Короев - Лекции по офтальмологии

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область желтого пятна. Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомозов к соседним ветвям.

Задние короткие ресничные артерии отходят от ствола глазничной артерии и в заднем отделе глазного яблока, в окружности зрительного нерва,

через задние эмиссарии проникают в глаз. Задние короткие ресничные артерии (их бывает 6-12) формируют собственно сосудистую оболочку.

Задние длинные ресничные артерии в виде двух стволов проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди. В области передней поверхности ресничного тела каждая из артерий разделяется на две ветви, которые дугообразно загибаются и, сливаясь, образуют большой артериальный круг радужной оболочки. В

образовании большого круга принимают участие передние ресничные артерии, которые являются конечными ветвями мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное тело с его отростками и радужную оболочку. В радужной оболочке ветви имеют радиальное направление до самого зрачкового края.

От передних и задних длинных ресничных артерий (еще до их слияния)

отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных артерий, а

радужная оболочка и ресничное тело – из передних и длинных задних ресничных артерий.

Следует подчеркнуть, что задние и передние ресничные артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры.

Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки.

Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере и конъюнктиве вокруг лимба. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев – поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубокий питает склеру. И та,

и другая сеть принимает участие в питании соответствующих слоев роговицы.

К внеглазным артериям, не участвующим в кровоснабжении глазного яблока относятся конечные ветви глазничной артерии: надблоковая артерия и артерия спинки носа, а также слезная, надглазничная артерии, передние и задние решетчатые артерии.

Надблоковая артерия идет вместе с блоковым нервом, выходит на кожу лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны.

Артерия спинки носа, выходя из орбиты, залегает под внутренней спайкой век, отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Здесь она соединяется с a. angularis, образуя анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий.

Надглазничная артерия проходит под крышей орбиты над мышцей,

поднимающей верхнее веко, огибает надглазничный край в области надглазничной вырезки, направляется к коже лба и отдает веточки к круговой мышце.

Слезная артерия отходит от начальной дуги глазничной артерии,

проходит между наружной и верхней прямыми мышцами глаза,

кровоснабжает слезную железу и отдает веточки к наружным отделам верхнего и нижнего века. К внутренним отделам верхнего и нижнего века кровь приносят ветви решетчатой артерии.

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазничными венами

– v. оphthalmica superior и v. ophthalmica inferior.

Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой

оболочки осуществляется через водоворотные вены. Образуя причудливую систему, водоворотные вены заканчиваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Водоворотных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазничная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующим артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух водоворотных вен. Через угловую вену верхняя глазничная вена анастомозирует с кожными венами лица,

покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несет кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазничная вена складывается из двух нижних водоворотных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазничная вена соединяется с верхней глазничной в один ствол. В ряде случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица (v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами орбиты и лица, пазух носа и крылонебной ямки формирует условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, в

крылонебную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху.

Лимфатические сосуды расположены под кожей век и под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному лимфатическому узлу, а от нижнего – к подчелюстному. При воспалительных процессах век соответствующие регионарные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными.

Нервы глаза и глазницы. Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется I ветвью тройничного нерва – глазным нервом (n. ophthalmicus), который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на три ветви – слезную, носоресничную и лобную. Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного

яблока, кожу наружного угла верхнего века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, три – четыре длинные ресничные веточки к глазному яблоку и направляется в полость носа. Длинные ресничные нервы в количестве трех – четырех подходят к заднему отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу,

обеспечивая ее центральные части чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки – надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервируют среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел (ganglion ciliare)

является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда наблюдаются три-четыре узла, располагающиеся вокруг зрительного нерва.

В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят четыре – шесть коротких ресничных нервов,

которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок.

К двигательным нервам относятся n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, n. facialis.

ЛЕКЦИЯ 2.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Зрительный анализатор человека является сложной нервно-

рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых раздражений. Согласно И.П. Павлову, в нем, как и в любом анализаторе имеются три основных отдела – рецепторный, проводниковый и корковый. В

периферических рецепторах – сетчатке глаза – происходит восприятие света и первичный анализ зрительных ощущений. Проводниковый отдел включает зрительные пути и глазодвигательные нервы. В корковый отдел анализатора,

расположенный в области шпорной борозды затылочной доли мозга,

поступают импульсы, как от фоторецепторов сетчатки, так и от проприорецепторов наружных мышц глазного яблока, а также мышц,

заложенных в радужной оболочке и ресничном теле. Кроме того, имеются тесные ассоциативные связи с другими анализаторными системами.

Зрение – это восприятие света органом зрения и зрительным анализатором, благодаря чему организм получает информацию об объектах окружающей среды, или, другими словами, способность получать характеристику окружающих нас предметов с помощью зрительного анализатора.

Источником деятельности зрительного анализатора является превращение световой энергии в нервный процесс, возникающий в органе чувств.

Адекватным раздражителем для органа зрения служит энергия светового излучения. Человеческий глаз воспринимает свет с длиной волны

380-760 нм. Однако в специально созданных условиях этот диапазон заметно расширяется в сторону инфракрасной части спектра до 950 нм и в сторону ультрафиолетовой части до 290 нм.

Зрительный акт является сложным нейрофизиологическим процессом,

многие детали которого еще не выяснены. Он состоит из четырех основных этапов. 1. С помощью оптических сред глаза на фоторецепторах сетчатки образуется действительное, но инвертированное (перевернутое) изображение предметов внешнего мира. 2. Под воздействием световой энергии в фоторецепторах происходит сложный фотохимический процесс, приводящий к распаду зрительных пигментов с последующей их регенерацией при участии витамина А и других веществ. Этот фотохимический процесс способствует трансформации световой энергии в нервные импульсы. Правда,

до сих пор неясно, каким образом зрительный пурпур участвует в возбуждении фоторецепторов. 3. импульсы, возникшие в фоторецепторах,

проводятся по нервным волокнам к зрительным центрам коры головного мозга. 4. В корковых центрах происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное ощущение и восприятие. Однако до сих пор неизвестно, каким образом происходит это преобразование.

Таким образом, глаз является дистантным рецептором, дающим обширную информацию о внешнем мире без непосредственного контакта с его предметами. Тесная связь с другими анализаторными системами позволяет с помощью зрения на расстоянии получать представление о свойствах предмета, которые могут быть восприняты только другими рецепторами – вкусовыми, обонятельными, тактильными.

Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаза. Функциональная способность сетчатки неравноценна на всем ее протяжении. Наиболее высока она в области желтого пятна и, особенно в центральной ямке. Здесь сетчатка представлена только нейроэпителием и состоит исключительно из высокодифференцированных колбочек. При рассматривании любого предмета глаз устанавливается таким образом, что изображение предмета всегда проецируется на область центральной ямки. На остальной части сетчатки преобладают менее дифференцированные

фоторецепторы – палочки, и чем дальше от центра проецируется изображение предмета, тем менее отчетливо оно воспринимается.

В 1868 году Шульце высказал предположение о двойственной природе зрения, согласно которому дневное зрение осуществляется колбочками, а

ночное – палочками. Палочковый аппарат обладает высокой светочувствительностью, но не способен передавать ощущение цветности;

колбочки обеспечивают цветное зрение, но значительно менее чувствительны к слабому свету и функционируют только при хорошем освещении.

В зависимости от степени освещенности можно выделить три разновидности функциональной способности глаза.

1.Дневное (фотопическое) зрение осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения. Оно характеризуется высокой остротой зрения и хорошим восприятием цвета.

2.Сумеречное (мезопическое) зрение осуществляется палочковым аппаратом глаза при слабой степени освещенности (0,1-0,3 лк). Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием предметов – «ночью все кошки серы».

3.Ночное (скотопическое) зрение также осуществляется палочками при пороговой и надпороговой освещенности. Оно сводится только к ощущению света.

Следует различать центральное и периферическое зрение.

Центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки.

Оно характеризуется высокой остротой зрения и восприятием цвета.

Периферическое зрение служит для ориентации в пространстве и обеспечивает ночное и сумеречное зрение. Исследовать функции зрения удобнее в ином порядке, чем они возникают и развиваются, а именно:

первым исследуют остроту зрения, затем – поле зрения, светоощущение и цветоощущение.

Центральное зрение. Самым важным элементом зрительной функции человека является так называемое форменное зрение – способность различать форму, мелкие детали предметов (эта способность обеспечивает трудовую деятельность человека).

Форменное зрение называется также центральным, потому что только центральный участок сетчатки и центральная ямка способны обеспечить эту часть зрительной функции. Периферия сетчатки дает отражение окружающего мира приблизительно, в неясных контурах, но отмечает движение предметов, что помогает человеку ориентироваться в пространстве и в то же время не мешает сосредоточить все внимание на тонко дифференцированном изображении, получаемом в центральной ямке. В зоне сетчатки на расстоянии всего 10° от центральной ямки острота зрения равна только 0,2 центрального зрения.

Даже незначительное снижение остроты центрального зрения сразу же ощущается больными. Характеризуя свое зрение, человек говорит об остроте именно центрального зрения. Острота центрального зрения служит основным показателем состояния зрительного анализатора.

Центральное зрение характеризуется остротой зрения (visus). Под остротой зрения принято понимать способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии.

Величина промежутка между изображениями точек на сетчатке зависит как от расстояния между ними на экране, так и удаленности их от глаза.

Взаимосвязь между величиной рассматриваемого объекта и удаленностью его от глаза характеризует угол, под которым виден объект. Угол,

образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, называется углом зрения. Узловой точкой называется точка оптической системы глаза, через которую лучи проходят, не преломляясь.

Узловая точка глаза находится у заднего полюса хрусталика.

Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше угол зрения, тем выше острота зрения.

Определение минимального угла зрения для нормального глаза человека имеет трехсотлетнюю историю. В 1674 году Гук с помощью телескопа установил, что минимальное расстояние между звездами,

доступное для их раздельного восприятия невооруженным глазом, равно 1

угловой минуте. Почти через 200 лет, в 1862 году Снеллен использовал эту величину при построении таблиц для определения остроты зрения, приняв угол зрения в 1 минуту за физиологическую норму. В 1909 году на Интернациональном конгрессе офтальмологов в Неаполе угол зрения в 1

минуту был окончательно утвержден в качестве международного эталона нормальной остроты зрения. Однако измерять остроту зрения удобнее не в угловых, а в относительных величинах. За нормальную остроту зрения,

равную единице (visus = 1,0), принята обратная величина угла зрения в 1

минуту. Острота зрения 1,0 не предел, а скорее характеризует нижнюю границу нормы. Встречаются люди с остротой зрения 1,5; 2,0; 3,0 и более единиц. Гумбольдт описал жителя Бреслау с остротой зрения 60 единиц,

который невооруженным глазом различал спутники Юпитера, видимые с Земли под углом зрения в 1 угловую секунду.

Предел различительной способности глаза во многом обусловлен анатомическими размерами фоторецепторов желтого пятна. Так, угол зрения

1 минута соответствует на сетчатке линейной величине 0,004 мм, что,

например, равно диаметру одной колбочки. При меньшем расстоянии изображение падает на одну или две соседние колбочки и точки воспринимаются слитно. Раздельное восприятие точек возможно только в том случае, если между возбужденными колбочками находится одна интактная.

Наиболее высокая острота зрения в области центральной ямки желтого пятна, а по мере удаления от нее она быстро падает. Острота зрения зависит от состояния преломляющих сред глаза, от размера и плотности колбочковых элементов в центральной ямке желтого пятна, от состояния проводящих путей, подкорковых и корковых зрительных анализаторов, их ассоциативных

связей с другими анализаторами, от психоэмоционального состояния, от освещенности, от функционирования глазодвигательной системы, а также от вида и степени клинической рефракции.

Острота зрения – часть более широкого понятия «разрешающая способность глаза», поэтому оценивать зрительные функции только по остроте зрения, как это нередко делают, неправомерно. Однако острота зрения является одним из критериев оценки форм, размеров, структуры и ориентации объектов в пространстве, а визометрия (определение остроты зрения) входит в число обязательных исследований органа зрения.

Острота центрального зрения меняется в различные периоды жизненного цикла. Так, у новорожденных она низкая. Форменное зрение появляется у детей после установления устойчивой центральной фиксации. В

четырехмесячном возрасте острота зрения несколько меньше 0,06 и к 1 году постепенно достигает 0,1-0,3. Нормальной острота зрения становится к 5-15

годам. В процессе старения организма происходит постепенное падение остроты зрения.

Для исследования остроты зрения применяют таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют

оптотипами. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, крючки,

полосы, рисунки и т.п. Еще Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5´, а

его детали – под углом 1´.

В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца

Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они входят в большинство таблиц, применяющихся на практике.

В нашей стране наиболее распространены таблицы Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами. Обычно они равномерно освещаются спереди

(около 700 лк).