Лекция 22 Инфекционная патология - общая характеристика. Сепсис.

Инфекционные болезни – это частный случай взаимоотношений микроорганизма и макроорганизма, когда микроорганизм ведет себя агрессивно по отношению к макроорганизму.

Возникает патологическая система: микроорганизм - макроорганизм. Динамика развития системы. 3 этапа:

–становление;

–зрелость;

–гибель.

1. Становление. Ход процесса.

–Внеклеточное размножение микробов с образованием колоний на детрите (питательная среда).

–Активизация фагоцитарной функции эпителия, макрофагов и микрофагов.

2.Зрелость. Ход процесса.

1.Интенсивное размножение микроорганизмов и значительное повреждение тканей.

2.Одновременное усиление пролиферации камбиальных элементов, увеличение количества фагоцитов за счет миграции их из костного мозга и синтетических процессов.

3.Результат: динамическое равновесие между процессами повреждения и компенсации, но на более высоком уровне, чем на первом этапе.

3.Гибель системы. 2 варианта.

–Благоприятный. Микроорганизм уничтожается или изолируется.

–Неблагоприятный. Погибает макроорганизм.

Инфекционный процесс отличается высокой динамичностью и сложностью. В нем задействованы все жизненно-важные системы защиты - иммунная, нервная, эндокринная. Следовательно, достоверный анализ инфекционных болезней можно осуществить только благодаря системному подходу. Цель такого анализа -

379

успешная профилактика и исключение неблагоприятных исходов болезни.

Классификация инфекционных болезней. 4 принципа:

–биологический;

–этиологический;

–механизм передачи;

–клинико-морфологический.

1. Биологический принцип. Выделяют 3 группы болезней:

–антропонозы - болеют только люди (пример, болезнь

Боткина);

–антропозоонозы - болеют люди и животные, причем болезнь люди и живтоные передают друг другу;

–биоцинозы - болеют люди и животные, но болезнь передают насекомые через укус.

2.Этиологический принцип. Выделяют 6 групп болезней в зависимости от вида возбудителя:

–вирусные;

–риккетсиозы;

–бактериальные;

–грибковые;

–протозойные;

–паразитарные.

3.Механизм передачи. 5 групп:

–кишечные;

–респираторные;

–трансмиссивные (через кровь);

–кожные (через травмы кожи);

–смешанные (различные механизмы передачи).

4. Клинико-морфологический принцип. Преимущественное поражение органов и систем:

–кожных покровов;

–органов дыхания;

–желудочно-кишечного тракта;

–нервной системы;

–сердечнососудистой системы;

–органов кроветворения;

380

–моче-выделительной системы.

Клинико-морфологические особенности инфекционного процесса определяются следующими 8 положениями:

1.Особенностями возбудителя.

2.Локализацией и характером входных ворот.

3.Наличием первичного комплекса. Он включает 3 компонента:

– первичный аффект (очаг воспаления в области входных ворот);

– лимфангит – воспаление лимфатических протоков;

– лимфаденитвоспаление близлежащего (регионарного) лимфатического узла.

4.Характером распространения:

7. Цикличность течения. Выделяют 3 периода в развитии инфекционной болезни:

Осложнения и причины смерти могут быть самыми разнообразными. Это: гнойные процессы, поражение сердца, легких, центральной нервной системы и т. д.

В развитии инфекционных болезней всегда имеет место сочетание местных мзменений и общих реакций.

Местные изменения проявляются различным образом в том числе и в форме гнойного воспаления (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, эмпиема).

381

Общие реакции. Это – высокая температура, изменения в крови и лимфоидной ткани, нервной, эндокринной системах.

Связь между местными процессами и общими реакциями всегда есть. Но форма этой связи может меняться.

Она может быть прямой и непрямой.

Пример прямой зависимости: гнойно-резорбтивная лихорадка. В этом случае отмечается тесная связь между изменениями в области входных ворот и общей реакцией.

Пример непрямой зависимости: сепсис. В этом случае может теряться связь между изменениями в области входных ворот и общей реакцией в случае, когда воспалительный процесс в области входных ворот исчезает и происходит полное заживление. А общая реакция (лихорадка, озноб, слабость, изменения в крови и лимфоидной ткани и т.д.) остаются. В данном случае произошло перемещение местной локальной реакции в другую зону организма.

СЕПСИС.

Сепсис - греческое слово. Означает гниение. Термин известен со времен древней медицины (Гиппократ, Гален, Авиценна).

Развернутое определение сепсиса.

Сепсис - это общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции.

Из развернутого определения видно:

Сепсис - это общее инфекционное заболевание.

Сеспсис - это нециклическое инфекционное заболевание. Он возникает неожиданно без периодов инкубации и продрома со всеми основными проявлениями болезни.

Сепсис - возникает в условиях измененной реактивности организма, когда имеет место ослабление всех защитных механизмов.

Сепсис провоцируют постоянное или периодическое попадание в кровь микробов (бактериемия) и токсинов (токсинемия). Это одно из главных условий возникновения септического процесса.

Сепсис возникает только тогда, когда есть местный источник (местный очаг) для бактериемии и токсинемии. Этот местный очаг

382

часто не совпадает с входными воротами инфекции. Наоборот, обычно в области входных ворот происходит полное заживление.

Теории сепсиса. Их 5:

1.Гнилокровие.

2.Интоксикации.

3.Микробиологическая.

4.Макробиологическая.

5.Системная.

1.Гнилокровие. Это древняя теория. Она просуществовала до момента открытия микробов. Главноезагнивание крови, подобно протуханию воды. Теория позволяла объяснить многие проявления болезни, в частности лихорадку и общее тяжелое состояние.

2.Интоксикации. Автор Парацельс. Берн. 17 век. Главноеинтоксикация. Попадание в кровь токсинов и общее отравление организма.

3.Микробиологическая. Главноемикроб. Он определяет все признаки болезни. Имеет место бактериемия. Обязательно - наличие источника бактериемии.

4.Макробиологическая. Главное – состояние макроорганизма

иего систем защиты. Сепсис возникает только тогда , когда происходит ослабление иммунитета. Микроб играет только роль инициирующую. Макроорганизм может эту роль заблокировать.

5.Системная. Сепсисэто результат сложных отношений между макроорганизмом и микроорганизмом. Есть разные варианты септического процесса. Например, чумная палочка при попадании в легкие всегда вызывает сепсис и смерть больного через 48 часов.

А попадание стафилоккока в легкие не вызывает сепсиса. В настоящее время господствует системная теория.

Статистика. До внедрения в медицину антибиотиков смертность от сепсиса достигала 90%. После внедрения антибиотиков к 1974 году смертность снизилась до 15-20 %. В настоящее время смертность увеличилась до 35%. Сепсисэто серьезная проблема и сегодня.

Классификация. Принципы:

1.Клинико-морфологический.

2.Характер входных ворот.

3.Локализация входных ворот.

383

4.Микробиологический.

1. Клинико-морфологическая классфикация. Это основная классификация.

С учетом длительности и органности процесса выделено 5 форм сепсиса:

–молниеносный;

–острый;

–подострый;

–хронический;

–септический эндокардит.

С учетом патоморфологии выделено 2 формы сепсиса:

–септицемия – догнойничковая фаза сепсиса, продолжается до 2-3 суток от начала болезни;

–септикопиемия – гнойничковая фаза сепсиса, начинается после 2-3 суток болезни.

2. Классификация по характеру входных ворот.

По особенностям первичного очага инфекции выделяют 3 формы сепсиса:

1.раневой;

2.гнойный;

3.ожоговый.

3.По локализации входных ворот выделяют 13 форм сепсиса:

1.ухо – отогенный сепсис;

2.нос - риногенный сепсис;

3.рот - стоматогенный сепсис;

4.миндалины – тонзилогенный сепсис;

5.сердце - кардиогенный сепсис;

6.сосуды – ангиогенный сепсис;

7.легкие и плевра – легочно-плевральный сепсис;

8.пупок – пупочный сепсис (новорожденные);

9.брюшина при гнойном перитоните - брюшинный сепсис;

10.кишечник - кишечный сепсис;

11.почки и выделительная система - урогенный сепсис;

12.матка и придатки - акушерско-гинекологический сепсис;

13.хирургический - послеоперационный.

384

Принцип запоминания 12 форм сепсиса - анатомический. Голова: 1- 4; грудная полость: 5-7; пупок и живот: 8- 12.

4. Микробиологическая классификация.

Учитывает вид микроба, который стал причиной сепсиса. Эта классификация безразмерна. Можно только выделить наиболее частые формы сепсиса. Это:

–стафилококковый;

–стрептококковый;

–колибациллярный;

–анаэробный;

–полимикробный;

–грибковый.

Патогенез сепсиса.

Выделяют 10 патогенетических факторов сепсиса:

–нарушение реактивности и иммунитета;

–интоксикация;

–диссеменированное внутрисосудистое свертывание;

–нарушении функции микроциркуляторного русла;

–гипопротеинемия;

–нарушение минерального обмена;

–нарушение углеводного обмена;

–сердечно-сосудистая недостаточность;

–легочная недостаточность;

–почечная недостоаточность.

1.Нарушение реактивности и иммунитета. Это главный фактор в патогенезе сепсиса. Причина: постоянная или периодическая бактериемия и токсинемия, в результате которой развиваются сенсибилимзация, прорыв иммунитета, распространение воспалительного процесса по всему организму. Особую роль при этом играет нарушение барьерных свойств крови. Кровь обладает 2 группами бактерицидных факторов: ферментные системы, уничтожающие микроб и система мононуклеарных фагоцитов. При бактерицидной недостаточности крови микроб достигает микроциркуляторного русла и выходит из него в ткани, где начинает размножаться и формировать очаги воспаления. Это и

385

есть главное в развитии сепсиса. Причины прорыва иммунитета - массивность инфицирования, вид возбудителя и иммунодефицит.

Факторы способствующие развитию иммунодефицита – анемия, шок, голодание, переутомление, гиповитаминоз, травма, переохлаждение, радиация, интоксикация, возраст.

2.Интоксикация. Главное – повреждение тканей, некроз, размножение микробов в очагах некроза.

3.Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Главное – тромбоз микрососудов, ишемия, некроз тканей, размножение микроорганизмов в очагах некроза.

4.Нарушение микроциркуляции. Главноеповреждение тканей и усиленное размножение микробов в зоне повреждения.

5.Гипопротеинемия. Главное – снижение выработки иммуноглобулинов и недостаточность гуморального иммунитета и фагоцитоза.

6.Нарушение водносолевоаго обмена. Главноеацидоз, что способствует размножению микробов в тканях.

7.Нарушение углеводного обмена. Главное – инсулиновая недостаточность и гипергликемия (питательная среда для микробов).

8.Недостаточность сердца.

9.Недостаточность легких ведут к гипоксии, которая повреждает ткани и снижает иммунитет, что благоприятствует микробному обсеменению организма.

10.Недостаточность почек. Главное – накопление токсинов, нарушение всех видов метаболизма.

Клинико-морфологическая характеристика. 5 основных форм сепсиса:

1.Молниеносного.

2.Острого.

3.Подострого.

4.Хронического.

5.Септического эндокардита.

1. Молниеносный сепсис. Бактериальный шок.

Причины: стрептококки, стафилококки, анаэробная, гнилостная инфекция, микробные коктейли.

386

Клиника. Очень быстрое течение. Несколько часов или до 3 суток. Клинические проявления стандартные и не звисят от вида микробы.

Это:

–внезапное и резкое снижения артериального давления;

–понижение температуры до 35 градусов;

–адинами и вялость;

–холодный липкий пот;

–анурия.

Патогенез - некомпенсированная токсинемия. Прорыв токсинов (липидных фракций) через кровь к микроциркуляторному руслу. Массированное и одновременное повреждение эндотелия капилляров с развитием процессов шунтирования (сброса крови по артериоло-венулярным анастамозам). Развитие дисциркуляторной гипоксии, ацидоза, выброса биоактиваторов и повреждение тканей.

Входные ворота. Локализация – разная. Но чаще это:

–мочевые пути;

–желчевыводящие пути;

–брюшина;

–желудочно-кишечный тракт;

–легкие;

–ожоговая поверхность;

–сосуды при катетеризации и попадании загрязненных жидкостей.

Факторы, способствующие поступлению одномоментного большого количества токсинов из входных ворот:

–неосторожное, грубое манипулирование в зоне первичного очага, что ведет к прорыву биологических барьеров;

–снижение резистентности;

–повреждение антибактериальными препаратами кишечника;

–высокая вирулентности микроба;

–бурный лизис микробов и выделение больших количеств эндотоксина при лечении мощными бактерицидными препаратами.

Патоморфология. Проявления.

387

–Первичный очаг. Большие размеры, что позволяет накопить большое количество токсинов и обеспечить мощную интоксикацию при прорыве биологических барьеров.

–Дисссеменированное внутрисосудистое свертывание

–Шунтирование, жидкая кровь в сосудах

–Некроз надпочечников, гипофиза, почек \ некротический нефроз, острая почеченая недостаточность\

–Язвенно-эрозивные дефекты в желудке и кишечнике

–Гемодинамические ателектазы в легких.

–Отсутствие крови в сердце и крупных сосудах. Секвестрация крови - кровь накапливается в сосудах брюшины и легких. В сосудах брюшины может уместиться 5- 10 литров крови.

2.Острый сепсис.

Длительность – до 3 недель. Причины - разные микробы. Клинические проявления:

1.повышение температуры до 3940 градусов;

2.озноб и проливной пот;

3.нарушение ритма сердца;

4.нарушение функции желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Динамика. Этапы:

1.компенсированная бактериемия и токсинемия;

2.некомпенсированная бактериемия и токсинемия;

3.попадание микробов в ткани, где развиваются следующие процессы в зоне микроциркулятороного русла:

–стаз, повреждение эндотелия, тромбоз;

–периваскулярный некроз, гнойное воспаление (метастатический гнойник) в течение 3-5 суток болезни.

Патоморфология. Фазы.

1.Первые дни: только повреждение микроциркуляторного русла (фаза септицемии).

2.После 3- 5 суток появление гнойника (фаза септикопиемии). Локализация и численность гнойников колеблются в широких

пределах. Чаще и последовательно поражаются следующие органы: легкие - почки - сердце - печень - головной мозг - кожа.

Другие патоморфологические проявления острого сепсиса:

–желтуха и анемия;

388

–дряблая селезенка и дистрофия паренхиматозных

органов;

–признаки иммунной неполноценности вилочковой железы, лимфатических узлов и селезенки.

3.Подострый сепсис.

Длительность до 3 мес. Причины - разные. Патогенез определяется особенностями возбудителя и реактивностью организма.

Клинические проявления такие же, как при остром сепсисе (лихорадка, ознобы, истощение).

Патоморфология: сочетание септицемии+ септикопиемии + дистрофия внутренних органов.

4. Хронический (рецидивирующий) сепсис. Длительность – от 3 месяцев до нескольких лет.

Клинические проявления – волнообразное течение. Приступы обострения (лихорадка, ознобы, интоксикация) и периоды затухания. Способствующие обстоятельства:

–постоянный источник бактериемии (например, остеомиелит);

–отсутствие распространенного гнойного метастазирования и поражения жизненноважных органов.

Патоморфология. Особенности:

–отдельные гнойники-метастазы;

–фиброз + воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов + гемосидерин;

–разнотипность проявлений: чередование свежих очагов воспаления и заживающих с преобладанием рубцевания.

5.Септический (инфекционный) эндокардит.

Особая форма сепсиса. Причины:

–зеленящий стрептококк;

–белый и золотистый стафилококки;

–энтерококк.

Классификация.

По характеру течения. Выделяют 3 варианта септического эндокардита:

1.острый;

389

2.подострый;

3.хронический.

По этио-патогенетическим особенностям выделяют 2 варианта:

1.Первичный септический эндокардит.

2.Вторичный септический эндокардит, который возникает на фоне предшествующего повреждения клапанов при ревматизме, сифилисе, пороках развития.

Особенности течения болезни.

1.Острый вариант. Длительность 2 недели. Быстро развивается порок сердца. Плохо поддается лечению.

2.Подострый вариант. Длительность до 3 месяцев. В итоге также развиается порок сердца и сердечная недостаточность.

3.Хронический вариант (затяжной септический эндокардит). Длительность – несколько месяцев или лет.

Выдяеляют 2 варианта:

1.Благоприятный. Поддается лечению.

2.Неблагоприятный. Течение довольно быстрое. Плохо поддается лечению.

Патоморфология.

Основные проявления. Поражение сердца.

1.Эндокардит.

2.Миокардит. Эндокардит. Виды:

–полипозный;

–полипозно-язвенный.

Полипозный характеризуется появлением на клапанах образований, напоминающих полипы размерами 3-4 мм. Они могут быть одиночные и множественные. Состав полипов: микробы, фибрин, известь.

Полипозно-язвенный эндокартдит. Отличительные особенности-разъедание клапанов с формированием язвенных дефектов.

Локализация:

–изолированное поражение аортальных клапанов;

–сочетанное поражение аортальных и митрального

клапанов.

390

Последствия: аортальные и митральные пороки.

Миокардит. Причина - бактериальная эмболия в миокард и развитие диффузного миокардита с последующей сердечнососудистой недостаточностью.

Другие патоморфологические проявления:

1.гломерулонефрит (иммунокомплексное поражение);

2.васкулиты;

3.гепатит;

4.гиперплазия селезенки;

5.узелки на ладонях;

6.некрозы жировой клетчатки;

7.желтуха и геморрагии;

8.пятна на ногтевых фалангах.

В настоящее время септический эндокардит рассматривают не только как бактериемию, но и как иммуннокомплексную болезнь. В ходе болезни появляются 3 вида иммунных комплексов:

1.мелкие (высокотоксические), обусловливают острое

2.промежуточные (менее токсичные), но они плохо фагоцитируются и вызывают васкулиты, межуточное воспаление, тромбозы;

3.большие – они хрошо фагоцитируются и иммунное воспаление вызывают только при фагоцитарной недостаточности.

Осложнения септического эндокардита.

1.Тромбоэмболии и инфаркты разных органов.

2.Порок сердца и развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

Для активного лечения септического эндокардита необходима мощная антибактериальная терапия и десенсибилизация.

Микро и макропрепараты к лекции

391

Рисунок 94 – Сепсис.

Рисунок 95 - Сепсис печени.

392

Рисунок 96 - Стафилококковый сепсис.

Рисунок 97 - Менингококковый сепсис.

393