1.. Особенности гемодинамики у детей: пульс, ударный и минутный объем, артериальное, венозное и капиллярное давление, особенности экг у детей в различные периоды жизни.

При рождении происходит перестройка кровообращения: А прекращается плацентарное кровообращение;

? закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации (венозный и артериальный протоки, овальное окно);

А в полном объеме включается сосудистое русло малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконст-рикции;

А из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечный выброс и системное сосудистое давление.

С рождением ребенка по мере адаптации к внеутробным условиям жизни и перехода от плацентарного типа газообмена к легочному в физиологии кровообращения плода возникают существенные изменения (рис. 68).

С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз. Ко 2-му месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Давление в аорте у новорожденных составляет в среднем 75/50 мм рт. ст. Через легкие проходит

весь объем сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде-только 10%.

Примерно в 3 мес происходит функциональное закрытие овального отверстия имеющимся клапаном, а затем приращение клапана к его краям. Так формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни. Но примерно у 50% детей и 10-25% взрослых обнаруживается отверстие в межпред-сердной перегородке, пропускающее тонкий зонд и не имеющее какого-либо значения для гемодинамики.

С момента первого вдоха артериальный проток благодаря сокращению гладких мышц его стенки функционально закрывается (у здорового новорожденного к 10-15-му часу жизни), позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Прекращается кровоток и по венозному протоку, который постепенно облитерируется. Раздельно начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.

Нарушение в процессе нормального закрытия артериального протока приводит к формированию порока, известного под названием открытого артериального (боталлова) протока.

Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними. Иногда это заметно при пальпации пульса над артерией, но лучше всего иллюстрируется данными сфигмографии.

Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, что в первую очередь объясняется более интенсивным обменом веществ. Наряду с этим определенное значение также имеет сравнительно позднее"развитие вагусной иннервации сердца.

Приводим частоту пульса у детей (см. стр. 144).

Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повышению эффективности и экономичности деятельности сердца.Признаками начала вагусного влияния на сердце ребенка является тенденция к урежению

пульса в состоянии покоя и возникновение дыхательной аритмии. Последняя заключается в измеюшии частоты пульса йаГвлохе и вы лохе. Эти признаки* можно констатировать уже с начала 2-го года жизни, но особенно ярко они проявляются у старших детей и подростков, занимающихся спортом.

У детей с достаточной двигательной нагрузкой частота пульса несколько. меньшая, чем у их сверстников с гиподинамией. Частота пульса у левочек. как правило, несколько выше, чем у мальчиков. Во сне пульс у детей замедляется.. Этого не наблюдается у детей первых месяцев жизщц разница в пульсе во "время сна и бодрствования у детей до 1 — 2~лёТ~составляет около 10 ударов в минуту, а после 4—5 лет может достигать 15 — 20 ударов в минуту.

Артериальное давление у детей

g возрастом детей растет преимущественно систолическое (максимальное) артериальное давлшйё7~Диастолическое (минимальное) давление имеет только тенденцию к повышению. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2 — 3 года жизни, в препубертатном и пубертатном периодах.

Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением тонуса этих сосудов. Показатели артериального давления тесно коррелируют с физическим развитием детей. Имеет значение не только достигнутый уровень размеров или массы тела, но и их динамика, т. е. темп роста ребенка. Наивысщие нормальные показатели, артериального давления определяются в те периоды, когда имеется наиболее интенсивное увеличение размеров тела,, но еще не произошло соответствующее нарастание массы""сердечной мышцы. V старших школьников и подростков изменения артериального давления отражают и созревание эндокринной системы, прежде всего увеличение активности надпочечников ?Г увеличением вырайотки минералокорти-коидов и катехоламинов, особенности их метаболизма и чувствительности рецепторов.

В качестве нормативов артериального давления приводятся центильные распределе-ния систолического и диастолического давления^ методо^ Короткова (рис. 36, 37). Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го цен-гиля, ребенок должен быть взят^ под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением давления. Среднее артериальное давление у детей с возрастом увеличивается. Уноворожденного среднее артериальное давление равно 50 — 58, у детей 3 — 7 лет — 73 — 77,~~8~-14 лет —80 —86 мм рт. ст. С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови (таблТ 35).

Как видно из табл. 35, в течение первого года жизни ударный объем крови возрастает в 4 раза, к 7 годам — в 10 раз, а к 15 годам — в 24 раза. Темп нарастания минутного объема крови вследствие урежения сердечных сокращений несколько меньше, причем у мальчиков периоды прироста приходятся на возраст 4 года и 11 лет, а у девочек — на 5 и Г4~ лет. В интервале от 5 до 8 лет изменений объемов почти не отмечается.

Характеристика минутного объема крови по отношению к поверхности^

^тела — величина, называемая сердечным индексом, с возрастом закономерно

.снижается^у новорожденных — 4,8 — 7,0, в 3 года — 3,5 — 4,2, в 8 —10 лет — 3,0,

вТ4 лет — 2,0 — 3,5. Это снижение совпадает с изменением основного обмена.

С возрастом уменьшается общее периферическое сопротивление (таол. 36).

Скорость кровотока, измененного на участке рука — ухо, у детей с. возрастом, отчетливо замедляется.

Совершенствование регуляции и создание резервных возможностей гемодинамики, достижение максимальной экономичности деятельности сердца требуют целенаправленного физического воспитания. Для оценки гемодина-мических возможностей ребенка в настоящее время используются дозированные физические нагрузки. Существует система стандартных тестов для

определения так называемой физической работоспособности ребенка, которыми количественно контролируется величина работы, производимой до достижения определенной частоты пульса (для детей принято 150 или 170 ударов в минуту). ,

Особенности ЭКГ-исследования у детей

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведений и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными отличиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей. Зубец Р отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая — левого. Продолжительность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р — Q или Р — R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от конца Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам. У новорожденных величина интервала 0,08 — 0,14 с, у грудных детей — 0,08 — 0,16 с, у старших — от 0,10 до 0,18 с.

Зубец Q — самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здоровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении.

Зубец R всегда направлен вверх, за исключением случаев врожденной дек-стракардии. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения — электрическая альтернация.

Зубец S — непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении.

Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35 — 0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений (рис. 39). Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М. К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения — интервал от начала зубца Q до начала зубца Г и фазу прекращения возбуждения — от начала зубца Т до его окончания. Анализ желудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической активности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, по величине систолического показателя (отношение времени электрической систолы и общей длительности цикла R — R), по соотношению времени возбуждений И времени прекращения возбуждения. Изменение длительности электрической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов Rn S в двух стандартных отведениях — I и III и отложением этих величин на соответствующих координатах треугольника Эйнтговена (рис. 40). У новорожденных отмечается резкое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла а в среднем от +135 до +150^7 Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90 — 75°, а у старших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться при возникновении блокад или гипертрофии одного из желудочков сердца.

Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца (QRS) смежный угол, который бывает максимальным у новорожденных. Здесь его величина доходит до 75 — 85°. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведений. В грудных отведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с возрастом. Они, так же как и изменения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрастом анатомическим и соответственно электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у новорожденного и маленького ребенка. Однако, если анатомическое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобладание по соот-вошениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес, то по данным грудных отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5 — 6 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.

Средние соотношения зубцов R и S в основных и грудных отведениях представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов Я и «S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V5, что характеризует доминирующее преобладание правого желудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V3—V4. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V2 — V3. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 — 6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V2 и во всех грудных отведениях, за исключением Vb доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потенциалов левого желудочка.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщеплением — о гипертрофии левого предсердия.

Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей (рис. 41, 42).

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах,

желудочковой пароксизмальной тахикардии, гипертрофии желудочков. Гипертрофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса. Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменениями в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических потенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда. Утолщения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при условиях, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и расположены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по миокарду желудочков (рис. 43).

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высоким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка. Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зуб-

ца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зубцом R и последовательными изменениями интервала S-Ги зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S — Т сначала поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплек-са в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка — отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V12.

Передняя стенка — отведения V3^-

Перегородка сердца — отведения V,_2.

Переднеперегородочная область — отведения V,^.

Боковая стенка — отведения I, aVL,V5__6..

Переднебоковая стенка — отведения I, aVL,V3_6.

Нижняя стенка — отведения II, III, aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным образом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении И. В случае, если амплитуда зубца R в отведении Vs больше, чем в отведении Vg, то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка.

Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у части здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называе-

мое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Аналогичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом 1 круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения.

Изменения положения сегмента S— Т (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличение) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются состояния гипо- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения ! этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудоч-кового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахи-i кардии.