14.3. Области специального интереса

ИЗНАСИЛОВАНИЕ

Проблему изнасилования лучше всего изучать под заголовком агрессии. Изнасилование является актом насилия и оскорбления, которое выражается

сексуальными способами. Насилие используется

для доказательства силы или выражения злобы. Изнасилование, в котором секс имеет доминирующее значение, встречается редко; сексуальность обычно используется для обслуживания несексуальных потребностей.

Юридическое определение изнасилования в Соединенных Штатах гласит: «Совершение преступления в виде акта сексуального сношения с женщиной, не своей женой, против ее воли и без ее согласия; ее противодействие преодолевается силой или страхом перед угрозой силы или путем лекарственного опьянения; когда она не может противостоять из-за своей умственной неполноценности и неспособности к правильной оценке событий или когда ее возраст меньше, чем возраст, в котором она может дать свое согласие».

Преступление изнасилования подразумевает введение полового члена через внешнюю вульву жертвы. Полная эрекция и эякуляция необязательны.

Насильственная фелляция и введение полового члена в анус, хотя и часто встречаются при изнасиловании, юридически рассматриваются как содомия.

Исследования осужденных насильников показывают, что преступление совершается для облегчения подавленной агрессивной энергии против лиц, к которым преступник испытывает некоторый благоговейный страх. Хотя эти внушающие трепет лица обычно мужчины, сила мщения направлена против женщины. Этот факт подтверждает феминистскую теорию, что женщина служит объектом для вымещения агрессии, которую насильник не может выразить непосредственно другому мужчине. Женщина рассматривается как собственность или уязвимая принадлежность мужчины.

Изнасилование часто появляется как сопровождение другого преступления. Насильник часто пугает свою жертву кулаками, ружьем или ножом и часто наносит ей повреждения, не имеющие сексуального характера, а также и сексуальные повреждения. Жертву иногда избивают, ранят или даже убивают.

Статистика показывает, что 61% насильников имеет возраст до 25 лет. Алкоголь отмечается в 34% случаев всех жестоких изнасилований. Комплексная характеристика теоретического насильника, созданная по статистике полицейских участков, включает действующего в одиночку 19-летнего мужчину из низших социоэкономических слоев, который, согласно полицейским протоколам, стремится к нарушению закона.

Изнасилование относится к преступлениям, которые сильно недооцениваются. Установлено, что только от одного из четырех до одного из десяти изнасилований становятся известными. Если использовать нижнюю из установленных цифр, известная распространенность, которая в 1986 г. составляла 60000 изнасилований, в течение года увеличилась до более чем 200000 изнасилований.

Те случаи, которые не становятся достоянием гласности, связаны с чувством стыда, которое испытывает жертва.

Жертвы изнасилования могут быть любого возраста. Известны случаи, когда жертвам было 15 мес или 82 года. Наибольшая опасность угрожает женщинам в возрасте от 10 до 29 лет. Изнасилование чаще всего происходит с женщинами, проживающими по соседству с преступником, иногда в ее доме. Большинство изнасилований заранее обдумано. Около половины совершается незнакомыми мужчинами и половина — мужчинами, знакомыми жертвам в какой-то степени; 7% изнасилований готовится близкими родственниками жертвы.

Женщина, которая подвергается изнасилованию, часто находится в угрожающей жизни ситуации. Во время изнасилования она находится в шоке и испытывает страх,

граничащий с паникой. Ее главной мотивацией является стремление сохранить жизнь. В большинстве случаев насильники избирают своими жертвами женщин несколько меньшего размера, чем они сами. Насильник иногда мочится или испражняется на свою жертву, эякулирует в ее лицо или волосы, насильно совершает сношение через анус и вводит посторонние предметы в ее влагалище или прямую кишку.

После совершения изнасилования женщина иногда испытывает стыд, унижение, замешательство, страх и ярость. Тип реакции и продолжительность реакции вариабельны, но иногда женщины отмечают, что влияние длится год и более. Многие женщины выявляют симптомы посттравматического стрессового расстройства. Некоторые женщины впоследствии способны возобновлять сексуальные отношения с мужчинами, особенно если они были ранее сексуально адекватны. Другие начинают испытывать страх перед сексуальными отношениями или же у них развиваются такие нарушения, как вагинизм. Некоторые женщины после этого ужаса остаются без всяких нарушений. Проявления и степень повреждения зависят от силы самого нападения, состояния женщины и поддержки, которая будет ей оказана сразу же после нападения.

Женщина справляется с постигшим ее несчастьем лучше всего, если ей будет оказана немедленная помощь, и она может обсудить все и высказать свой страх и ярость любимым членам семьи и сочувствующим врачам и представителям закона. Ей приносит пользу, если она знает, что может обратиться за помощью, что, например, насильник может быть арестован и приговорен. Применяемая терапия обычно носит поддерживающий характер, если только в основе ее не лежит тяжелое нарушение. Она фокусируется на восстановлении у жертвы чувства собственного достоинства, умения управлять своей жизнью и ослаблении чувства беспомощности, зависимости и навязчивостей относительно пережитого, которые часто наступают вслед за изнасилованием. Групповая

терапия с гомогенными группами, составленными из жертв насилия, является особенно эффективной формой лечения.

Изнасилованная жертва испытывает физическую и психологическую травму, когда над ней совершают насилие. До недавних пор ее жалобы встречали с некоторым скептицизмом те, к которым она обращалась по поводу преступления (если у нее было достаточно сильное эго, чтобы это сделать), или же ее обвиняли, что она сама провоцировала это или что она сама хотела этого. На самом деле Национальная Комиссия по Причинам и Предупреждению Насилия обнаружила заметное подстрекательство к насилию только в 4,4% случаев. Эти цифры значительно ниже, чем в других случаях применения насилия. Образование, получаемое старшими полицейскими чинами, и назначение женщин-полицейских, которые выделяются для работы с жертвами изнасилования, способствуют тому, что большее число изнасилований . становятся известными. Центры по оказанию помощи при изнасиловании и срочная телефонная связь находятся в распоряжении потерпевших; жертвам оказываются срочная помощь и поддержка. Группы добровольцев работают в пунктах неотложной помощи и помогают в лечении жертв.

Юридически женщинам больше не требуется доказывать, что они активно сопротивлялись насильникам, когда они обращаются в суд. Свидетельские показания относительно предшествующей сексуальной жизни жертвы в настоящее время рассматриваются как ненужные в целом ряде штатов. Кроме того, поскольку наказания для лиц, совершивших изнасилование в первый раз, снижены, судьи с большей готовностью выносят обвинительные приговоры.

В некоторых штатах мужья могут привлекаться к суду за изнасилование жен.

Изнасилование мужчин

В некоторых штатах определение изнасилования изменено тем, что слово «субъект» заменено словом «женщина». В большинстве штатов изнасилование мужчины юридически считается содомией. Гомосексуальное изнасилование гораздо чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин, и оно прежде всего имеет место в учреждениях, где имеет место близкий контакт, например, в тюрьмах и больницах специального режима. Динамика та же, что и в гетеросексуальном изнасиловании. Преступление дает возможность насильнику разрядить агрессию и возвысить самого себя. Жертва обычно бывает меньше, чем насильник, и обладает в какой-то мере привлекательностью, напоминающей женственность. Он всегда воспринимается как пассивный и немужественный (более слабый) и используется как объект. Жертвы гомосексуального изнасилования часто чувствуют себя так же, как изнасилованные женщины, т. е. что они погублены. Кроме того, они испытывают страх стать гомосексуалами после свершившегося.

Изнасилования, наказуемые законом

Сношение является беззаконным между мужчиной, которому больше 16 лет, и женщиной, которая еще не достигла возраста, когда она может дать согласие; этот возраст варьирует от 14 до 21 года в зависимости от закона. Таким образом, мужчина в возрасте 18 лет и девочка в возрасте 15 лет могут иметь сношение по взаимному согласию, и все же мужчина может быть привлечен к судебной ответственности за изнасилование. Этот тип изнасилования может сильно отличаться от описанных выше случаев насилия и быть просто половым актом без применения насилия. Этот акт не является также извращением, если только возрастная разница не такова, чтобы мужчина мог быть обвинен в педофилии, т.е. если девочке не менее 18 лет. Обвинения в изнасиловании редко предъявляются девушкой, если она давала согласие; они, как правило, выдвигаются ее родителями.

СУПРУЖЕСКОЕ ОСКОРБЛЕНИЕ

Супружеское оскорбление установлено в Соединенных Штатах в количестве, насчитывающем от 3 до 6 млн семей. Этот аспект домашнего насилия считается серьезной проблемой, большей частью результатом недавно сделанных акцентов на гражданских правах и работы женских организаций. Однако проблема сама по себе имеет длительную историю.

Главной проблемой в супружеских оскорблениях является оскорбление женщин, хотя имеются данные об избиении женами своих мужей. В этих случаях мужчины жалуются на то, что они боятся, что над ними будут смеяться, если это станет известным; они боятся также, что их обвинят в ответном оскорблении, и не могут оставить жену из-за финансовых затруднений. Оскорбление мужа имеет место также в случаях, когда слабый пожилой человек женится на женщине, намного младше его.

Избиение жен встречается в семьях, принадлежащих к любой расе и исповедующих любую религию, а также в относящихся ко всем социоэкономическим слоям. Оно чаще бывает в семьях, где наблюдается злоупотребление наркотиками и алкоголем.

В эту проблему вносят вклад поведенческие, культурные, интрапсихические и

интерперсональные факторы. Мужчины, которые избивают своих жен, как правило,

происходят из семей, в которых они видели, как их отцы избивали своих жен, или их

самих избивали, когда они были детьми. Акт избиения является самоподкрепляющим,

если мужчина, когда избил жену, будет снова избивать ее. Мужья, избивающие своих

жен, характеризуются незрелостью,

зависимостью и отсутствием силы воли; они также испытывают сильный комплекс

неполноценности.

Их агрессия представляет собой поведение, нацеленное на повышение собственной значимости, унижение своих жен для поднятия своей низкой самооценки. Избиение чаще наблюдается, когда мужчина ощущает страх или фрустрацию дома, на работе или с равными себе. Нетерпеливые и импульсивные мужья, избивающие жен, вымещают на них агрессию, вызванную другими людьми. Динамика включает идентификацию с агрессором (отец, босс), исследовательское поведение (Останется ли она со мной? Как бы я ни пугал ее?), неудавшееся желание выразить свою мужественность и дегуманизирование женщины. Так же как при изнасиловании, агрессия «позволительна», когда женщина воспринимается как собственность.

Многие организации, оказывающие помощь женщинам в критических ситуациях (например, «Респонд»), помогают также женщинам, которых бьют, и воспитывают отношение людей к этой проблеме. Президентская Комиссия была установлена для исследования супружеских оскорблений. Основной проблемой для женщин, подвергающихся избиению, является, куда пойти, если они не могут оставаться дома, где им иногда оставаться опасно. Избиение может быть очень тяжелым, с переломом ног, ребер, внутренним кровотечением и повреждением мозга. Если избиваемая жена хочет уйти от мужа, он начинает еще больше шантажировать ее и пугать: «Я тебя достану». Если у женщины есть маленькие дети, о которых она должна заботиться, проблема еще более сложная.

Некоторые мужчины чувствуют раскаяние и вину после эпизода с применением насилия и становятся особенно любящими. Это поведение дает жене надежду, и она остается до следующего эпизода, который неизбежно наступает.

Изменения наступают только тогда, когда мужчина убежден, что женщина не будет терпеть эту ситуацию, и когда она начинает пытаться контролировать его поведение. Ей это удается, если она покидает дом на длительный срок и ставит условие, чтобы мужчина провел курс лечения; только тогда она согласна вернуться. В этой проблеме может помочь семейная терапия. Если мужчины менее импульсивны, может помочь такое внешнее вмешательство, как призывание на помощь соседей или полиции.

КРОВОСМЕШЕНИЕ

Кровосмешением называется наличие сексуальных отношений с близкими по крови родственниками. Более широкое определение включает сюда отношения между людьми, связанными формальными и неформальными узами родства, которые, согласно существующим культурным особенностям, рассматриваются как препятствие сексуальным сношениям. Например, отношения между приемными родителями и приемными детьми или между неродными братьями и сестрами обычно считаются кровосмесительными, хотя тут и нет кровного родства.

Наиболее сильный и универсальный запрет существует против кровосмешения мать—сын. Оно встречается значительно менее часто, чем любые другие формы кровосмешения. Такое поведение обычно указывает на более тяжелую форму

психопатологии у тех, кто принимает в нем участие, чем при кровосмешениях отец— дочь или между братьями и сестрами.

Социологи подчеркивают роль кровосмешения как фактора социального. Биологические факторы также поддерживают табу на кровосмешение. Группы с врожденным риском обнаружения летальных и пагубных рецессивных генов и потомство этих групп в целом менее приспособлены к жизни, чем потомство других популяций населения. Антропологи отмечали, что определенная форма табу на кровосмешения обусловлена особенностями культуры. В «Тотеме» и «Табу» Фрейд развил концепцию примитивного сообщества, в котором молодые мужчины вместе убили патриарха, который использовал всех женщин племени для себя. Табу на кровосмешение возникло как из чувства вины за убийство, так и в качестве предупреждения повторных актов и соперничества после убийства и следующего за этим распада племени.

Точные цифры распространенности кровосмешения получить трудно, так как при этих случаях все семейство испытывает чувство стыда и смущения. Женщины становятся жертвами чаще, чем мужчины. Около 15 млн женщин в Соединенных Штатах являются объектами кровосмесительных актов и ^А лиц, подвергшихся сексуальным оскорблениям, испытала это в возрасте моложе 9 лет.

Кровосмесительные акты чаще имеют место среди семей, относящихся к низшим социоэкономическим слоям, чем среди других семей. Эта разница может быть связана с большими контактами с официальными лицами, сообщающими об этом, такими как представители благотворительного общества, персонал службы общественного здравоохранения и представители закона, и поэтому она не отражает наличия действительно более высокой распространенности в этой демографической группе. Кровосмешение легче скрыть обеспеченным семьям, чем беднякам.

Свой вклад в поломку табу на кровосмешение вносят все факторы — социальные, культурные, физиологические и психологические. Кровосмесительное поведение связано с алкоголизмом, перенаселением, увеличением физической близости и изолированным положением в сельской местности, препятствующими нормальным внесемейным контактам. Некоторые общества более терпимо относятся к кровосмесительному поведению, чем общество в целом. При кровосмешении описан ряд случаев тяжелых психических заболеваний и интеллектуальной неполноценности. Некоторые домашние врачи рассматривают кровосмешение как защиту, предназначенную для поддержания дисфункциональной семьи. Самый старший и более сильный участник кровосмесительного поведения обычно мужчина. Таким образом, кровосмешение может рассматриваться как форма приставания к детям или как вариант изнасилования.

Кровосмешение между братьями и сестрами встречается чаще, чем между отцом и дочерью или матерью и сыном. Многие случаи кровосмешения между сиблингами отрицаются родителями или относятся к почти нормальным отношениям, если активность представляет собой препубертатную сексуальную игру и исследовательское поведение.

При кровосмешении отец — дочь часто имеются более близкие отношения между отцом и дочерью в ее детстве, и дочь сначала даже рада, когда отец начинает проявлять к ней сексуальный интерес. Начало сексуальных отношений обычно наблюдается, когда дочери исполняется 10 лет. По мере того как насилование продолжается, дочь, однако, становится испуганной и смущенной. При приближении подросткового возраста у нее

появляются физиологические изменения, которые еще более усиливают ее смущение. Она никогда не может сказать, поведет ли себя ее отец как родитель или сексуальный партнер. Ее мать то проявляет заботу, то соперничает с ней; она часто отказывается верить тому, что говорит дочь, или восстает против своего мужа, высказав ему свои подозрения. Особое положение дочери замечают также ее братья и сестры, и отношение к ней меняется, так как они начинают относиться к ней как к посторонней. Отец, с одной стороны, боится, что она расскажет об их взаимоотношениях, а с другой стороны, ревнуя ее, препятствует развитию у нее нормальных отношений со сверстниками.

Врач должен знать о возможности внутрисемейных сексуальных сношений как причине большого разнообразия эмоциональных и физических симптомов, включая боли в животе, раздражение половых органов, тревогу, связанную с разлукой, фобии, ночные кошмары и затруднения с учебой в школе. При возникновении подозрений относительно кровосмешения существенно побеседовать с ребенком в отсутствие других членов семьи.

Гомосексуальные кровосмешения

При кровосмешениях отец — сын нарушаются сразу два табу: табу на кровосмесительное поведение и табу, на гомосексуальное поведение.

Семья, в которой случается подобное поведение, как правило, относится к сильно деградированным семьям, члены которой применяют насилие, злоупотребляют алкоголем или где отец — в значительной мере психопатизированная личность или мать — сильно зависимая женщина, которая не может защитить своих детей; в таких семьях нормальная роль членов семьи отсутствует, так же как осознание собственной личности. Сношения отец — сын и мать — дочь отмечаются редко. Сын, которого насилует отец, обычно бывает первым ребенком, и, если у него есть сестра, ее обычно также насилует отец. Совсем не обязательно, чтобы у отца в анамнезе был гомосексуализм. Сыновья в подобной ситуации могут испытывать желание убить отца или самих себя, и иногда впервые попадают к психиатру по поводу поведения, направленного на разрушение самих себя.

Лечение

В качестве первого шага в лечении следует раскрыть кровосмесительное поведение. Если уже отрицание и тайный сговор сломлены, дальнейшие кровосмесительные акты становятся менее вероятны. Если участники психически больны, следует применить специфическое лечение факторов, лежащих в основе заболеваний. Семейная терапия полезна для восстановления семьи как некоего единого целого и для развития и пересмотра собственной роли в этой семье. Члены семьи научаются ограничивать свои внутренние побуждения и применять более соответствующие методы для удовлетворения собственных потребностей, а внешний контроль, обеспечиваемый терапией, помогает предотвратить дальнейшие акты кровосмесительного поведения.

БЕСПЛОДИЕ

В 80% всех случаев фактором, вносящим вклад в бесплодие, является не один, а несколько, так же как не обязательно только один из супругов является причиной этого. Пара считается бесплодной, если при сношениях без противозачаточных средств в течение одного года не наступила беременность. В США 12% всех браков являются

бездетными (против воли супругов). По данным различных клинических наблюдений, 20—50% пар, в настоящее время обращающимся по поводу бесплодия, можно помочь.

До недавнего времени ответственность за неспособность иметь ребенка возлагалась на женщину, и она испытывала чувство вины, депрессию в своей неполноценности за бесплодие. В настоящее время рекомендуется одновременное обследование факторов, препятствующих беременности и у мужчины, и у женщины. Однако все же чаще за помощью по поводу бесплодия первой обращается женщина.

Тщательный анамнез сексуальных отношений данной пары, включая такие факторы, как частота контактов, дисфункция эрекции или эякуляции и позиция во время коитуса, надо оценить. Часто зачатие становится менее вероятным в связи с тем, что женщина сразу после полового сношения начинает опорожнять мочевой пузырь, мыться или даже спринцеваться. Если во время коитуса предпочтительной позицией является положение женщины сверху, это тоже не способствует зачатию, так как уменьшает удержание семени.

Рекомендуется также провести оценку психического статуса. Дисгармония в браке или эмоциональные конфликты при интимных отношениях, сексуальные отношения или родительские роли могут оказывать прямое влияние на эндокринную функцию и такие физиологические процессы, как эрекция, эякуляция и овуляция.

Стресс, связанный с бесплодием, сам по себе является фактором, приводящим к эмоциональным нарушениям, если данная супружеская пара хочет ребенка. Если предшествовавший конфликт создавал нарушение идентификации, самоустановки и невротическое ощущение вины, состояние может быть тяжелым. Оно может проявиться через агрессию; крайнюю зависимость от врача, супруга или родителя; диффузный гнев; импульсивное поведение или депрессию. Проблема еще более усложняется, если для лечения бесплодия используется гормонотерапия, поскольку терапия может временно усиливать депрессию у некоторых больных.

Лица, которым не удается родить ребенка, испытывают потрясение, теряют веру и ощущают беспомощность, и понятно, что они поглощены этой проблемой. Начало борьбы с бесплодием, исследование причин его может быть конструктивной защитой от чувства неполноценности и унижения, с которыми иногда связана и сама деятельность по борьбе с бесплодием. Беспокойство за свою привлекательность и способность вызвать сексуальное желание также составляют типичные проявления. Иногда партнеры ощущают, что они уродливо выглядят или неспособны к сексуальным отношениям, иногда имеют место эпизоды сексуальной дисфункции и потери желания. Эти проблемы отягощаются, если пара должна осуществлять свои сексуальные сношения, согласно температурной таблице.

Кроме того, им приходится иметь дело с нарциссическим ударом по чувству женственности и мужественности. Бесплодный партнер может бояться отвергания со стороны другого супруга, как только об этом узнают. Одинокий человек, знающий о своем бесплодии, не решается иметь близкие отношения из страха быть отвергнутым. Бесплодные лица могут испытывать затруднения в отношениях со своими собственными родителями, хотя они сами уже взрослые. Чувство идентификации и равенства, которое приходит на основе общего родительского опыта, должно быть заменено на внутренние факторы и другие конструктивные аспекты их жизни.

Профессиональное вмешательство может оказаться полезным, когда супругам необходимо проверить свои чувства и пройти через горе, если у них утрачена биологическая способность иметь ребенка. Пары, у которых бесплодие настоящее,

должны примириться с этим. Пары, которые примирились с тем, что ребенка не будет, иногда вновь обретают любовь, преданность и укрепляют свой союз. Другим может потребоваться помощь в лечении супруга, донорском оплодотворении, лабораторной имплантации или усыновлении.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация — процедура, которая делает мужчину или женщину неспособными давать потомство. У женщины это обычно бывает процедура сальпингоэктомии или перевязки фаллопиевых труб. Эта операция производится в больнице; она не очень болезненна и редко вызывает летальный исход. Стерилизация мужчины обычно включает вазэктомию, перевязку семявыносящего протока. Это более простая процедура, чем сальпингоэктомия, и выполняется амбулаторно врачом.

У небольшой части больных после стерилизации наблюдается невротический постстерилизационный синдром. Он может проявляться через ипохондрию, боль, депрессию, утрату либидо, снижение сексуальных реакций и озобоченность своей женственностью или мужественностью. Если он появляется, обычно удается выявить преморбидное психопатологическое состояние.

Стерилизацию приходится делать, чтобы не было детей у лиц, которые могут передать по наследству некоторые генетические заболевания. Имеется разрешение производить стерилизацию против воли наследственным преступникам, лицам с сексуальными- извращениями, сифилитикам, умственно отсталым и больным эпилепсией. Сейчас некоторые из этих состояний рассматриваются как противоречащие конституции. Глава15

СОН И НАРУШЕНИЯ СНА

15.1. НОРМАЛЬНЫЙ СОН

Сон можно определить как регулярно повторяющееся, легко обратимое состояние организма, которое характеризуется относительным покоем, а также значительным повышением порога реакций на внешние стимулы по сравнению с состоянием бодрствования. Жалобы на расстройство сна составляют основную часть всех жалоб. Контроль за состоянием сна играет важную роль в клинической практике, поскольку нарушения сна являются ранним признаком начинающегося психического заболевания. Недавно проведенные исследования в области сна показали, что некоторые психические расстройства связаны с характерными изменениями физиологии сна. Эти изменения позволяют понять психофизиологические особенности, лежащие в основе психических расстройств, а также поставить диагноз на основании комплекса клинических проявлений.

ПАТТЕРНЫ НОРМАЛЬНОГО СНА

При засыпании с мозговыми волнами происходят определенные изменения, которые классифицируются как стадии 1, 2, 3 и 4 (рис. 13). ЭЭГ в состоянии бодрствования характеризуется а-волнами с частотой от 8 до 12 колебаний в 1 с и низкоамплитудной активностью смешанной частоты. Когда больной засыпает, а-активность начинает исчезать. Стадия 1, считающаяся стадией наиболее поверхностного сна, характеризуется наличием низкоамплитудной, регулярной активности с частотой

3—7 колебаний в 1 с. Через несколько секунд или минут эта стадия сменяется стадией 2, в течение которой наблюдаются веретенообразные волны с частотой 12—14 колебаний в 1 с (сонные веретена) и медленным трехфазным волновым комплексом, называемым К-комплексом. Вскоре после этого появляются 8-волны, высокоамплитудная активность с частотой 0,5—2,5 колебаний в 1 с, занимающие менее 50% кривой (стадия 3). В конце концов на стадии 4 8-волна составляют более 50% кривой. Обычно 3-ю и 4-ю стадии считают дельта-сном или фазой медленного сна (ФМС) в связи с их характерными ЭЭГ-особенностями. ДАННЫЕ ПОЛИСОМНОГРАММЫ ФБС

НФБС проходит от 1-й до 4-й стадий. По сравнению с состоянием бодрствования большинство физиологических функций значительно снижены в течение НФБС. Фаза быстрого сна (ФБС) является качественно другим видом сна, характеризующимся высокой активностью мозга и высоким уровнем физиологической активности, близким к бодрствованию. Примерно в течение 90 мин после начала сна НФБС составляет первый эпизод ФБС ночного сна. Период в 90 мин является составляющей «латентность ФСБ» и представляет устойчивую величину для взрослых людей в норме. Уменьшение латентности ФБС часто наблюдается при таких заболеваниях, как депрессия и нарколепсия. На ЭЭГ записываются быстрые конъюгатные движения глаз, которые определили эту стадию сна (во время нее быстрые движения глаз почти отсутствуют); паттерн ЭЭГ состоит из низкоамплитудной случайной активности с волнами в виде зубьев пилы; электромиограф (ЭМГ) выявляет выраженную редукцию мышечного тонуса.

У нормальных людей НФБС представляет собой более выраженное состояние покоя, чем бодрствование. Пульс обычно замедлен: на 5—10 ударов ниже того уровня, который имеет место в состоянии покоя при бодрствовании, и очень регулярный. Паттерн дыхания аналогичен. Давление крови обычно бывает сниженным с некоторыми перепадами в течение нескольких минут. Мышечный потенциал покоя мускулатуры тела ниже в течение ФБС, чем в состоянии бодрствования. Во время НФБС наблюдаются эпизодические непроизвольные движения тела. Иногда возникают быстрые движения глаз (БДГ) в небольшом количестве или они вообще отсутствуют, и изредка отмечается эрекция пениса. Поток крови, проходящий через большинство тканей, включая церебральный кровоток, слегка уменьшен.

Наиболее глубокие-составляющие НФБС—стадии 3 и 4— иногда связаны с необычными характеристиками реакции активации. Если человека разбудить через полчаса или час после начала сна—обычно в стадии ФМС—у него отмечаются дезориентация и дезорганизация мышления. Короткие периоды активации из ФМС также сопровождаются амнезией на события, место во время активации. У некоторых лиц дезорганизация, наблюдающаяся во время активации при переходе от стадии 3 к стадии 4, вызывает определенные нарушения, например энурез, а на стадии 4—ночные кошмары и ужасы:

При полиграфических исследованиях во время ФБС обнаруживаются нерегулярные паттерны, иногда близкие к паттернам активации, наблюдающимся в состоянии бодрствования. Действительно, если не знать, в каком состоянии находится субъект, и записать ряд физиологических показателей, можно без сомнения заключить, что этот субъект или данное животное находятся в состоянии активного бодрствования. Именно поэтому ФБС называется также «парадоксальным сном». Частота дыхания и артериальное давление у людей всегда высоки во время ФБС—много выше, чем. во

время НФБС и часто выше, чем в состоянии бодрствования. Еще более удивительной является вариабельность частоты пульса от минуты к минуте. Потребление мозгом кислорода возрастает во время ФБС. Реакция насыщения крови кислородом при повышении уровня СОг подавлена во время ФБС, так что увеличение объема притока кислорода по мере повышения РС0₂ отсутствует. Терморегуляция во время ФБС нарушена. В противоположность гомеотермическим условиям регуляции температуры, которое отмечается в состоянии бодрствования или во время НФБС сна, при ФБС наблюдается пойкилотермическое состояние (состояние, при котором температура живых существ меняется при изменении окружающей среды). В результате пойкилотермии, которая характерна для рептилий, они не способны отвечать на изменения окружающей среды дрожанием или потением, если какой-либо из этих феноменов требуется для поддержания температуры тела. Почти каждый период ФБС сопровождается частичной или полной эрекцией пениса. Этот факт оказался очень важным с клинической точки зрения для установления причины импотенции. Исследование ноктуральных изменений пениса является одним из наиболее частых лабораторных методов. Другая физиологическая особенность, которая наблюдается во время ФБС, близка к общему параличу скелетной постуральной мускулатуры. Движения тела во время ФБС отсутствуют. Люди, разбуженные во время ФБС, часто (в 60—90% случаев) говорят, что они видели сны.

Циклический характер сна очень регулярен и устойчив; период ФБС занимает от 90 до 100 мин ночного времени (рис. 14). Первый период ФБС бывает самым коротким, обычно длится менее 10 мин; более поздний период ФБС появляется в последнюю /з ночи, тогда как большая часть 4-й стадии наблюдается в первую /₃ ночи.

НФБС может быть четко организованной по глубине. Об этом можно судить по показателям порога активации и ЭЭГ-активности: стадия 1 является наиболее легкой стадией, а стадия 4—наиболее глубокой. ФБС, однако, не укладывается в этот континуум. Порог активации для ФБС сходен с порогом для 2-й стадии сна.

Паттерны сна различны в разные периоды жизни. В период новорожденности ФБС составляет более чем 50% всего времени сна. В возрасте 4 мес паттерн сна меняется таким образом, что процент снижения ФБС в целом уменьшается до значений менее чем 40% и в начале сна наблюдается инициальный период. У молодых взрослых распределение сна таково:

Это распределение остается относительно постоянным и в пожилом возрасте, хотя редукция наблюдается как в отношении ФМС, так и в отношении ФБС.

РЕГУЛЯЦИЯ СНА

В настоящее время считают, что простого центра, контролирующего сон, нет, а имеется небольшое число взаимосвязанных систем или центров, которые в основном локализованы в стволе мозга и оказывают друг на друга взаимное влияние, активируя или тормозя друг друга. Многие исследования указывают на роль серотонина в регуляции сна. Предупреждение синтеза серотонина или разрушение ядра дорсального шва мозга, который содержит клеточное тело почти всех серотонинергических нейронов мозга, снижает сон на значительный период времени. На синтез и высвобождение серотонина серотонинергическими нейронами оказывает влияние наличие предшественников, таких как L-обёптофан. Введение большого количества L-66ei6i6aia (от 1 до 15 г) вызывает снижение латентности сна и ночных пробуждений. Напротив, дефицит L-66ei6i6aia связан с укорочением периода ФБС. Таким образом, повышение

серотонинергической нейротрансмиссии может сыграть положительную роль в лечении расстройств сна.

У новорожденного добавление L-66ei6i6aia к формуле ускоряет начало как ФБС, так и НФБС.

Норадреналинсодержащие нейроны с клеточными телами, локализованными в locus ceruleus (синем пятне), играют важную роль в регуляции нормального сна. Вещества и воздействия, которые увеличивают разряды этих норадренергических нейронов, вызывают заметную редукцию ФБС («REM-off» нейроны) и повышение бодрствования. Электрическая стимуляция синего пятна у человека с хронически вживленными электродами (для управления судорогами) полностью нарушает все параметры сна.

Ацетилхолин мозга также участвует в процессе сна, особенно в возникновении ФБС. В исследованиях на животных введение хо-линергических мускариновых агонистов в нейроны ретикулярной формации ствола («REM-off» нейроны) вызывало изменение состояния от бодрствования до ФБС. Нарушения в центральной холинергической активности связаны с изменениями сна, наблюдающимися при тяжелой депрессии. По сравнению со здоровыми и контрольными субъектами, не страдающими депрессией, у больных депрессией отмечается значительное нарушение паттернов ФБС. К ним относятся укорочение латентности ФБС (на 60 мин позже), больший процент ФБС, сдвиг распределения ФБС с последней половины ночи на первую. Введение мускариновых агонистов (например, ареколина) депрессивным больным во время первого или второго НФБС периодов вызывает быстрое начало ФБС. Сделано заключение, что депрессия связана с гиперчувствительностью к ацетилхолину. Другим интересным наблюдением является определение звена между ацетилхолином и депрессией. Лекарства, которые снижают ФБС, например антидепрессанты, дают хороший эффект при депрессии. Действительно, около половины больных с тяжелой депрессией испытывают временное облегчение при лишении или ограничении сна. Напротив, резерпин, который является одним из немногих лекарств, которые повышают ФБС, вызывает депрессию. Нарколепсия, характеризующаяся патологическими проявлениями ФБС, усиливается веществами, которые усиливают или действуют подобно холинергической активности.

Больные болезнью Альцгеймера обнаруживают расстройства, характеризующиеся сниженным ФБС и ФМС. Атрофия холинергических нейронов в basal forebrain считается причиной этих изменений. Секреция мелатонина из шишковидной железы тормозится ярким светом, так что наиболее низкая концентрация мелатонина в сыворотке наблюдается днем. Супрахиазмальное ядро гипоталамуса считается анатомической локализацией «циркадного пейсмекера», который регулирует секрецию мелатонина, а также настройку мозга на 24-часовой цикл «сон — бодрствование».

Факты указывают, что дофамин оказывает активирующее влияние. Вещества, которые увеличивают количество дофамина,

вызывают активацию и бодрствование. Напротив, блокаторы дофамина, например пимозид и феномиазины, обнаруживают тенденцию к увеличению времени сна.

ФУНКЦИИ СНА

Функции сна исследуются различными способами; большинство исследователей считают, что сон регулирует восстановительные функции.

Депривация сна

Длительные периоды депривации иногда приводят к дезорганизации «эго», галлюцинациям и бреду. Больные, лишенные ФБС, обычно испытывают раздражительность и сонливость.

Потребность в сне

Для некоторых субъектов ежедневный кратковременный сон (менее 6 ч) является нормальным, и никакие функции у них не нарушены. Субъектам, которые спят долго, для нормальной жизнедеятельности требуется больше 9 ч в сутки. У таких лиц больше периодов ФБС и более частые движения глаз в течение каждого периода (плотность ФБС), чем у лиц, которые спят мало. Эти движения иногда рассматриваются как показатели интенсивности ФБС и связаны с яркостью сновидений. Лица, характеризующиеся кратковременным сном, обычно деятельны, честолюбивы, социально адаптированы и довольны жизнью. Те, кто долго спит, обычно слегка депрессивны, тревожны и замкнуты. Повышенная потребность в сне появляется при физической работе, занятиях спортом, болезнях, беременности, общем умственном стрессе или повышенной психической активности. Периоды ФБС увеличиваются после сильных психологических воздействий (например, трудности в учебе, стресс) и после употребления химических веществ или препаратов, которые снижают уровень катехоламинов мозга.

ЦИКЛ СОН — БОДРСТВОВАНИЕ

На сон оказывают влияние биологические ритмы. В течение 24 ч взрослые люди спят один раз, иногда два. С этим ритмом люди не рождаются, но он развивается в течение первых двух лет жизни.

У некоторых женщин паттерны сна меняются во время разных фаз менструального цикла. Было также показано, что короткие периоды дневного сна в разное время сильно различаются по содержанию ФБС и НФБС. Если человек спит ночью в обычное время, период дневного сна утром или в полдень содержит большое число ФБС, тогда как после полудня или в начале вечера дневной сон содержит их значительно меньше. Явно выражена тенденция циркадного ритма оказывать влияние на ФБС.

Паттерны сна физиологически отличаются в ситуациях, когда человек спит днем, или в период времени, когда субъект привык находиться в состоянии бодрствования; психологические и поведенческие эффекты сна также различны. В мире промышленности и коммуникаций, где деятельность часто продолжается в течение всех 24 ч, эти особенности приобретают особую значимость.

Даже у тех лиц, которые не работают по ночам, интерференция между различными ритмами может вызвать осложнения. Наиболее известным примером является полет на самолете, когда после перелета с востока на запад человек пытается убедить свое тело заснуть в то время, когда оно не совпадает с привычной ему фазой сна. В большинстве случаев организм адаптируется в течение нескольких дней, но иногда требуется и больше времени. Эти ситуации требуют серьезного внимания и, очевидно, включают долговременный разрушительный и интерферирующий цикл.