Короев - Лекции по офтальмологии

Из всех форм очковых стекол наиболее совершенными являются стекла менисковой формы, одна из поверхностей которых (обращенная к глазу)

вогнутая, а другая (наружная) – выпуклая. Эти стекла по сравнению со стеклами би-формы и план-формы имеют значительно меньшие аберрации и расширяют рабочую зону оптического стекла.

Для устранения оптических недостатков линз, особенно во время движений глаз, рассчитаны специальные менисковые линзы, дающие на сетчатке резкое изображение предметов при любом направлении взгляда. Их оптическое действие оказывается наиболее эффективным, когда такие линзы ставят в 12 мм от роговицы.

Для коррекции астигматизма используют собирательные и рассеивающие цилиндрические линзы. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные линзы) или слепок с цилиндра (рассеивающие). В

цилиндрических стеклах параллельные лучи в различных меридианах преломляются по-разному: в одной из плоскостей, совпадающей с осью цилиндра, они не меняют свое направление. В перпендикулярном меридиане они отклоняются как в собирательной или рассеивающей линзе.

Преломляющая сила цилиндрического стекла постепенно возрастает от его оси до максимально деятельного меридиана, который и определяет его оптическую силу, выраженную в диоптриях.

Для коррекции астигматизма в настоящее время применяют такие линзы сложной торической формы, позволяющие получать четкое изображение и через боковую часть.

Комбинированные астигматические очковые стекла (сфероторические)

предназначены для коррекции смешанного астигматизма: они имеют корригирующие рефракции в обоих главных сечениях.

Для практической работы окулиста выпускают специальные наборы оптических стекол.

Определение вида и силы оптического стекла. На практике офтальмологу часто приходится определять оптическую силу очков. Для

этого имеются специальные приборы – диоптриметры, но достаточную точность обеспечивает метод нейтрализации: необходимо передвигать исследуемое стекло близко перед глазом, рассматривая через него какой-

либо неподвижный предмет. При этом можно заметить кажущееся перемещение предмета. Если предмет смещается в сторону перемещения стекла, то стекло рассеивающее, а если в противоположную – собирательное.

Затем к исследуемой линзе приставляют стекла с обратным знаком и,

постепенно увеличивая их силу, отмечают момент, когда при движении стекла предмет перестает смещаться, то есть наступит нейтрализация исследуемой линзы. Сила ее будет равна силе контрольной линзы, только с противоположным знаком.

Аккомодация. Клиническая рефракция глаза является таким статическим физическим соотношением между его преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Однако, для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение предметов на различном расстоянии. Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма, называемого аккомодацией (от лат. accomodatio – приспособление) – способностью глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

Интерес к деятельности аккомодационного механизма появился несколько столетий назад. Получено немало фактов, позволяющих приблизиться к полному пониманию функции аккомодационного аппарата.

Понятие «аккомодация» относительно молодо: в 1841 г. Burem ввел этот термин вместо бытовавшего ранее «адаптация», относящегося к приспособительной деятельности как оптической системы глаза, так и сетчатки.

Еще в VII в. Sturm предположил, что приспособление к ясному зрению на различные расстояния происходит путем изменения переднезадней оси

глазного яблока вследствие сдавления его мышцами. Несмотря на то, что

Юнг (1801) не определил удлинения переднезадней оси глазного яблока при аккомодации, эта точка зрения разделялась и позже.

Высказывались мнения, что аккомодация является функцией зрачка,

сужение которого при зрении вблизи уменьшает круги светорассеяния и создает ясность зрения, что при аккомодации изменяется кривизна роговицы и что аккомодативный процесс связан со смещением хрусталика вдоль глазного яблока. Наблюдения экспериментаторов и математические расчеты позволили убедиться в необоснованности этих предположений.

Впервые мысль о хрусталиковой природе аккомодации высказал в 1759

г. Porterfield. И только в 1823 г. Пуркинье, описывая картину зеркальных рефлексов на хрусталике, доказал, что форма хрусталика в процессе аккомодации меняется.

С середины XIX столетия до нашего времени продолжают накапливаться факты о механизме аккомодации. Изучение представляет значительный интерес.

1. Изменение формы поверхностей хрусталика. В процессе аккомодации кривизна передней капсулы хрусталика изменяется гораздо больше, чем задней капсулы. Усиление рефракции на 12 дптр ориентировочно сопровождается следующими симптомами: радиус кривизны передней поверхности хрусталика уменьшается с 10 до 5,5 мм, задней поверхности – с 6 до 5,3 мм.

Важно отметить, что обе поверхности хрусталика приобретают своеобразную форму, отличающуюся от правильной сферической.

Преимущественное выпячивание парааксиальной зоны обусловливает коноидную или эллипсоидную форму передней капсулы хрусталика на высоте напряжения аккомодации. В задней капсуле некоторое увеличение кривизны в центральной зоне сопровождается уплощением на периферии.

аккомодации происходит перемещение волокон внутри хрусталика. Это послужило основанием для вывода о внутрихрусталиковой аккомодации. Так как изменениями внешнего контура хрусталика нельзя объяснить клинически наблюдаемый объем аккомодации, Гульштранд высказал мысль об усилении преломляющих свойств ядра хрусталика.

3.Увеличение толщины хрусталика приблизительно на 0,6 мм при аккомодативном усилении на 10 дптр.

4.Уменьшение диаметра хрусталика на 0,5-1,0 мм.

5.Уменьшение глубины передней камеры на 0,25-0,35 мм.

6.Смещение ресничного тела кпереди.

7.Сужение кольца ресничного тела, выражающееся в перемещении его отростков по направлению к зрительной оси.

8.Расслабление ресничных поясков, удерживающих хрусталик, что приводит к смещению хрусталика книзу на 0,3 мм.

9.Расслабление капсулы хрусталика.

10.Расширение угла передней камеры.

Установлено, что напряжение аккомодации – относительно медленный процесс; расслабление происходит гораздо активнее.

Представляет интерес строение ресничной мышцы – движителя аккомодационного механизма. Ресничная мышца состоит из трех порций,

которые в силу морфологических и иннервационных особенностей расцениваются как отдельные мышцы: мышца Мюллера иннервируется парасимпатическими ветвями глазодвигательного нерва, меридиональные волокна мышцы Брюкке – симпатическим нервом. Иннервация и функция мышцы Иванова остаются неизученными.

Ресничные пояски прикрепляются по круговой линии непосредственно спереди и сзади от экватора хрусталика, а некоторые – прямо к экватору. Они прикрепляются к краю ресничных отростков и не доходят до плоской части ресничного тела. Ресничные связки представляют собой мостик,

соединяющий кратчайшим путем хрусталик и отростки стекловидного тела.

Теория аккомодации. С середины прошлого столетия и до наших дней теория Гельмгольца считается общепризнанной. По Гельмгольцу, в

покое аккомодации кольцо ресничного тела остается широким, что обуславливает натяжение ресничных поясков, которые, в свою очередь,

создают тракцию капсулы хрусталика. Натяжение капсулы хрусталика в направлении экватора обусловливает уплощение хрусталика и сохранение наименьшей преломляющей силы. При напряжении аккомодации кольцо ресничного тела суживается, ресничные пояски расслабляются, напряжение капсулы хрусталика падает, и он в силу своей эластичности принимает более выпуклую форму, обусловливающую более сильное преломление.

Напряжение аккомодации рассматривается как пассивный процесс восстановления более шаровидной формы поверхности хрусталика.

Работа аккомодационного аппарата. Аккомодационный механизм включается после поступления сигналов от различных отделов зрительного анализатора. Речь идет о следующих стимулах аккомодационного рефлекса:

1.Нечеткость изображения на сетчатке.

2.Изменение величины изображения на сетчатке. Увеличение изображения указывает на приближение рассматриваемого объекта и вызывает напряжение аккомодации, уменьшение – расслабление аккомодации.

3.Сознание дистанции. Человек может по косвенным признакам оценить удаление предмета и ввести в действие аккомодацию, чтобы предмет получил четкое изображение на сетчатке.

4.Стимул от конвергенции возможен в условиях бинокулярного

зрения.

Появление в поле зрения объекта, дающего на сетчатке нечеткое изображение, и начало изменения преломляющей силы хрусталика разделяет промежуток времени порядка 0,3 секунды – время реакции аккомодации.

Если даже ни один из названных стимулов не включен, происходит толчкообразное напряжение и расслабление аккомодации амплитудой 0,2-0,4

дптр с частотой примерно 2 раза в 1 секунду. Назначение аккомодационных флюктуаций, по-видимому, связано с удержанием четкости изображения на сетчатке.

Покой аккомодации. Согласно теории Гельмгольца, под покоем аккомодации следует понимать полное расслабление ресничной мышцы,

наступающее, например, в эмметропическом глазу при зрении вдаль. Полное расслабление тонуса ресничной мышцы, точнее, двух ее порций – мышцы Мюллера и мышцы Брюкке может быть достигнуто фармакологическим путем или наблюдается после смерти организма. Но это расслабление вовсе не адекватно покою аккомодации с физиологической точки зрения.

Мышца Мюллера и мышца Брюкке являются антагонистами, они находятся в состоянии определенного тонуса. Покой аккомодации следует рассматривать как равновесие в действии названных мышц, регулируемое вегетативной нервной системой. Более сильные циркулярные волокна мышцы Мюллера обычно несколько превалируют над мышцей Брюкке.

У человека постоянно нарушается обычное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что сказывается на функции мышц ресничного тела. Так, в

условиях сумеречного освещения за счет усиления тонуса парасимпатической системы повышается тонус мышцы Мюллера, что выражается некоторой миопизацией глаза, носящей название сумеречной миопии. Было бы неправильно рассматривать сумеречную миопию как болезнь, так как она носит функциональный характер и обусловлена своеобразным для сумеречного освещения покоем аккомодации.

Нарушение обычного баланса между мышцами-антогонистами ресничного тела возникает при использовании оптических систем, например бинокля. Влияние нескольких факторов, таких как увеличение изображения рассматриваемого предмета на сетчатке, сужение поля зрения, нахождение в поле зрения близко к глазу массивных деталей (окуляров), вызывает повышение тонуса мышцы Мюллера, и эмметропический глаз становится

миопическим. Степень так называемой инструментальной миопии имеет значительные индивидуальные различия, но среднее ее значение составляет

1,5 дптр. Инструментальная миопия служит серьезной помехой для использования зрительной трубы в качестве рефрактометрического устройства.

По Гельмгольцу, полное расслабление аккомодации должно наступить во время сна, в условиях отсутствия стимулов к аккомодации и вообще зрительной деятельности. Но при рефрактометрии у спящих людей с нормальным зрением обнаружена близорукость порядка 3-4 дптр.

Положительная и отрицательная аккомодация. В эксперименте можно создать такие условия, чтобы в поле зрения исследуемого глаза отсутствовали объекты, которые могли бы привлечь внимание и послужить стимулом к аккомодации. Установлено, что в условиях пустого поля взаимодействие мышц Мюллера и Брюкке обуславливает установку эмметропического глаза в пространстве на удалении приблизительно 1 м от глаза.

При появлении объекта в поле зрения действие аккомодационного аппарата зависит от того, где располагается данный объект. Если он оказался ближе зоны, в которую был установлен глаз, происходит напряжение мышцы Мюллера. Приспособление к четкому зрению в пределах близко расположенного пространства носит название положительной аккомодации.

Если же рассматриваемый объект оказался в бесконечности, срабатывает отрицательная аккомодация, характеризующаяся напряжением мышцы Брюкке. Следовательно, способность человека с нормальным зрением видеть на далекие расстояния следует рассматривать как активный процесс, а не как пассивное расслабление ресничной мышцы до состояния полного покоя, как полагал Гельмгольц. Понятия положительной и отрицательной аккомодации адекватны понятиям аккомодации в близь и аккомодации вдаль.

Связь аккомодации и конвергенции. Под конвергенцией понимают сведение зрительных осей глазных яблок на точке фиксации, под

дивергенцией – разведение зрительных осей. Аккомодация и конвергенция – два сочетанных процесса, оказывающих взаимное влияние. Связь аккомодации с конвергенцией в каждом конкретном случае имеет большие индивидуальные различия.

Аккомодационная способность, измеренная в диоптриях, называется

объемом аккомодации.

Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной.

Аккомодация глаз при определенной конвергенции называется

относительной аккомодацией.

Патология аккомодации. Аккомодативная способность глаза меняется с возрастом. Если вынутый из глаза хрусталик новорожденного тот час же принимает шаровидную форму, то хрусталик 60-летнего человека остается плоским. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные изменения, выражающиеся в уплотнении его ткани, что приводит к уменьшению аккомодативной способности глаза и в результате к отдалению ближайшей точки ясного зрения. Это явление называется

пресбиопией (от греч. presbus – старик, ops – зрение). Хотя инволюционные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной функции на близких расстояниях к 40-45 годам. В это время ближайшая точка ясного зрения отодвигается дальше того расстояния, на котором человек читает, пишет и выполняет другие точные действия. Таким образом, пресбиопия проявляется клинически именно отдалением ближайшей точки ясного зрения.

Впервые закономерности возрастного ослабления аккомодационной способности были изучены Дондерсом, построившим схему динамики дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения в возрастном аспекте.

Дондерс допускает слияние дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения в возрасте около 78 лет, что означает абсолютное исчезновение аккомодационной способности. Дюан и Б.Л. Радзиховский на большом

клиническом материале показали, что в старческом возрасте этого не происходит.

Строгая закономерность снижения аккомодационной способности резко обрывается к 65 годам. С этого возраста объем аккомодации стабильно держится на уровне примерно 1 дптр в течение всей последующей жизни.

В течение жизни изменяется не только аккомодационная способность,

но и клиническая рефракция. Дондерс справедливо отмечает, что в зрелом возрасте происходит сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропии. Поэтому в его схеме кривая, выражающая положение дальнейшей точки ясного зрения, опускается вниз. Однако Дондерс не отразил состояние миопизации глаза в старческом возрасте и рефракции в раннем детском возрасте.

Сразу после рождения глаз обладает гиперметропической рефракцией до 3 дптр. В дальнейшем рефракция усиливается в сторону эмметропии и держится на этом уровне до 40-летнего возраста. Затем начинается сдвиг рефракции в сторону дальнозоркости, а после 65 лет происходит усиление рефракции. После 85 лет типичной рефракцией становится близорукость легкой степени. Вероятно, усиление рефракции в старческом возрасте является следствием повышения преломляющих свойств хрусталика.

Возрастное изменение аккомодации проявляется обычно после 40 лет отдалением ближайшей точки ясного зрения, а в связи с этим – ухудшением зрения на близком расстоянии. Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза обследуемого, его возраста и рабочего расстояния.

При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии 30-

33 см придерживаются следующей схемы: 40 лет - +1,0 дптр, 45 лет - +1,5

дптр, 50 лет - +2,0 дптр, 55 лет - +2,5 дптр, 60 лет - +3,0 дптр, 65 и старше -

+3,5 дптр.

После 65 лет сила собирательного стекла не увеличивается, ибо с таким стеклом дальнейшая точка ясного зрения соответствует рабочему

расстоянию 33 см. При рабочем расстоянии больше 33 см (хирурги, слесари,

музыканты и т.п.) сила прописываемых очков уменьшается на 1,0-1,5 дптр.

Соответственно при этих профессиях позднее возникает необходимость в очках.

При аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные линзы, в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя – для близкого расстояния.

Сходную с пресбиопией клиническую задачу дают парез и паралич аккомодации, возникающие при поражениях парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие заболевания, травмы, отравления или медикаментозного воздействия.

Перегрузка аккомодационного аппарата проявляется зрительным утомлением (аккомодативная астенопия) или возникновением спазма аккомодации с явлениями ложной эмметропии или ложной миопии.

Аккомодативная астенопия наблюдается при некорригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикация, реконвалесценция и др.). При этом развивается парез ресничной мышцы, сопровождающийся уменьшением объема аккомодации и переходом скрытой гиперметропии в явную.

Клинически заболевание характеризуется ухудшением зрения вдаль и особенно при чтении и рассматривании предметов на близком расстоянии.

При спазме ресничной мышцы, в основе которого лежат те же причины, также развивается аккомодативная астенопия, но сопровождающаяся усилением рефракции – ослаблением степени гиперметропии, появлением ложной эмметропии и ложной миопии.

Основным признаком спазма аккомодации является ослабление рефракции на высоте циклоплегии.

Лечение аккомодативной астенопии и спазмов аккомодации состоит,

прежде всего, в рациональной коррекции имеющейся аномалии рефракции в