Повреждения мягких тканей
Закрытые повреждения могут быть результатом как прямой (удары, падения и т. д.), так и непрямой травмы (опосредованное воздействие или форсированное чрезмерное напряжение мышц). В таких случаях часто устанавливают предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться конкретные морфологические изменения. Выявление таких патологических изменений требует использования современных лучевых диагностических методов. При тяжелых ушибах, как правило, необходимо выполнять рентгенографию для исключения переломов костей.
Ушиб надкостницы сопровождается поднадкостничным кровоизлиянием и как следствие ее отслоением.
Рентгенография. В первые дни после поднадкостничного кровоизлияния изменения могут не выявляться; через 2-3 дня при значительном скоплении крови определяется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы.
УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкостницы и эхонегативная зона кровоизлияния под ней.
МРТ: на Т2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхности кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться
Рис. 7.62 (слева). Рентгенограмма голеностопного сустава. Перелом обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи, разрыв дисталь-ного межберцового синдесмоза Рис. 7.63. МР-томограмма плечевого сустава. Разрыв передней суставной губы суставной впадины лопатки (стрелка)
кровоизлиянием в губчатом веществе. Единственный метод выявления таких кровоизлияний - МРТ. Определяется очаговое усиление МР сигнала без четких контуров.
При ушибах всегда развивается реактивный отек мягких тканей, прилежащих к месту травмы. Возможно повреждение сосудов.
Внутримышечная гематома
Обширные внутритканевые кровоизлияния могут возникать как внутри мышц, так и вокруг сосудисто-нервного пучка или в межфасциальных пространствах. При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пульсации необходима неотложная ангиография (см. рис. 7.64).
Рентгенография: внутримышечная гематома и сопутствующий отек проявляются увеличением объема мягких тканей, смещением жировых прослоек. По рентгенологической картине отличить отек мягких тканей от гематомы не удается.
КТ: отек вызывает диффузное снижение рентгеновской плотности мышечной ткани до +20... +25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40... +50 HU. На фоне отечных мышц свежая внутримышечная гематома в первые часы после травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетливо контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют четкие контуры и выявляются легче, так как смещают жировые прослойки. Уже через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается через 3-4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствительным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификации).
МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима исследования. В первые часы после травмы межмышечная гематома на Т1-ВИ дает
Рис. 7.64. Огнестрельное ранение бедра, повреждение бедренной артерии: а) артериограмма: определяется повреждение артерии и истечение контрастного вещества (стрелка), увеличение объема и уплотнение мягких тканей; б) дигитальная субтракцион-ная ангиограмма через 7 дней: пульсирующая гематома (псевдоаневризма)
более интенсивный сигнал, чем отек, а на Т2-ВИ и жидкость, и гематома дают сигнал высокой интенсивности. Через 2-3 сут после травмы на Т2-ВИ гиперинтенсивный сигнал меняется на гипоинтенсивный, и возникает своеобразная картина: на фоне гиперинтенсивного сигнала отека определяется участок гипоинтенсивного сигнала гематомы. С 5-6-х суток гематома дает выраженный гиперинтенсивный сигнал как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ (см. рис. 7.65). УЗИ - наиболее приемлемый метод диагностики и контроля внутри-
Рис. 7.65. МР-томограмма плеча. Организующаяся гематома трехглавой мышцы. Определяется четко ограниченная псевдокапсулой полость неоднородной структуры (за счет выпадения фибрина и отложения гемо-сидерина), имеющая гиперинтенсивный МР-сигнал
мышечных кровоизлияний. Мобильные диагностические аппараты позволяют проводить исследование в любом месте, многократно повторять его, осуществляя динамическое наблюдение, производить пункцию и дренирование гематомы под контролем. При повреждении мышц локальные скопления свободной жидкости, как правило, соответствуют кровоизлияниям.
При УЗИ отек проявляется снижением эхогенности мышц, разрежением мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением формы фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхонегативное образование с четким контуром, если расположена меж-фасциально. Внутри поврежденной мышцы контуры гематомы могут быть неровными (см. рис. 7.66). Через несколько суток гематома становится отчетливо неоднородной (см. рис. 7.66). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содержимое становится более однородным. При организации гематомы нарастает ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются отграничение от соседних тканей и формирование эхоплотной псевдокапсулы (см. рис. 7.66).