагрипп, осложненный острым стенозирующим ларинготрахеитом, следует дифференцировать от заболеваний, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей - аллергическим ларинготрахеитом, дифтерией гортани, эпи-глоттитом, аспирацией инородного тела, заглоточным абсцессом, врожденным стридором, папилломатозом гортани (табл. 8, с. 152).

Лечение Лечение больных парагриппом проводят, как правило, в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенози-рующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.). Постельный режим назначают на весь острый период. Диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости. Этиотропная терапия проводится детям, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа. Используют иммуноглобулин нормальный человеческий; противогриппозный иммуноглобулин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром антител к парагриппозному вирусу. По показаниям применяют лейкоцитарный человеческий интерферон, препараты рекомбинантных интерферонов (ви-ферон); чигаин (при любой форме болезни). Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия. Всем больным парагриппом назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Детям с серозным ринитом интраназально вводят пиносол, при заложенности носа — 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина. В качестве отхаркивающего средства назначают туссин, микстуры (с алтеем, термопсисом), настои и отвары лечебных трав (трехцветной фиалки, мать-и-мачехи и др.) с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми». Показано проведение отвлекающих процедур (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки. При лихорадке используют методы физического охлаждения, внутрь назначают парацетамол, анальгин. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь, состоящую из растворов анальгина, пипольфена, папаверина (но-шпы). Антибактериальная терапия показана больным с бактериальными осложнениями и хроническими очагами инфекции, детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа. В легении острых стенозирующих ла-ринготрахеитов основное значение имеет патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Лечение больных со стенозом гортани, в зависимости от степени выраженности, проводят в специализированном или реанимационном отделении.

Профилактика Мероприятия в очаге парагриппозной инфекции направлены на раннюю диагностику и изоляцию больных. В случае выявления признаков заболевания дети не допускаются в организованные коллективы. Во время вспышки парагриппа запрещается прием и перевод детей в другие группы. Регулярно проводят влажную уборку и проветривание помещений, воздух облучают ультрафиолетовыми лучами. Сезонная профилактика включает применение поливитаминов, адаптогенов растительного происхождения, закаливающих процедур. С целью экстренной профилактики в очаге парагриппа контактным детям назначают интерферон, дибазол, чигаин, ремантадин.

Реабилитация Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани. Для выявления причин ре-цидивирования показаны консультации аллерголога, отоларинголога, дополнительное лабораторное обследование.

Респираторно-синцитиальная инфекция.

Респираторно-синцитиальная инфекция — острое вирусное заболевание, протекающее с поражением как верхних, так и нижних отделов дыхательного тракта и частым развитием бронхитов, бронхиолитов, особенно у детей раннего возраста.

Клиника Инкубационный период при респираторно-синцитиальной инфекции — от 3 до 7 дней. Клиническое течение болезни характеризуется симптомами поражения верхних и нижних дыхательных путей, зависит от возраста детей, возможной ассоциации респираторно-синцитиального вируса с другими вирусами или бактериями. У детей старше 3 лет отмечается развитие катара верхних дыхательных путей. Общее состояние больных нарушено незначительно. Температура тела не повышается или субфебрильная, реже имеет место подъем до фебрильных цифр в течение 1— 2 дней. Катаральный синдром складывается из ринита с выделением вязкого слизистого секрета, умеренной гиперемии слизистой задней стенки глотки, першения в глотке и покашливания. Длительность болезни — от 2 до 10 дней. У детей в возрасте от 7 мес. до 4 лет возможно развитие синдрома крупа на фоне описанных выше симптомов катара верхних дыхательных путей. Довольно часто (у каждого второго ребенка первых двух лет жизни и каждого третьего среди детей старшего возраста) при респираторно-синцитиальной инфекции в процесс вовлекаются бронхи. Клинические проявления острого бронхита у детей старшего возраста характеризуются появлением с первых дней сухого, а затем влажного кашля и диффузных физикальных изменений в виде жесткого дыхания, сухих или разнокалиберных влажных хрипов. Температура тела либо субфебрильная, либо не отличается от нормы. Общее состояние ухудшается незначительно, беспокоят слабая головная боль, познабливание, боли в груди. Выздоровление наступает через 10—13 дней. У детей первого года жизни заболевание протекает по типу бронхиолита. Отмечаются повышение температуры тела, заложенность носа, чиханье, сухой кашель, который в последующие дни становится более продолжительным, приступообразным. Объективно в первые дни выявляются склерит, скудные выделения из носа, умеренная гиперемия слизистых дужек и задней стенки глотки. В дальнейшем быстро вовлекаются в процесс нижние отделы дыхательных путей, бурно развиваются симптомы дыхательной недостаточности. В течение нескольких часов дыхание учащается до 60—80 в мин. Одышка имеет смешанный характер с преобладанием экспираторного компонента. Дыхание шумное, «оральная крепитация», в акте дыхания участвует межреберная мускулатура. Выявляется периоральный цианоз. Перкуторно в легких определяется коробочный звук, при аускультации — большое количество крепитирующих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Симптомы интоксикации выражены слабо и тяжесть состояния ребенка обусловлена дыхательной недостаточностью. Возможно увеличение размеров печени, иногда — селезенки. Выздоровление наступает через 12—15 дней. Какие вы можете указать опорные клинические симптомы респираторно-синцитиальной инфекции? Острое начало заболевания. Повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр в течение 3—4 дней. Слабо или умеренно выраженная интоксикация. Катаральный синдром в виде ринофарингита, ларингита у детей старшего возраста, у детей раннего возраста — поражение бронхов среднего и мелкого калибра с развитием бронхообструкции. В чем заключаются особенности респираторно-синцитиальной инфекции у новорожденных и недоношенных детей? У новорожденных и недоношенных детей с первых дней респираторно-синцитиальной инфекции развиваются очаговые и нижнедолевые пневмонии и ателектазы. Заболевание характеризуется постепенным началом при нормальной температуре тела, упорным приступообразным кашлем, заложенностью носа, срыгиваниями, беспокойством. Быстро нарастает дыхательная недостаточность. Число дыханий достигает 80—100 в мин. В легких выявляются в большом количестве крецитирующие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Течение заболевания длительное.

Лечение Больным PC-инфекцией постельный режим назначают на весь острый период. Госпитализации подлежат дети с тяжелой формой болезни, раннего возраста — со среднетяжелой, а также при развитии осложнений. Диета соответствует возрасту, пища механически и химически щадящая, богатая витаминами. Этиотропная терапия. Больным с тяжелыми формами назначают высокотитражный к PC-вирусу иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный человеческий донорский, чигаин, интерферон лейкоцитарный человеческий, ремантадин, рибавирин (виразол).

Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия направлена, в первую очередь, на борьбу с дыхательной недостаточностью и восстановление бронхиальной проходимости. Больным детям проводят оксигено- и аэрозолетерапию, назначают бронхолитики (эуфиллин), десенсибилизирующие препараты (тавегил), по показаниям, глюкокортикоиды (пред-низолон).

С первого дня болезни применяют отхаркивающие средства — туссин, микстуры с термопсисом, алтеем, теплое питье — чай с малиной, молоко с «Боржоми», бромгексин, ацетилцистеин; про-

водят ЛФК, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж. Показаны физиотерапевтические процедуры — УВЧ, электрофорез эуфиллина, платифиллина, аскорбиновой кислоты. Антибактериальную терапию назначают детям раннего возраста с тяжелыми формами болезни, при развитии бактериальных осложнений.

Профилактика Неспецифическая профилактика предусматривает раннее выявление и изоляцию больных (до полного клинического выздоровления). Во время вспышек PC-инфекции в детских коллективах и стационарах особое внимание обращают на санитарно-гигиенические мероприятия: ношение медицинскими работниками четырехслойных марлевых масок, регулярную смену спецодежды обслуживающим персоналом, систематическое мытье рук с использованием дезинфицирующих растворов. Проводят влажную уборку мыльно-щелочными растворами, проветривание помещений и обработку воздуха бактерицидными лампами. Прекращают прием и перевод детей из одной группы или палаты в другую. В очаге контактным детям раннего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется проведение пассивной иммунизации нормальным человеческим иммуноглобулином. С целью экстренной профилактики PC-инфекции в очаге назначают препараты, повышающие защитные силы ребенка — лейкоцитарный человеческий интерферон, индукторы эндогенного интерферона, чигаин, иммунал, ремантадин, оксо-линовую мазь.