6.3. Расстройства, связанные с употреблением седативно-гипнотических и анксиолитических средств

Седативными являются вещества, которые снижают активность и вызывают спокойствие; гипнотическими (снотворными) — вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. Эти вещества называются также малыми транквилизаторами, средствами, снижающими тревогу, или анксиолитическими средствами. Все седативные средства могут вызывать сон, а все гипнотические— обусловливать спокойное состояние, если дозы их повышаются или снижаются соответственно. Седативно-

гипнотические и анксиолитические средства используются также для поднятия порога возникновения судорог, повышения мышечной релаксации и общей анестезии (хотя сами по себе они не обладают аналгезирующими свойствами). Все седативно-гипнотические и анксиолитические средства по отношению друг к другу и к алкоголю обладают перекрестной толерантностью. Все они могут вызывать как физическую, так и психологическую зависимость, а также и абстинентный синдром при отмене. Субъекты, привыкшие к чрезмерному употреблению этих веществ, могут умереть от абстиненции. Передозировка может также оказаться роковой.

БАРБИТУРАТЫ

Первый из барбитуратов, барбитал (веронал) появился в 1903 г., за ним последовало вещество пролонгированного действия (от 12 до 24 ч), фенобарбитал. Еще позже появилось вещество с промежуточным сроком действия (от 6 до 12 ч) — барбитурат, называемый барбамилом (амобарбитал, амитал), и кратковременного действия—этаминал-натрий (пентобарбитал, нембутал). Барбитураты используются в основном как седативные, гипнотические (снотворные), транквилизаторы, противосудорожные, и для того чтобы вызвать анестезию. Поскольку они на законных основаниях выпускаются в больших количествах и относительно доступны в различных видах, они служат мишенью противоправной деятельности. Черный рынок удовлетворяет потребности в этих веществах, захватывая груз на пути от того места, где они изготавливаются, или грабя склады, где они хранятся; затем барбитураты часто смешиваются с сахаром или другими продуктами. Три основных барбитурата, часто встречающиеся на черном рынке, это: secobarbital (reds, red deviles seggys, downers), амитал-натрий и комбинация секобарбитала и барбамила. Амитал-натрий, секобарбитал и барбамил в настоящее время находятся под контролем тех же федеральных законов, что и морфий. Как законное, так и незаконное употребление барбитуратов в настоящее время как будто идет на убыль.

ФОРМЫ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

Хроническая интоксикация. Злоупотребление барбитуратами и зависимость к ним сейчас считаются проблемой для здоровья. Злоупотребление осуществляется в трех видах. Первый — хроническая интоксикация появляется в основном в среднем возрасте у лиц, относящихся к среднему классу, которые получают лекарство от семейного врача как средство от бессонницы или тревоги. Теперь, когда пополнение запасов ограничено законом, эти наркоманы посещают нескольких врачей, добывая лекарство от каждого. Наличие у них зависимости к лекарству может оставаться незамеченной неделями или даже годами, до тех пор пока это не начинает отражаться на работе, или же появляются физические симптомы, например, невнятная речь.

Эпизодическая интоксикация. Наркоманы, относящиеся к этой категории, обычно подростки или молодежь, которые принимают барбитураты, чтобы вызвать «высшую точку» («high»), чувство эйфории и блаженства. В зависимости от личности, установки (ожидания) и ситуации развивается либо седативный эффект, либо эйфория.

Внутривенное введение барбитуратов. Третья форма злоупотребления барбитуратами является наиболее опасной. К ней прибегают в основном взрослые люди молодого возраста, участвующие непосредственно в нелегальном добывании лекарства. Опыт употребления лекарства у них сильно варьирует—от приема таблеток до внутривенного введения героина и methamphetamine. Они часто используют

барбитураты, поскольку это обходится дешевле, чем привычка употреблять героин. «Rush» описывается как приятное, теплое, дремотное ощущение. Так же как наркоманы, злоупотребляющие амфетамином («»), наркоманы, злоупотребляющие барбитуратами, становятся, как правило, невменяемыми, агрессивными и одержимы страстью к разрушению. Серьезную опасность при инъекциях представляет возможность заражения синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) через иглы, передаваемые друг другу, а также осложнения в виде целлюлитов, сосудистых поражений от случайного попадания при инъекции в артерию, инфекций и аллергических реакций на загрязнение. Барбитураты также используются героиновыми наркоманами для усиления слабого героина, алкоголиками для достижения состояния опьянения или ослабления симптомов алкогольной абстиненции и наркоманами, злоупотребляющими амфетамином («spead freaks»), как седативное средство для борьбы с паранойей и ажитацией.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Слабая интоксикация барбитуратами, острая или хроническая, напоминает алкогольное опьянение. Симптомы включают заторможенность, дискоординацию, затруднения в мышлении, плохую память, замедление речи и понимания, нарушение критики, растормаживание сексуальных агрессивных импульсов, сужение диапазона внимания, эмоциональную лабильность и заострение основных личностных черт. Ниже приводятся диагностические критерии интоксикации седативными, гипнотическими или анксиолитическими средствами:

А. Недавнее употребление седативных, гипнотических средств или анксиолитиков. Б. Дезадаптивные изменения в поведении (например, растормаживание сексуальных или агрессивных импульсов, лабильность настроения, нарушение критики, нарушение социальной или профессиональной деятельности). В. Наличие по меньшей мере одного из следующих признаков:

1) невнятной речи,

2) дискоординации,

3) неустойчивой походки,

4) нарушения внимания или памяти.

Г. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Отметьте: Когда дифференциальный диагноз ставится в отсутствии отчетлибого анамнеза или токсикологического анализа жидкостей организма, он должен рассматриваться как «предварительный».

Заторможенность обычно исчезает через несколько часов, но нарушение критики может оставаться, так же как расстройство настроения и нарушение двигательных навыков, на протяжении от 10 до 22 ч. Другими симптомами являются враждебность, сварливость, угрюмость и иногда параноидные идеи и суицидальные тенденции. Неврологическая симптоматика следующая: нистагм, диплопия, атаксическая походка, неустойчивость в позе Ромберга, гипотония, дисметрия и усиление поверхностных рефлексов. Диагноз интоксикации барбитуратами, основанный на этих признаках и симптомах, подтверждается рядом лабораторных тестов. Все виды злоупотребления опасны для здоровья. При острой интоксикации больной может умереть в результате суицида, несчастного случая или непреднамеренного передозирования. Барбитураты имеют второе место по обусловливанию смерти детей в условиях домашнего лечения из-

за передозировки, уступая первое лишь аспирину. Барбитураты также занимают второе место после алкоголя как причина несчастных случаев со смертельным исходом, они также являются веществом, наиболее часто используемым для суицидов. Алкоголь и барбитураты оказывают аддитивные эффекты и их комбинация особенно опасна. Смерть от барбитуратов наступает в результате глубокой комы, остановки дыхания и сердечно­сосудистой недостаточности. Летальная доза варьирует в зависимости от способа использования наркотика, возбудимости центральной нервной системы и выработавшейся толерантности. В большинстве случаев для наркоманов, злоупотребляющих барбитуратами, отношение летальной дозы к дозе, вызывающей наркотический эффект, может колебаться от низкого 3:1, до высокого—50:1.

ЛЕЧЕНИЕ

Надо следить, чтобы больные с передозировкой барбитуратов, находящиеся в состоянии бодрствования, не впали в бессознательное состояние, и, если нужно, у них следует вызвать рвоту и ввести активированный древесный уголь для того, чтобы затормозить процесс всасывания в желудке. Необходимо как следует очищать дыхательные пути и следить за жизненно важными функциями до тех пор, пока не минует опасность комы. Если больной находится в коматозном состоянии, то положение его критическое с угрозой для жизни. Следует очищать дыхательные пути, установить систему внутривенного вливания жидкостей, следить за жизненными функциями, ввести эндотрахеальную трубку, чтобы поддерживать дыхание и очищать желудок жидкостью, содержащей активированный древесный уголь. В палате интенсивной терапии необходимо организовать специальный уход медперсонала за больным.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ И АБСТИНЕНЦИЯ

Подобно многим другим веществам, барбитураты вызывают

фармакодинамическую толерантность или толерантность ЦНС. Они вызывают также метаболическую толерантность и снижают эффективность целого ряда других веществ, особенно антикоагулянтов и трициклических антидепрессантов. С алкоголем имеет место перекрестная толерантность.

Реакция абстиненции появляется, когда препарат становится необходимым для поддержания гомеостаза. Это обычно происходит за период времени по меньшей мере в несколько недель или

дольше при дозах, значительно превышающих рекомендуемый в терапевтических целях уровень. Симптомы, наблюдающиеся при абстиненции, связанной с отменой барбитуратов, варьируют от легких нарушений, таких как тревожность, слабость, потливость и бессонница, до припадков, делирия и сердечно-сосудистого коллапса, приводящего к смерти. Ниже приведены критерии неосложненного абстинентного синдрома, вызванного отменой седативных, гипнотических (снотворных) средств или анксиолитиков:

А. Прекращение длительного (несколько недель или более) употребления умеренных или высоких доз седативных, гипнотических средств или анксиолитиков, или резкое уменьшение количества потребляемого вещества, за которыми следуют по меньшей мере три симптома из следующих:

1) тошнота или рвота,

2) дискомфорт или слабость,

3) высокая реактивность вегетативной системы, например, тахикардия,

потливость,

4) тревожность или раздражительность,

5) ортостатическая гипотензия,

6) грубый тремор рук, языка и век,

7) выраженная бессонница,

8) большие судорожные припадки.

Б. Отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством, например, абстинентным делирием, вызванным отменой седативных, гипнотических средств или анксиолитиков.

Отметьте: Когда дифференциальный диагноз ставится в отсутствии точного анамнеза или токсикологического исследования жидкостей организма, он должен рассматриваться как «предварительный».

Ниже приводятся диагностические критерии абстинентного делирия, вызванного отменой седативных, гипнотических средств или анксиолитиков:

A. Делирий, развивающийся после прекращения употребления высоких доз седативных, гипнотических средств или анксиолитиков или снижения количества потребляемого вещества (обычно в течение недели).

Б. Повышение активности вегетативной системы (например, тахикардия, потливость).

B. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Отметьте: Когда дифференциальный диагноз ставится при отсутствии точного анамнеза или токсикологического исследования жидкостей организма, он должен рассматриваться как «предварительный». Если абстинентный синдром, связанный с отменой барбитуратов, сильно выражен, он является наиболее тяжелым из всех наркотических абстинентных синдромов. Амитал-натрий (пентобарбитал) или секобарбитал вызывают лишь легкие абстинентные симптомы у наркоманов, потребляющих по 400 ia/сут. У наркоманов, принимающих по 800 мг/сут, наблюдается ортостатическая гипотензия, слабость, тремор, тревожность и умеренный дискомфорт; примерно у 75% наблюдаются судороги. У наркоманов, потребляющих более высокие дозы, могут иметь место нарушение понимания, анорексия, спутанность, делирий, галлюцинации и психоз, а также припадки, напоминающие большие судорожные припадки при эпилепсии. Психоз клинически не отличается от алкогольной белой горячки; его основными особенностями являются ажитация, бред и галлюцинации, обычно зрительные, но иногда они могут быть тактильными или слуховыми. Может наблюдаться лихорадка. Большинство симптомов проявляются в первые 3 дня абстиненции, а припадки обычно возникают на 2-й или 3-й день, когда течение ухудшается. Если припадки появляются, они всегда предшествуют развитию делирия. Синдром редко начинается более чем через неделю после абстиненции. Психоз, если он развивается, начинается на 3—8-й день. Различные симптомы развиваются в течение 2— 3 дней, но могут продолжаться вплоть до 2 нед. Первая вспышка синдрома обычно наблюдается через 5—15 лет после тяжелого злоупотребления наркотиками. Амнестический синдром также может возникнуть как результат злоупотребления седативными, гипнотическими средствами или анксиолитиками. Согласно DSM-III-R, он начинается на 20-х годах наркомании, а течение его вариабельно, причем имеется потенциальная возможность полного выздоровления. Ниже приведены диагностические критерии амнестического синдрома, связанного со злоупотреблением седативными,

гипнотическими средствами или анксиолитиками.

А. Амнестический синдром, наблюдающийся после употребления больших доз

седативных, гипнотических средств или анксиолитиков.

Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим

расстройством.

Отметьте: Когда дифференциальный диагноз ставится при отсутствии точного анамнеза или токсикологического анализа жидкостей организма, он должен рассматриваться как «предварительный».

Наркоманы часто потребляют барбитураты краткосрочного действия в дозе 1,5 г/сут, а некоторые, по имеющимся данным, принимают такую дозу, как 2,5 г/сут перорально. Летальная доза для хронических наркоманов ненамного больше, чем для новичков, поэтому в конечном счете толерантность развивается до такой точки, что отмена препарата в больнице является необходимой мерой для предотвращения случайной гибели от передозировки.

Чтобы избежать внезапной смерти во время процесса отмены, лечение должно быть очень консервативным. Во-первых, барбитураты следует убрать от коматозных больных или больных, находящихся в состоянии сильной интоксикации, до тех пор пока, состояние больных не улучшится. Тем временем необходимо определить, какова привычная доза препарата, принимаемого больным.

Поскольку больного нельзя считать надежным источником для такой информации в связи с тем, что он часто приуменьшает эту дозу, надо обращаться к членам семьи или аптекарям для подтверждения полученной от больного информации. Затем следует клинически верифицировать уровень дозы; например, тестовую дозу амитал-натрия в 200 мг надо дать больному через рот на пустой желудок и повторять каждый час до тех пор, пока не исчезнут признаки абстинентного синдрома. Когда будет достигнут уровень, при котором наблюдаются слабая интоксикация и седативный эффект, больной должен принимать эту дозу стабильно в течение 1 или 2 дней. Затем эта доза может постепенно снижаться (не более чем на 10% в день). Во время этого процесса у больного могут начать проявляться признаки абстинентного синдрома; в этом случае следует наполовину уменьшить ежедневное понижение дозы.

Амитал-натрий может заменять в процедуре отмены более часто используемые наркоманами барбитураты краткосрочного действия.

Влияние амитал-натрия длится дольше и из-за того, что оно сопровождается меньшими колебаниями уровня барбитуратов в крови, этот препарат не вызывает заметных признаков токсичности или серьезной передозировки. Адекватная доза амитал-натрия — 30 мг в качестве замены 100 мг препаратов краткосрочного действия, которые он заменяет. У наркоманов следует поддерживать этот уровень по меньшее мере в течение 2 дней перед дальнейшим снижением дозы. Этот режим несколько напоминает аналогичный режим, использующийся при замене героина на метадон (methadone).

После того как абстинентный синдром прекратится, больной должен перебороть желание начать принимать препарат снова. Хотя считается, что седативно-гипнотические средства, не относящиеся к барбитуратам, могут заменить барбитураты, и это является как бы превентивной терапевтической мерой, слишком часто в результате этой меры наблюдается замена зависимости к одному веществу зависимостью к другому веществу. Для того чтобы наркоман излечился от наркомании, жизненно важным является последующее лечение, обычно с помощью психиатра и с использованием имеющихся в обществе способов. В противном случае больной вернется к барбитуратам

или препаратам, заменяющим их и связанным с таким же риском, поскольку они являются проверенным средством справиться с такими проблемами, как напряжение, тревожность, чувство неполноценности или расстройства личности.

МЕТАКВАЛОН

Метаквалон — седативно-гипнотический препарат, не относящийся к барбитуратам; он используется в основном молодыми людьми, которые полагают, что он повышает сексуальную потенцию. Лечебными свойствами он не обладает и в настоящее время в США не выпускается. Большая часть метаквалона производится здесь нелегально, в лабораториях, или же контрабандно ввозится в страну. Для достижения высшей точки (high) наркоманы употребляют одну или две стандартных таблетки (300— 600 мг). Жаргонные названия этих наркоманов — «мандракеры» («mandrakes») от английского названия препарата Mandreax и «соперы» («soapers») от разновидности, называемой Сопор («Sopor»). Понятие «лудинговать» («Luding qut») означает сочетанное употребление метаквалона и алкоголя, обычно вина.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Нежелательными последствиями являются сухость во рту, головная боль, крапивница, головокружение, понос, лихорадка, тремор, похмелье, парестезии, нарушения менструальной функции, носовые кровотечения и деперсонализация. В результате передозировки может появиться беспокойство, делирий, гипертония, мышечный спазм, приводящий к судорогам, и смерть. В отличие от барбитуратов метаквалон редко вызывает серьезные сердечнососудистые и дыхательные нарушения, и смерть в большинстве случаев связана с сочетанным употреблением метаквалона с алкоголем. Лечение состоит в основном в осуществлении мер, направленных на поддержание жизненно важных функций. Если больной, еще находящийся в сознании, примет препарат, следует сделать промывание желудка.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

Бензодиазепины включают около 20 препаратов, таких как сибазон (diazepam, Valium), flurazepam (Dalmane), нозепам (oxazepam, Serax) и хлозепам (chlordiazepoxide, Librium). Они используются в основном для лечения тревожности, но также как седативные средства, мышечные релаксанты, противосудорожные и анестетики, а также для лечения алкогольной абстиненции. Бен-зодиазепины были внедрены в 60-е годы и вскоре стали одной из самых популярных групп препаратов, назначаемых в Соединенных Штатах. Около 15% населения страны получало лечение бензодиазепинами,

однако за последниее время число назначений бензодиазенинов стало понижаться; это свидетельствует о том, что врачи стали относиться к ним более осторожно. Все бензодиазенины классифицированы в категории IV, куда относятся вещества, контролируемые правилами Организации по надзору за лекарствами. Сибазон часто применяют наркоманы, злоупотребляющие кокаином, для того чтобы минимизировать абстинентную реакцию, которая наступает вслед за кокаиновой интоксикацией, и наркоманы, злоупотребляющие опиатами, чтобы усилить эйфорию. Распространенность злоупотребления бензодиазепинами неизвестна, но, возможно, что его опасность переоценивается.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

В отличие от барбитуратов бензодиазепины не вызывают микросомального изменения ферментов или подавления ФБС и обладают высоким уровнем безопасности. Бензодиазепины вызывают небольшое угнетение дыхания и отношение летальных доз к эффективным дозам очень высоко; оно считается равным 200:1 или более. Очень большое количество вещества (более чем 2 г), принимаемое с целью самоубийства, вызывает дремотное состояние, летаргический сон, атаксию и иногда спутанность сознания. Они иногда подавляют жизненно важные функции, но не представляют собой большой опасности. Побочными эффектами малых доз являются дремотное состояние, неустойчивость и слабость. Некоторые бензодиазепины обладают растормаживающим эффектом, который может вызвать враждебное или агрессивное поведение у лиц, подверженных фрустрации. Бензодиазепины вызывают меньшую эйфорию, чем другие транквилизирующие средства, так что риск возникновения зависимости к ним или наркомании относительно невелик. Однако могут развиваться как толерантность, так и абстиненция. Абстинентная реакция наиболее часто развивается при прекращении приема доз в 40 мг/сут, но она может появиться также на терапевтических дозах (составляющих всего 10—20 мг/сут), если лекарство применялось в течение месяца или дольше. Начало абстиненции обычно отмечается на 2—3-й день после прекращения употребления, но при использовании препаратов длительного действия, таких как сибазон, латентность возникновения может быть 5 или 6 дней. Симптомами ее являются тревожность, онемение конечностей, дисфория, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания и иногда судороги (которые обычно бывают, если дозы составляют 100 мг/сут и больше). Абстиненция обычно не сопровождается страстным желанием принять препарат. Поскольку бензодиазепины медленно выводятся из организма, симптомы могут продолжать развиваться в течение нескольких недель. Чтобы предотвратить припадки и другие осложнения, при абстиненции производится постепенное снижение дозы. Редкими побочными действиями бензодиазепинов являются заболевания крови, такие как агранулоцитоз, и, возможно, нарушения внутриутробного развития плода, хотя имеющиеся по этому поводу сведения противоречивы. Бензодиазепины никогда не вызывают экстрапирамидных нарушений или отдаленных дискинезий.

ЮРИДИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Недавно были предприняты попытки представителями штатов и федеральными органами к дальнейшему ограничению распространения бензодиазепинов с помощью специальных регистрационных бланков. Например, в Нью-Йорке используется рецептурный бланк, заполняемый в трех экземплярах, причем имена врачей вводятся в файл банка данных. Основная цель этих мероприятий—поставить преграду расширению потока злоупотребления. Однако большинство злоупотреблений связано с запрещенным производством, продажей и распространением этих веществ, в частности, кокаиновым и опиоидным наркоманам, а не с врачебными назначениями или законными фармакологическими фирмами. Попытки сократить применение этих лекарств, которые имеют несомненную и огромную терапевтическую ценность, представляют собой пример возрастающего вмешательства правительства в лечебную практику и в доверительные отношения между врачом и больным. Авторы считают, что подобные ограничения очень мало способствуют обузданию кокаиновой, опиоидной или бензодиазепиновой наркомании.