6.7. Галлюциногены и арилциклогексиламины

Галлюциногены (называемые также психоделическими и пси-хотомиметическими средствами) представляют собой класс препаратов, которые вызывают симптомы, напоминающие психоз, например, галлюцинации, потерю чувства реальности и умения ориентироваться в ней, онейроидные состояния и другие драматические изменения в процессах мышления и ощущения. Считается, что психоделические вещества расширяют или повышают уровень сознания. Галлюциногены составляют плохо очерченную категорию, в которую входит более 100 естественных и синтетических препаратов. Два наиболее известных психоделических препарата — псилоцибин, обнаруживаемый в грибах, и мескалин, обнаруживаемый в кактусе. Синтетические психоделики включают лизергин и диэтиламид (LSD), а также дипропилтриптамин.

Фенциклидин и сходные с ним арилциклогексиламины представляют собой синтетические препараты, которые в DSM-III-R классифицируются отдельно от психоделиков. В фармакологии они известны как диссоциативные анестетики, но их клиническое действие иногда неотличимо от действия психоделиков.

ФАРМАКОЛОГИЯ

Галлюциногены вызывают такие симпатомиметические воздействия, как тремор, тахикардия, гипертензия, потливость, неотчетливость зрения, а также мидриаз. Они действуют на катехоламиновую систему, дофамин, ацетилхолин, серотонин и ГАБА. Возможно, в мозге имеются специфические рецепторы для некоторых из этих веществ, особенно РСР и 3,4-метиле-недиоксиметамфетамина (МДМА), известного также как Estasy. LSD оказывает тормозное действие на серотонинергические нейроны дорсального шва, что может лежать в основе галлюцинаций. На моделях, созданных на животных, показано, что одиночное введение МДМА вызывает уменьшение содержания серотонина в полосатом теле на несколько дней.

У людей развивается толерантность к действию LSD. После 3—4 дней употребления психоделический эффект больше не возникает, однако он вновь появляется через несколько дней после отмены препарата. Толерантность к РСР не возникает. Физическая зависимость к психоделикам не отмечалась, но у многих имеет место появление психологической зависимости, и они вновь прибегают к использованию препарата для «повышения умственной деятельности».

LSD

Синтетический препарат диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD) имеет родство с

психоактивными алкалоидами, обнаруживаемыми в семенах пурпурного вьюнка, называемыми амидами лизергиновой кислоты. Другими психоделиками являются натуральные вещества гармин , гармалин, ибогаин, диметилтриптамин (ДМТ) и целый ряд синтетических препаратов, имеющих структуру триптамина или метоксилированного амфетамина. Новыми из этих

веществ являются диэтилтриптамин (ДЕТ), дипропилтриптамин (ДРТ), 5-метокси-3,4-метиленедиоксиамфетамин (ММДА) и 2,5-диметокси-4-метилам-фетамин (ДОМ, известный также как STP). Средние дозы, вызывающие действие, значительно варьируют, например, они составляют 75 мг для LSD, 3 мг для ДОМ, 6 мг для псилоцибина, 50 мг для ДМТ, 100 мг для МДА и 200 мг для мескалина.

Клиническое действие

Субъективное ощущение, наступающее в результате воздействия этих препаратов, различается по качеству и продолжительности, но наиболее широкий диапазон действия отмечен у LSD, и его действие можно взять как прототип. Действие начинается обычно через 1 ч после употребления. Для LSD продолжительность действия составляет от 8 до 12 ч. Для других галлюциногенов продолжительность действия может варьировать от 1 ч до одного или нескольких дней. Физические симптомы включают мидриаз, тахикардию, усиление сердцебиения, потоотделение, неотчетливое зрение («пелена перед глазами») и тремор. Физиологические реакции различны у разных лиц в зависимости от личности, ожидания, а также установки, причем это более характерно для LSD, чем для других психоактивных препаратов, но LSD почти всегда вызывает глубокие изменения восприятия, настроения и мышления. Обычно наркоман осознает, что нарушение восприятия у него связано с приемом препарата. Иногда субъектам кажется, что он или она сходят с ума, и они боятся, что уже никогда не станут нормальными. Когда у наркомана возникает бредовое убеждение в том, что нарушенное восприятие является реальностью (DSM-III-R классифицирует это состояние как бредовое расстройство, вызванное галлюциногенами), восприятие становится необычайно ярким и интенсивным: цвета и ткани кажутся богаче, контуры резче, музыка — более эмоционально глубокой, а запахи и вкусовые ощущения обострены. Обычным явлением считаются синестезии, цвета могут слышаться, а звуки—видеться. Могут также возникать расстройство схемы тела и нарушения восприятия времени и пространства.

Галлюцинации чаще всего бывают зрительными, обычно в виде геометрических форм и цифр, но иногда имеют место также слуховые или тактильные галлюцинации. Эмоции становятся необычайно интенсивными и могут меняться резко и часто; в одно и то же время лицо может испытывать два противоположных друг другу чувства. Сильно повышается внушаемость и чувствительность к невербальным сигналам. Может наблюдаться повышенное чувство единения с другими людьми или, наоборот, изолированности от них. Другими характерными особенностями, наблюдающимися при этих состояниях, являются ощущение функций своих внутренних органов, которые обычно выполняются на неосознанном уровне, восстановление памяти на события раннего детства, которая обычно утрачена, высвобождения материала, относящегося к бессознательному уровню в символической форме, а также регрессия и явное оживление в памяти событий далекого прошлого, включая рождение. Типичными являются интроспективная рефлексия и глубокое понимание религиозных и философских идей. Сильно меняется ощущение самого себя, иногда это изменение достигает степени

деперсонализации, сливается с внешним миром, сопровождается отделением своего «я» от тела и общим растворением его в мистическом экстазе. Некоторые препараты, например, МДМА, обусловливают меньшую дезориентировку и менее выраженные нарушения восприятия, чем LSD.

Иногда субъекты считают, что одно психоделическое ощущение или несколько таких ощущений повышают их творческие способности, дают новый психологический инсайт, ослабляют невротические или психосоматические симптомы или вызывают желаемые изменения их личности. В течение многих лет, особенно с 1950 г. до середины 60-х годов, психиатры проявляли большой интерес к LSD и подобным веществам, рассматривая их как возможные модели шизофрении и как лечебные средства для коррекции целого ряда нарушений. Начиная с 60-х годов эти вещества стало невозможно доставать законным путем для терапевтических целей. Однако в настоящее время возобновились попытки исследовать эти вещества, особенно в свете последних достижений нейрохимии. Недавно МДМА было применено как дополнение к психотерапии, причем его использование основано на экспериментальном исследовании.

Побочные действия

Наиболее частым побочным действием LSD и сходных с ним препаратов является «плохая экскурсия» ("bad trip"), которая напоминает острые панические реакции на каннабис, но может быть более тяжелой и иногда сопровождается настоящими психотическими симптомами. Она обычно прекращается, когда заканчивается непосредственное действие препарата—в случае LSD обычно через 8— 12 ч. Однако течение «плохой экскурсии» может быть разным и иногда наблюдаются затяжные психотические эпизоды, которые трудно отличить от неорганического психотического расстройства. Лучший способ помочь больному заключается в общении с ним, защите, убеждении его в том, что все хорошо кончится, хотя иногда необходимы транквилизаторы —сибазон (диазепам), хлоралгидрат или в крайних случаях галоперидол. Использование фенотиазинов и антипсихотических средств не рекомендуется, поскольку возможно синергическое антихолинергическое и подавляющее ЦНС действие. DSM-III-R включает 4 вида расстройств, связанных с использованием галлюциногенов: галлюциногенный галлюциноз, бредовое расстройство, расстройство настроения и постгаллюциногенное расстройство восприятия. Ниже приводятся диагностические критерии этих расстройств. Диагностические критерии галлюциногенного галлюциноза:

A. Недавнее употребление галлюциногена.

Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, выраженная тревожность или депрессия, идеи отношения, страх сойти с ума, параноидные идеи, нарушение критики, нарушение социальной или профессиональной деятельности).

B. Изменения восприятия, появляющиеся в состоянии бодрствования и алертности (например, субъективное чувство усиления восприятия, деперсонализация, дереализация, иллюзии, галлюцинации, синестезии). Г. По меньшей мере два из следующих признаков:

1) расширение зрачка,

2) тахикардия,

3) потливость,

4) усиление сердцебиения,

5) расплывчатость зрения,

6) тремор,

7) дискоординация.

Д. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим

расстройством.

Диагностические критерии расстройства настроения, связанного с употреблением

галлюциногенов.

А. Органический бредовый синдром, развивающийся вскоре после применения

галлюциногена.

Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим

расстройством, например, шизофренией. Диагностические критерии бредового

расстройства, связанного с употреблением галлюциногенов:

А. Синдром органического расстройства настроения, развивающийся вскоре после

употребления галлюциногена (обычно в течение 1 или 2 недели) и

удерживающийся более чем на 24 ч после прекращения употребления.

Диагностические критерии постгаллюциногенных расстройств восприятия:

A. Повторное ощущение, наступающее вслед за прекращением употребления галлюциногена, одного или более перцептивных симптомов, имевших место в период интоксикации галлюциногенами (например, галлюцинаций в виде геометрических фигур, ложных восприятий движения в периферическом зрительном поле, различных цветовых вспышек, усиленных цветовых ощущений, следов образов движущихся объектов, позитивных последовательных образов, ореолов вокруг предметов, макропсии и микропсии).

Б. Нарушение, относящееся к А, обусловливает выраженное патологическое состояние.

B. Другие причины этих симптомов, например, анатомическое повреждение и инфекция мозга, делирий, деменция, сенсорная (зрительная) эпилепсия, шизофрения, эктотические представления (или мысленные образы) и гипнопомпические галлюцинации, исключаются.

Ретроспективные сцены (обратная вспышка). Другим типичным действием галлюциногенов является обратная вспышка, спонтанное транзиторное повторное возникновение вызванного препаратом ощущения, которое появляется, когда субъект незадолго до эпизода не употреблял препарата. Большинство таких ретроспективных сцен представляет собой эпизоды расстройств зрительного восприятия, галлюцинации в виде геометрических фигур, галлюцинации в форме звуков или голосов, ложное ощущение движения в периферическом поле зрения, вспышки цветов, следы образов движущегося объекта, позитивные последовательные образы и ореолы вокруг образов, а также макропсия, микропсия, расширенное представление о времени, физические симптомы или же оживление в памяти сильных эмоций, продолжающееся обычно от нескольких секунд до нескольких минут, иногда больше. Более редко наблюдаются парестезии и отраженные звуки (эхо). Обратные вспышки часто возникают при переходе из темной комнаты или при употреблении каннабиса. Иногда субъект может вызвать ретроспективные сцены произвольно. Приблизительно около U всех психоделических наркоманов переживали обратные вспышки в той или иной форме. Согласно DSM-III-R, диагноз постгаллюциногенного расстройства восприятия ставится, если эти симптомы обусловливают развитие выраженного патологического состояния. Чаще всего, даже при

наличии выраженных перцептивных расстройств, субъект все же сохраняет критику к патологической природе этих нарушений. Приблизительно у 50% лиц с перцептивными расстройствами через несколько месяцев наступает ремиссия, но у некоторых симптомы удерживаются на годы. Суицидальное поведение, тяжелая депрессия и расстройства в виде панических реакций являются осложнениями, возникающими при этих состояниях. Существенных отличий по характеру выполнения тестов у лиц, имеющих обратные вспышки, и у лиц, у которых их нет, не наблюдается. Ретроспективные сцены более часто возникают у лиц, находящихся в состоянии стресса, или у лиц, у которых в данный момент ослаблен контроль эго, как это бывает в состоянии утомления или болезни. Большинство пациентов удается убедить, что все эти ощущения пройдут, но в случае сильной ажитации или панической реакции может потребоваться применение нейролептика или анксиолитика. Обратные вспышки длятся от 24 до 48 ч, но иногда могут оставаться и дольше.

Ретроспективные сцены наблюдаются также у лиц, находящихся в состоянии стресса после травмы. Это расстройство может быть связано с тяжелым стрессорным фактором, например, наводнением или несчастным случаем, и не имеет отношения к употреблению психоделических препаратов. Обычно состояние быстро нормализуется после обратной вспышки стрессорного происхождения, но иногда для этого могут потребоваться месяцы и даже годы.

Пролонгированные побочные действия. Эти реакции на LSD относятся к тому же ряду симптомов, что и «плохие экскурсии» (bad trips) и обратные вспышки ("flashbacks"). Они классифицируются как расстройства настроения и бредовые расстройства; часто они напоминают пролонгированные и более или менее акцентуированные «плохие экскурсии». Большинство из этих побочных действий заканчивается через 24 — 48 ч, но иногда они длятся неделями или даже месяцами. Психоделические препараты могут усилить и вывести на уровень сознания почти все внутренние конфликты, поэтому типичные пролонгированные побочные реакции на LSD отсутствуют, в то время как имеется побочное амфетаминовое бредовое расстройство. Вместо этого могут появляться много различных видов изменения настроения, невротических и психотических симптомов, появление которых зависит от индивидуальной предрасположенности. Это отсутствие специфичности затрудняет дифференцирование между реакциями на LSD и другими патологическими процессами, особенно когда проходит много времени между употреблением препарата и развитием расстройства.

Наиболее часто побочные реакции развиваются у лиц с шизоидными чертами и личностными особенностями, характерными для субъектов, у которых впоследствии развиваются психозы с нестабильным балансом эго и значительной тревожностью. Такие личности не могут преодолеть перцептивных изменений, нарушений схемы тела, а также противостоять наплыву символического, бессознательного материала, продуцируемого при «экскурсии в царство препарата». У лиц, госпитализированных по поводу реакций на LSD, очень часто выявляется имевшая место в прошлом нестабильность психики. В конце 60-х годов отмечалось учащение случаев побочных реакций, поскольку LSD широко использовалась как средство самолечения при эмоциональных кризах в жизни людей, перенесших серьезные переживания. Поскольку в настоящее время подобное использование LSD почти отсутствует, пролонгированные побочные реакции имеют место редко.

Лечение пролонгированных реакций на психоделические препараты такое же, как

и лечение подобных симптомов, вызванных не этими препаратами: соответствующая психотерапия и, если необходимо, транквилизаторы и антидепрессанты. Антипсихотические средства, используемые в прошлом, связаны с большим риском и назначаются только в случаях, когда эпизоды, вызванные галлюциногенами, имеют затяжной характер и это угрожает переходом в неорганический психоз.

Другие аспекты

Психоделические препараты обычно не применяются в течение длительного времени, и хотя психологическая зависимость появляется иногда, она представляет собой редкое явление, поскольку ощущения после потребления LSD каждый раз разные, а эйфория наступает редко. Толерантность к этим веществам развивается быстро, но она также и быстро исчезает—через 2 или 3 дня. Отчетливые данные о значительных изменениях личности или хронических психозах, вызванных длительным употреблением LSD, у лиц, не имеющих предрасположенности к этому по другим причинам, отсутствуют. Однако, по-видимому, некоторые наркоманы, сильно злоупотребляющие психоделическими веществами, испытывают хроническую тревогу, депрессию или страдают чувством неполноценности. В этом случае наркомания является скорее симптомом болезни, чем центральной проблемой.

Упорно возникает вопрос о том, обусловливают ли галлюциногены генетические повреждения и врожденные поражения. Имеются данные, что LSD не вызывает хромосомных повреждений в репродуктивных клетках, которые могли бы обусловить врожденные дефекты; это же справедливо и для психоделиков в той мере, как удалось проверить. Нет также данных, свидетельствующих о тератогенности этих веществ при нормальных дозах. Тем не менее все эти вещества не следует принимать во время беременности, если это возможно, особенно на ранних стадиях, когда зародыш наиболее чувствителен.

ЛЕТУЧИЕ ВЕЩЕСТВА (РАСТВОРИТЕЛИ ИЛИ АЭРОЗОЛИ)

Летучими веществами, вызывающими привыкание, являются газолин, жидкость, употребляемая для зажигалок, самолетный клей, резиновый клей, очищающие жидкости и аэрозоли (особенно краски в спрее). Активные ингредиенты включают толуол, ацетон, бензин, галогенированный углеводород. Поскольку эти вещества законным способом производятся, дешевы и доступны, они используются в основном молодежью (в возрасте от 6 до 16 лет) и бедными людьми, которые вдыхают их через трубки из жестянок; пластиковых сумок или через тряпье, прикладываемое к носу. Опьянение часто наступает в течение 5 мин и обычно продолжается от 15 до 30 мин. Ни летучие вещества, ни психоделики нельзя обнаружить в моче. Эти вещества вызывают центральный депрессирующий эффект (при этом на начальном этапе выявляется эффект растормаживания, который затем сменяется торможением), характеризующийся эйфорией, возбуждением, чувством «свободного парения», головокружением, смазанной речью, атаксией и ощущением прилива сил. Растворители могут вызвать при вдыхании интоксикацию, при которой наблюдается апатия, снижение социальной и профессиональной деятельности и нарушение критики, приводящее к импульсивному и агрессивному поведению; период интоксикации может также амнезироваться. Другие острые проявления интоксикации: это тошнота, анорексия, нистагм, понижение рефлексов, диплопия и при применении высоких доз — ступор и даже бессознательное состояние. Ниже приведены диагностические критерии интоксикации, развивающейся

при вдыхании летучих растворителей (аэрозолей):

A. Недавнее использование летучего препарата.

Б. По меньшей мере один из следующих признаков:

1) головокружение,

2) нистагм,

3) дискоординация,

4) невнятная речь,

5) неустойчивая походка,

6) летаргическая сонливость,

7) подавленные рефлексы,

8) психомоторная ретардация,

9) тремор,

10) генерализованная мышечная слабость,

11) неотчетливость зрения или диплопия,

12) ступор или кома,

13) эйфория.

B. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.

Смерть может быть вызвана центральным подавлением дыхания, асфиксией или несчастным случаем. Летучие препараты часто оставляют заметные внешние следы, например, сыпь вокруг носа и рта) запах изо рта и остатки вещества на лице, руках и одежде. Типичной особенностью является раздражение глаз, а также груди, легких и носа.

В настоящее время еще не выяснено, наблюдается ли абстиненция, но значительная толерантность после повторных вдыханий вырабатывается. Серьезной опасностью является поражение печени, почек, а также других органов при вдыхании бензина и галогенизированных углеводородов. Имеются данные о наличии периферических невритов. Возможно устойчивое поражение нейро-мышечной системы и мозга, причиной которого является содержание в летучих препаратах высоких концентраций меди, цинка и тяжелых металлов. У лиц, хронически вдыхающих эти вещества, имеются иногда признаки мозговой атрофии и хронических двигательных нарушений.

Согласно DSM-III-R, из классификации веществ, вдыхание которых вызывает интоксикацию, исключены анестезирующие газы (например, закись азота, эфир) и вазодилататоры кратковременного действия, такие как амил- и бутилнитриты. Эти вещества исключены, так как интоксикация, вызванная ими, клинически отличается от интоксикации, связанной с вдыханием летучих препаратов, и они часто используются населением, не имеющим ничего общего с наркоманией вдыхаемыми препаратами. Использование этих или других веществ классифицируется в DSM-III-R под рубрикой неспецифические органические психические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ.

ФЕНЦИКЛИДИН

История

Фенциклидин, l-(l-phenylcyclohexy 1) пиперидин был впервые исследован в связи со свойствами обусловливать внутривенную анестезию при хирургических операциях и

как общее обезболивающее средство в предоперационном и постоперационном периоде. Поскольку при выходе из состояния наркоза, вызванного этим препаратом, наблюдается тяжелое состояние, характеризующееся дезориентировкой, ажитацией и делирием, в настоящее время препарат используется только в ветеринарии. РСР впервые появился в Сан-Франциско в 1967 г. как средство, распространяемое уличной торговлей под названием «мирные таблетки» ("peace pill"). Широкое распространение этого препарата началось в 70-х годах и продолжается до сегодняшнего дня. Хотя его можно принимать перорально, вводить внутривенно или нюхать, оно обычно впрыскивается внутрь марихуановой сигареты, которая затем выкуривается, что является наилучшим способом самотитрования. Имеется множество уличных названий вещества: ангельская пыль ("angel dust"), кристалл ("crystall"), мир ("peace"), мирное зерно ("peace weed"), супертравка ("super grass"), суперзерно ("super weed"), кабан ("hog"), ракетное топливо ("rocket fuel").

Побочные продукты РСР

Фенциклидин относительно дешев и легко синтезируется в любой лаборатории. Это дает сильный стимул для уличных химиков, чья нелегальная продукция не всегда представляет собой чистый РСР. Очень частой примесью является 1-piperidinocyclohexanecarbonitrile (РСС), побочный продукт запрещенного синтеза, который при распаде высвобождает цианид водорода в небольших количествах. Другой деструктивный продукт — пиперидин имеет сильный запах рыбы. Имеется около 30 аналогов РСР, некоторые из которых появляются на черном рынке. Другой подобный препарат — кеталар является анестетиком с кратковременным действием, обладающим психоактивными свойствами, близкими к фенциклидину.

Психологическое действие

Содержание РСР в различных сигаретах сильно варьирует; доза в 1г может быть помещена в 4 сигареты, но может быть помещена и в несколько десятков сигарет. Эта вариативность количества, а также и крайняя неопределенность качественного состава уличных сигарет затрудняют предсказание эффекта, который также зависит от установки субъекта и его прошлого опыта. Начало может произойти в течение 5 мин. Менее чем 5 мг фенциклидина считается малой дозой, а дозы свыше 10 мг считаются высокими. Припадки, кома, а возможно, и смерть обычно наступают при употреблении доз свыше 20 мг. Опытные наркоманы считают, что действие дозы от 2 до 3 мг наступает через 5 мин и устойчиво сохраняется в течение получаса. При этом наркоман обычно ничего не может сказать, иногда полностью забывает, что с ним происходило, и часто активно продуцирует фантастические сообщения. Они испытывают быстро сменяющиеся чувства, эйфорию, ощущают тепло в теле, звон в ушах, умиротворенность и иногда деперсонализацию, изолированность и отчужденность. У некоторых наблюдаются слуховые и зрительные галлюцинации. Отмечаются также значительные расстройства схемы тела, нарушение восприятия времени и пространства и бред. Могут иметь место усиление ощущения зависимости, а также спутанность и нарушение мышления. Наркоман может выражать сочувствие, проявлять дружелюбие и общительность в данный момент, но в следующий момент они могут смениться негативностью и враждебностью. Иногда выявляется тревожность; она часто наиболее выражена и является преобладающим симптомом при адверсивных (побочных) реакциях. У некоторых лиц наблюдаются вращательные движения головы,

поглаживание, гримасничанье, мышечная ригидность на стимуляцию, повторные эпизоды рвоты и постоянная речь нараспев. Высокий эффект длится от 3 до 6 ч и иногда сменяется легкой депрессией, в которой наркоман может быть раздражительным, несколько параноидным и иногда воинственным, несправедливо нападающим на других, суицидальным или гомицидальным. Ниже приведены диагностические критерии интоксикации, вызванной фенциклидином (РСР) или сходно с ним действующими арилциклогексиламинами.

A. Недавнее использование фенциклидина или сходно с ним действующего арилциклогексиламина.

Б. Изменения в поведении, носящие дезадаптивный характер

(например, воинственность, склонность к применению насилия, импульсивность, непредсказуемость, психомоторная ажитация, нарушение критики, снижение социальной и профессиональной деятельности).

B. Развитие в течение 1 ч (менее, если субъект курит или вдыхает вещество, или вводит его внутривенно) по меньшей мере двух из следующих признаков:

1) вертикальный или горизонтальный нистагм,

2) повышение артериального давления или скорости сердечных сокращений,

3) нечувствительность или снижение реакции на боль,

4) атаксия,

5) дизартрия,

6) мышечная ригидность,

7) припадки,

8) гиперакузия.

Г. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим

расстройством (например, делирием, вызванным фенциклидином, РСР или сходно

с ним действующим арилциклогексиламином).

Действие этих веществ может продолжаться несколько дней. Наркоманы считают, что для полного восстановления после «высокой точки» ("higt") требуется от 24 до 48 ч; лабораторные анализы показывают, что РСР может сохраняться в крови и моче более, чем на одну неделю.

Побочные действия

В легких случаях адверсивных фенциклидиновых реакций или передозирования пациенты обычно не попадают в поле зрения врача. Если же это происходит, их обычно лечат в поликлиниках. Симптомы, развивающиеся при применении небольших доз, крайне разнообразны и могут варьировать от легкой эйфории и беспокойства до высоких уровней тревожности, страха, спутанности и ажитации. Эти больные характеризуются понижением способности к общению, пустым, отсутствующим взглядом, нарушением мышления, депрессией и иногда поведением с применением насилия и саморазрушения. Если симптомы не тяжелые и если есть уверенность, что прошло много времени после употребления РСР, так что вещество, по-видимому, уже всосалось (если больной принимал его перорально), следует некоторое время понаблюдать за больным в поликлинике и если состояние улучшается, отпустить его домой под надзор родственников или друзей. Даже если больной принимал небольшие дозы, симптомы, однако, в наиболее пораженном конце континуума могут прогрессировать, и в этих случаях больного следует госпитализировать.

Хроническое применение. Так же как и другие нарушения, связанные с

интоксикацией фенциклидином, неврологические и физиологические расстройства зависят от дозы. Симптомами, которые встречаются в палате интенсивной терапии, являются гипертензия, усиление скорости сердечных сокращений и нистагм (горизонтальный, вертикальный или оба вида). При применении низких доз может быть дизартрия, грубая атаксия и мышечная ригидность (особенно лица и шеи). Часто наблюдаются повышение глубоких сухожильных рефлексов и снижение реакции на боль. Высокие дозы могут приводить к гипертермии, ажитации и стереотипным движениям, атетозу или хроническим подергиваниям конечностей, а иногда — к опистотонусу. Непроизвольная изометрическая мышечная активность может приводить к острому некрозу скелетных мышц, миоглобинурии и нарушению функции почек. При еще более высоких дозах больные могут становиться сонливыми, находиться в ступоре с открытыми глазами, коматозными и в некоторых случаях они способны отвечать только на повреждающие стимулы. Клонические движения и мышечная ригидность могут иногда предшествовать активности в виде генерализованных припадков, и отмечаются даже случаи эпилептического статуса. Наблюдалось также чейн-стоксово дыхание; может возникнуть остановка дыхания, которая является причиной смерти. Часто бывает рвота, по-видимому, центрального происхождения; гиперсаливация и потливость также иногда имеют место; часто наблюдается птоз, особенно билатеральный.

Хотя некоторых больных доставляют к врачу через несколько часов после употребления препарата, нередко бывает, что до этого проходит 2 или 3 дня. Большой промежуток времени между приемом вещества и госпитализацией объясняется тем. что друзья пытаются справиться с психозом путем уговоров; к врачу скорее попадают больные, которые теряют сознание, чем те, кто остается в сознании. Если большинство выздоравливает полностью за 1 или 2 дня, некоторые остаются в психотическом состоянии более чем 2 нед. Больные, которые попадают в состоянии комы, часто обнаруживают дезориентировку, галлюцинации, спутанность, а также затруднения в общении после того, как приходят в сознание. Такие же симптомы наблюдаются у некоматозных больных, однако они протекают менее тяжело. У больных психозом, вызванным РСР, обычно наблюдаются следующие симптомы: устремление взгляда в пространство, эхолалия, принятие определенной позы, нарушение сна, параноидные идеи, депрессия, а также нарушения поведения. Иногда нарушения поведения бывают очень тяжелыми; они могут включать открытую мастурбацию, разрывание на себе одежды, недержание мочи, применение насилия, плач и неуместный смех. Часто имеет место амнезия всего периода психоза. Ниже указаны диагностические критерии делирия, вызванного фенциклидином (РСР) или сходно с ним действующими арилциклогексиламинами:

А. Делирий, развивающийся вскоре после потребления фенциклидина (РСР) или

сходно с ним действующих арилциклогексиламинов.

Б. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим соматическим

расстройством.

Диагностические критерии расстройства настроения, вызванного фенциклидином

(РСР) или сходно с ним действующими арилциклогексиламинами:

А. Синдром расстройства настроения органического характера, развивающийся

вскоре после применения фенциклидина или сходно с ним действующего

арилциклогексиламина (обычно через 1 или 2 нед) и сохраняющийся более чем 24

ч спустя после прекращения потребления. Б. Отсутствие связи с каким-либо

физическим или другим психическим расстройством. Диагностические критерии

бредового расстройства, связанного

с фенциклидином или сходно с ним действующими арилциклогексиламинами:

А. Бредовой синдром органического характера, развивающийся вскоре после

применения фенциклидина или сходно с ним действующего

арилциклогексиламина, или же возникающий в течение времени вплоть до недели

после передозировки.

Б. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим соматическим

заболеванием, например, шизофренией. Диагностические критерии психического

расстройства органического характера, вызванные фенциклидином или сходно с

ним действующими арилциклогексиламинами; другое название отсутствует

(ДНО):

A. Недавнее потребление фенциклидина или сходно с ним действующих арилциклогексиламинов.

Б. Наступающее в результате заболевание включает черты тяжелого органического психосиндрома или прогрессирует от одного органического психосиндрома к другому (например, вначале имеет место делирий, за ним следует органический бредовой синдром).

B. Отсутствует связь с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.

Некоторые исследователи полагают, что психоз, вызванный РСР, недооценивается по своей серьезности, поскольку токсические симптомы, указывающие на наличие вещества, часто неочевидны, а лабораторные анализы на содержание РСР в крови и моче ненадежны.

Лечение

В зависимости от статуса больного при поступлении ему могут ставиться различные диагнозы, включая передозирование седативных или наркотических средств, психоз как результат использования психоделических препаратов и кратковременный реактивный психоз. Для установления точного диагноза может оказаться полезным лабораторный анализ, особенно в тех случаях, когда сведения о потреблении вещества ненадежны или вообще отсутствуют. Лечение острой РСР интоксикации, которая может иметь тяжелые последствия, должно рассматриваться как случаи критического положения. За больным, находящимся без сознания, необходимо тщательно наблюдать, особенно за теми, у которых наблюдается РСР интоксикация, поскольку избыточное выделение вещества может способствовать остановке дыхания. У бодрствующего больного, который недавно потреблял РСР, промывание желудка связано с риском вызвать ларингеальный спазм и аспирацию рвотных масс. Мышечный спазм и припадки лучше всего купировать диазепамом. В окружении должна быть минимальная сенсорная стимуляция, уверения в выздоровлении или уговоры бесполезны. Идеальными условиями являются такие, при которых при одном больном в отдельной тихой, затененной комнате находится один человек, который его обслуживает. Фиксация больного в четырех точках может приводить к некрозу скелетных мышц; иногда требуется полная иммобилизация тела. Диазепам часто эффективен для снижения ажитации, но больному с тяжелыми нарушениями поведения может потребоваться кратковременная терапия антипсихотическими средствами; некоторые клиницисты рекомендуют галоперидол, а не фенотиазины, поскольку РСР отчасти является

антихолинергическим веществом и поскольку подпольно производимые наркотики часто содержат примеси в виде алкалоидов белладонны. Иногда требуется гипотензивный препарат, например, фентоламин. Хлористый аммоний (нашатырный спирт) и аскорбиновая кислота или клюквенный сок применяются впоследствии, чтобы окислить мочу и вывести препарат.

Интоксикация РСР может привести к смерти из-за гиперпирексии и других вегетативных нарушений. Внутривенное введение бензодиазепинов часто является эффективным средством лечения таких больных.

Долгосрочное действие

Уличное название «кристаллизованный» иногда применимо к хроническим наркоманам, у которых как будто бы имеет место интеллектуальная тупость и притупление рефлексов, потеря памяти и контроля над своими побуждениями, депрессия, летаргия и затруднения в концентрации внимания. Факты, отчетливо указывающие на наличие устойчивого поражения мозга, отсутствуют, но неврологические нарушения и когнитивная дисфункция у хронических наркоманов имеют место даже после 2—3 нед абстиненции. Толерантность и абстинентные реакции проявляются в летаргии, депрессии, и больные отмечают также иногда ползание-мурашек под кожей. 6.8. МАРИХУАНА

ИСТОРИЯ

Марихуана, известная тысячи лет как лекарство и средство, вызывающее интоксикацию, было широко распространено в XIX в. как аналгезирующее, противосудорожное и гипнотическое вещество. За последнее время появился интерес в использовании его как лекарства против глаукомы и тошноты, вызываемой химиотерапией рака; оно обладает также свойствами разрушать новообразования и антибиотическими свойствами. Одна из составных частей марихуаны, не психоактивная по своему действию, называемая каннабидиол (cannabidiol), также может применяться как антиконвульсивное средство, однако марихуана на протяжении всей истории ценится как средство, вызывающее эйфорию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Более 40 млн американцев когда-либо в своей жизни прибегали к марихуане и около 10 млн являются постоянными ее потребителями. Во всем мире потребляют марихуану регулярно около 200 млн человек. Она является наиболее широко распространенным запрещенным наркотиком в стране. Марихуана известна также тем, что она как бы представляет собой входные ворота для других наркотиков, так' как приводит и к их потреблению, особенно кокаина.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ

Препарат изготовляют из растения конопли. Конопля (Cannabis sativa) широко варьирует по качеству и эффективности. Смола этого растения содержит активные вещества. Препарат можно использовать в виде напитка или с пищей, но индусы обычно курят его либо в трубке, либо в сигарете, называемой «стыком» ("a joint"). Приготовление препарата проходит одну из трех стадий, носящих индийские названия. Наиболее дешевая и наименее мощная по действию стадия, при которой производится

вещество, называемое bhang; оно добывается из срезанных верхушек диких растений и содержит мало смолы. Значительное количество выкуриваемой марихуаны в Соединенных Штатах представляет собой именно приготовленный таким образом препарат.

Вторая стадия, называемая ganja, есть приготовление вещества из цветущих верхушек и листьев тщательно подбираемых и специально выращиваемых растений; это вещество имеет более высокое качество и количество смолы, чем bhang. В настоящее время в Соединенных Штатах вещество этого типа стало более доступным. Третья, наиболее высокая стадия или степень, называемая в Индии charas, заключается в том, что вещество производится преимущественно из самой смолы, которую добывают из верхушек созревших растений; только вещество, полученное таким способом, справедливо назвать гашишем. Марихуана известна также под таким названием, как трава ("grass"), котелок ("pot"), Мэри Джейн, чай и зерно.

Большинство производных каннабинола приготовляется. Активными составными частями смолы являются различные изомеры тетрагидроканнабинола; наиболее важным веществом, вызывающим интоксикацию, является Д-9-tetrahydrocannibanjl (ТНС). Его метаболит 11 -гидрокси ТНС еще более активен, чем родительский препарат.

КЛИНИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Психологические эффекты каннабиса (общий термин для обозначения психоактивных продуктов этого растения) включают эйфорию, онейроидное состояние, спокойствие и дремоту. DSM-III-R классифицирует это расстройство как интоксикацию каннабисом. Ниже приводятся диагностические критерии интоксикации, вызываемой каннабисом:

А. Недавнее использование каннабиса.

Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, эйфория,

тревога, подозрительность или параноидные идеи, ощущение замедления времени,

нарушение критики, уход из общественной жизни). В. По меньшей мере два из

следующих признаков, развивающихся в течение 2 ч после потребления

каннабиса:

1) воспаление конъюнктивы,

2) повышение аппетита,

3) сухость во рту,

4) тахикардия.

Г. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим

расстройством.

Интоксикация появляется почти сразу же после курения марихуаны, достигает максимума в течение 30 мин и продолжается от 2 до 4 ч. Действие перорально введенного препарата продолжается от 5 до 12 ч. Интоксикация повышает чувствительность к внешним стимулам, позволяет обнаружить детали, которые ранее проходили незамеченными, делает цвета более яркими и богатыми, а также повышает восприятие музыки и искусства. Время как будто бы замедляется и кажется, что в каждый момент времени происходит многое. Имеет место повышение аппетита, инъецирование конъюнктивы, тахикардия и сухость во рту.

Удивительно, что часто наблюдается расщепление сознания; ощущая «высшую точку» ("the higt"), наркоманы, курящие марихуану, в то же время наблюдают сами у себя интоксикацию. У них могут быть параноидные идеи и в то же самое время они

смеются над этими идеями. Могут появляться деперсонализация и дереализация. Эта способность сохранять объективность объясняет многие случаи, когда наркоманы умудряются спокойно вести себя в публичных местах, даже если они находятся в состоянии сильной интоксикации.

Марихуана, которая при очень высоком проценте содержания в крови может оказывать действие, подобно галлюциногенам, вызывает такое же действие как диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD) и LSD-iiaiaiua вещества: нарушение схемы тела, расстройство восприятия пространства и времени, повышение чувствительности к звукам, синестезии, повышенная внушаемость и более глубокое чувство осознания происходящего. Марихуана может также обусловить тревожность и параноидные реакции. Мучительные ночные кошмары, которые приходится переносить даже опытным наркоманам, употребляющим LSD, однако довольно редко наблюдаются у опытных курильщиков марихуаны, которые используют значительно менее сильные вещества и сохраняют гораздо лучший контроль над их действием. У марихуаны отсутствует мощное повреждающее влияние на сознание, которым обладает LSD, а также мескалин и псилоцибин, поэтому сомнительно, могут ли умеренные дозы марихуаны, применяемые в этой стране, вызвать настоящие галлюцинации. Каннабис обычно вызывает седативный эффект, в то время как LSD и вещества, подобные LSD, часто повышают уровень бодрствования и даже беспокойство. В отличие от LSD марихуана не вызывает расширения зрачков или повышения кровяного давления, изменения рефлексов и температуры тела. Толерантность, которая быстро развивается к LSD и веществам типа LSD, к марихуане возникает очень медленно, если она вообще возникает. Адверсивные реакции к марихуане чаще всего наблюдаются у ригидных личностей или же у лиц с психозом в анамнезе, а также в потенциально угрожающих ситуациях.

Зависимость к каннабису

При частом употреблении высоких доз иногда возникает некоторая толерантность и легкая абстиненция. Однако клинические синдромы абстиненции отсутствуют, наркоман также не испытывает серьезной потребности повышать дозу вещества в связи с абстиненцией. Страстное желание принять препарат или же трудность отказаться от него могут иметь место, являясь частью патологического комплекса. Могут наблюдаться такие проявления абстинентного синдрома как нарушения сна, тошнота, рвота, тремор и потливость.

Хроническая наркомания

Хроническое потребление высоких доз обусловливает возникновение «амотивационного синдрома» ("amotivational"), который характеризуется тем, что субъект не хочет выполнять задания, ходить в школу, на работу или же заниматься какой-либо другой деятельностью, требующей внимания или упорства. Такие лица становятся апатичными, утрачивают энергию, обычно прибавляют в весе и описываются как ленивые, пассивные. Исследователи, особенно из Египта и стран Востока, сообщают, что наркоманы, длительное время употребляющие различные виды каннабиса, являются пассивными, непродуктивными и утрачивают тщеславие. Эти результаты указывают, что хроническое использование препарата в высоких дозах вызывает некоторую степень дебильности, так же как длительное тяжелое пьянство. Хроническое потребление марихуаны может вызывать различные синдромы, описываемые ниже.

Психозы. Психоз, вызванный коноплей или каннабисом, в основном имеет место в Индии, Египте и Марокко; более часто он отмечался в конце XIX — начале XX вв., чем теперь. Это — пролонгированный психоз, обусловленный преимущественно хроническим потреблением высоких доз вещества. Однако он не описан у лиц, хронически курящих марихуану в Соединенных Штатах. В ряде исследований, проведенных на большом числе лиц, потребляющих марихуану, обнаружено, что психозы у лиц без особых расстройств, с устойчивой психикой в результате этой наркомании не возникают.

Делирий, вызванный каннабисом. С каннабисом может быть связан делирий, характеризующийся затуманиванием сознания, беспокойством, спутанностью, страхом, дезориентировкой, онейроидным мышлением, смутными ощущениями грозящей опасности, страхом, иллюзиями и галлюцинациями. Для возникновения токсического делирия обычно требуется прием больших доз каннабиса; это состояние наступает редко, если каннабис потребляется путем курения. Это может быть связано с тем, что активные вещества не всасываются достаточно быстро или, возможно, с тем, что дериваты каннабинола, которые скорее всего связаны с возникновением этого синдрома, модифицируются каким-то еще неизвестным способом. В DSM-III-R также имеется классификация органического бредового синдрома, называемого бредовым расстройством, вызванным каннабисом. Ниже приведены диагностические критерии бредового расстройства, вызванного каннабисом:

А. Органический бредовой синдром, развивающийся вскоре после потребления

каннабиса.

Б. Отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим

расстройством.

Бредовой синдром при этом делирий характеризуется бредом преследования, развивающимся вскоре после потребления вещества. Кроме того, наблюдаются выраженная тревожность, лабильность, деперсонализация, а возможна и амнезия к этому эпизоду. Бредовое расстройство .возникает редко и обычно прекращается за один день, но может удерживаться и несколько дней.

Тревожность. Наркоманы, потребляющие каннабис, могут также испытывать кратковременные острые состояния тревожности, иногда сопровождающиеся параноидными идеями. Тревожность может быть такой сильной, что достигает выраженности, характерной для так называемых панических реакций. Панические реакции, хотя они и не очень типичны, все же, по-видимому, являются наиболее частой формой адверсивных реакций на умеренное курение марихуаны. Наркоман иногда считает, что нарушение схемы тела есть заболевание и, возможно, оно вызовет смерть, или же он полагает, что психологические нарушения, вызванные веществом, являются результатом сумасшествия. Эти панические реакции редко надолго выводят больного из строя, так как они обычно непродолжительны. Наилучший способ помочь больному — убедить его в том, что скоро он поправится. Вероятность возникновения адверсивных реакций пропорциональна применяемой дозе и обратно пропорциональна опыту наркомана в использовании препарата. Таким образом, наиболее подвержены этим реакциям неискушенные лица, которые, не имея опыта обращения с препаратом, принимают слишком большую дозу, которая вызывает перцептивные и соматические нарушения у неподготовленного к ним субъекта.

Возвратная вспышка. Другой, довольно редкой реакцией на каннабис, является так называемая возвратная вспышка, или ретроспективная сцена, представляющая собой

спонтанное возвращение симптомов, вызванных потреблением лекарства, когда субъект находится вне состояния интоксикации. Имеются данные, что этот эффект может наблюдаться также у лиц, злоупотребляющих марихуаной, которые ранее не употребляли никаких других наркотиков. В целом, однако, возвратные вспышки характерны только для лиц, употребляющих более мощные галлюциногены или психеделики, которые вслед за этими веществами выкуривают марихуану. Когда эти возвратные сцены наблюдаются после потребления галлюциногенов, они классифицируются как постгаллюциногенное расстройство восприятия.

Физическое действие. Основными физическими влияниями являются покраснение конъюнктивы и повышение скорости сердечных сокращений, зависящее от дозы. Отношение летальной дозы к эффективной дозе устанавливается в диапазоне от 20 000:1 до 40 000:1. Убедительной документации относительно случаев фатальных исходов у человека нет.

За последнее время значительное число исследований, посвященных каннабису, касается возможных адверсивных реакций при хроническом применении. Исследовались церебральная атрофия, подверженность припадкам, повреждение хромосом и врожденные дефекты, нарушение иммунных реакций и воздействие на тестостерон и менструальный цикл. Результаты очень противоречивы и не позволяют прийти к окончательному выводу. Тем не менее имеются данные о нарушении регулярности менструального цикла, о снижении тестостерона у хронических наркоманов. Клинические наблюдения над марихуановыми наркоманами, включая недавно проведенные работы в Карибии и Греции, не выявили фактов, свидетельствующих о наличии органического поражения, которые можно было бы связать с любым из перечисленных нарушений.

Единственным убедительно доказанным побочным действием, наблюдающимся при хроническом использовании марихуаны, являются осложнения, вызываемые в легких. Небольшое сужение дыхательных путей и эмфизема отмечаются в исследованиях, проведенных как на животных, так и на человеке. Курение марихуаны включает те же самые канцерогенные вещества, которые содержатся в табаке и обнаруживают свое действие при его курении. Хронические заболевания дыхательных путей и рак легких считаются заболеваниями, возникающими с высокой вероятностью у курильщиков марихуаны.

ТИС успешно используется для борьбы с тошнотой, вызванной применением противораковых препаратов; это вещество для вышеназванной цели одобрена FDA.

С другими медицинскими целями оно не используется, за исключением некоторых данных, свидетельствующих о том, что оно понижает внутриглазное давление у больных глаукомой.

ЛЕЧЕНИЕ

Специального лечения наркомании, вызванной каннабисом, не существует. Если субъект потребляет вещество для борьбы с тревожностью или же для облегчения депрессии, можно назначать антидепрессанты и анксиолитики как замещающую терапию. Если тревожная реакция острая по своему характеру, можно с успехом применить диазепам.

Лица, осознающие опасность амотивационного синдрома и других возможных осложнений, могут выступать против употребления этого вещества. В стране сейчас отмечается сильное движение за легализацию употребления марихуаны, которое,

однако, имеет ограниченную поддержку.