6.2. Ситуаційні задачі.

Задача 1.

Хлопчик 10 років потрапив до відділення зі скаргами на в’ялість, зменшення діурезу, червоний колір сечі.

Два тижні тому переніс ГРВІ. При огляді шкіра бліда, з мармуровим відтінком; пастозність повік та гомілок. В легенях хрипів немає. Тони серця дещо ослаблені.

АТ 130/95 мм рт. ст.., ЧСС – 100/хв.. Живіт м’який, печінка +2 см. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. За добу виділив 300 мл сечі.

Загальний аналіз крові: Hb-130 г/л, лейкоцити – 9,2 х 10⁹/л, n-7%, с-71%, л-18%, м-3%, ШОЕ – 25 мм/год.

Загальний аналіз сечі: білок – 1,5 г/л, еритроцити – змінені, вкривають все п/з; лейкоцити – 1-2 в п/з, гіалінові циліндри – 1-2 в п/з.

Посів сечі на стерильність: росту немає.

Біохімія крові: загальний білок -62 г/л, холестерин – 3,1 ммоль/л, сечовина – 18,0 ммоль/л, креатинін – 90,0 ммоль/л, сіромукоїд – 0,32, СРБ – (+++), калій – 5,8 ммоль/л, кальцій – 2,5 ммоль/л.

УЗД нирок: нирки збільшені у розмірах, контури нерівні, нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми.

Завдання:

1.Ваш діагноз.

2. Механізм гіпертензії.

3. Чи необхідно призначення гормонотерапії?

Задача 2.

Дівчинка, 5 років, народилася від вагітності з токсикозом на протязі всієї вагітності, загрозою переривання в третьому триместрі. На 5 тижні мати перехворіла на грип. Пологи термінові, фізіологічні. Маса дитини при народженні 2900 г, довжина 49 см. Ранній розвиток дитини без особливостей. Перенесені захворювання: ГРВІ 3-4 рази в рік, вітряна віспа.

Генеалогічний анамнез не обтяжений. Професійні шкідливості: мати дитини до і під час вагітності мата контакт з хімічними реактивами.

У віці 3 років при обстеженні з приводу чергової ГРВІ у дитини виявлено зміни в аналізах: відносна щільність - 1002-1008, протеїнурія. Для уточнення діагнозу дитина була направлена в стаціонар.

При поступленні стан досить тяжкий, шкіра і видимі слизові оболонки бліді. ЧСС - 90 ударів за хв., AT-100/55 мм рт.ст. Живіт звичайної форми, м'який, доступний, глибокій пальпації в усіх відділах. Печінка, селезінка не збільшені. Пальпується нижній полюс правої нирки.

Загальний аналіз крові: Нв 102 '/,, , Ер. 3,4 - 10 ^|2/л, Лейк-6.5 • 10 ⁹/_л. п/я -3%; с

- 64%; є - 4%; л - 23%; м - 6%; ШОЕ - 20 мм/год.

Загальний аналіз сечі: кількість - 200 мл, колір - жовтий, реакція - лужна, відносна щільність- 1004, білок - 0,02‰.

Аналіз сечі за Зимницьким: коливання відносної щільності 1003-1009, ніктурія.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок 60 г/л; альбуміни - 59%, глобуліни – α₁ — 5%, α₂- 8%. β - 13%, γ - 15%, сечовина - 17,9 ммоль/л, креатинін - 123 ммоль/л, (норма – 18 - 62), калій - 5,16 ммоль/л, натрій - 142,3 ммоль/л.

Добова протеїнурія – 600 мг/добу.

Кліренс по ендогенному креатиніну: 50 мл/хв (норма - 80-100).

УЗД нирок: нирки різко збільшені в розмірах, паренхіма неоднорідна, ЧМС деформована.

Екскреторна урографія: обидві нирки значно збільшені в розмірах, контури рівні. ЧМС деформована: паукоподібна конфігурація ниркової мисочки, чашечки полігональної форми, множинні кістозні утворення в паренхімі обох нирок.

Завдання:

1. Який діагноз?

2. Який план терапії?

Задача 3.

Хлопчик 10 років хворіє на хронічний гломерулонефрит. При огляді: видимі набряки відсутні. АТ – 110/60 мм рт.ст.

Загальний аналіз сечі – білок 0,25 г/л, лейкоцити 4-6 в полі зору, еритроцити змінені 12-18 в полі зору, солі – оксалати.

Завдання:

1. Визначте форму хронічного гломерулонефриту.

2. Призначте патогенетичну терапію.

3. Визначте тривалість диспансеризації і об’єм обстеження.

Задача 4.

Хворий 7 років, поступив в клініку на 3-й день захворювання із скаргами на головний біль, набряклість обличчя, гомілок, появу сечі у вигляді „м’ясних помиїв”.

Захворювання почалось через 2 тижні після перенесеної ангіни. При поступленні стан середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові оболонки звичайного кольору, чисті, відмічаються набряклість обличчя, пастозність гомілок і стоп. Зів нерізко гіперемований, мигдалики ІІ-ІІІ ступеня, розрихлені, без відкладень. Серцево-легенева діяльність задовільна. АТ 130/85 мм рт.ст. Живіт звичайної форми, м’який, доступний глибокий пальпації у всіх відділах, безболісний. Печінка у края реберної дуги. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. Добовий діурез 300-400 мл, сеча червоного кольору.

Загальний аналіз крові: Нв – 125 ^г/_л , Ер. – 4,3 • 10 ¹²/_л , Лейк – 12,3 • 10 ⁹/_л , п/я – 5%; с – 60%; е – 5%; л – 24%; м – 6%, ШОЕ – 20 мм/год.

Загальний аналіз сечі: кількість – 70 мл, колір – червоний, прозорість – неповна, реакція – лужна, відносна густина – 1023, епітелій 1-2 в п/з, еритроцити – змінені, покривають все п/ з, лейкоцити – 2-3 в п/з, циліндри – зернисті 3-4 в п/з, білок – 0,99 ‰.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 65 ^г/_л; альбуміни – 53%, глобуліни – α₁ – 3%, α₂ – 17%, β – 12%, γ – 15%, сечовина – 14,2 ммоль/л, креатинін – 1,36 мкмоль/л, калій – 5,21 ммоль/л, натрій – 141,4 ммоль/л, холестерин –4,2 ммоль/л.

УЗД органів черевної порожнини: печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка без патологій. Нирки розташовані звичайно, розміри не збільшені, паренхіма не змінена. ЧМС система має звичайну будову.

1. Який діагноз?

2. Який план терапії ?

Задача 5.

Хлопчик, 10,5 років, поступив у відділення зі скаргами на млявість, зменшення діурезу, зміну кольору сечі.

Дитина від першої вагітності, що перебігала у матері з гіпертензією та набряковим синдромом у третьому триместрі.

Пологи в строк. Маса при народженні 3000 г, довжина 49 см. На природному вигодовуванні до 3 міс. Алергії не відмічено. Щеплення за віком. Із інфекційних хвороб переніс вітряну віспу, ангіну, 1-2 рази на рік хворіє на ГРВІ.

Два тижні назад хворів ГРВІ, але школу відвідував. При огляді: розходження прямих Шкіряні покриви бліді з мармуровим малюнком. Пастозність повік та гомілок. В легенях хрипів немає. Тони серця дещо приглушені, систолічний шум на верхівці. АТ 130/95 мм рт.ст. ЧСС – 100 уд/хв. Живіт м’який. Печінка +2 см з/під реберної дуги. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. За добу виділив 300 мл сечі.

Загальний аналіз крові: Нв – 130 ^г/_л , Лейк – 9,2 • 10 ⁹/_л , п/я – 7%, с- 71%, е – 1%; л – 18%, М – 3%, тромб – 350,0 • 10 ⁹/_л , ШОЕ – 25 мм/год.

Загальний аналіз сечі: білок – 1,5‰, еритроцити – все поле зору, лейкоцити – 10-12 п/з, гіалінові циліндри - 1-2 в п/з.

Посів сечі на стерильність: росту немає.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок 62 ^г/_л, холестерин – 3 ммоль/л, сечовина – 14,0 ммоль/л, креатинін – 0,130 ммоль/л, СРП – ++, калій – 5,8 ммоль/л, кальцій – 2,5 ммоль/л.

Коагулограма: фібриноліз - 25 хвилин, інші показники в нормі.

Кліренс за ендогенним креатиніном: 65 мл/хв.

УЗД нирок: нирки збільшені в розмірах, контури нерівні. Ліва нирка – 122 • 50 мм, паренхіма – 17 мм. Права нирка – 125 • 47 мм., паренхіма – 16 мм. Відмічається нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми. Мисочка щілиноподібної форми.

1. Який діагноз?

2. Який план терапії ?

Задача 6.

Костя, 13 років. Поступив сьогодні в клініку у важкому стані. Скарги на слабкість, підвищену температуру тіла (37,7 º С), поганий апетит, нудоту, набряки на ногах, 1 раз було блювання. Ці скарги появилися вчора.

Хворіє протягом 2-х тижнів, відмічались зміни в аналізах сечі (збільшена кількість еритроцитів та білку), але батьки відмовились від госпіталізації. Лікування ампіциліном проводили вдома.

Стан дитини важкий, хлопчик в'ялий, неактивний. Відмічається блідість шкіри, периорбітальний набряк, пастозність шкіри ніг. Дихання глибоке, шумне, 24 за 1 хв. В легенях вислуховується жорстке дихання, провідні хрипи. Межі серця не змінені. Тони серця звучні, пульс 108 уд. за 1 хв. Артеріальний тиск 130/70 мм.рт. ст. Живіт м'який при пальпації, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується.

Випорожнення 1 раз на добу, жовтого кольору. Сечовипускання тричі на добу в дуже невеликій кількості, сеча кольором м'ясних помиїв.

Аналіз крові: Ер. – 10 (12) /л, Hb – 110 г/л, ШОЕ – 3 мм/час, Le – 10 · 10 (9)/л, еоз. – 2, нейтрофіли – 58, лімфоцити – 31, моноцити – 8, базофіли – 0,5, сечовина 10,3 ммоль/л, креатинін – 0,145 ммоль/л, загальний білок – 65,4 г/л, альбуміни 52, глобуліни 48, α 1– 4, α 2 – 10, β – 12, γ – 22.

Аналіз сечі: кількість 10 мл, колір - м'ясних помиїв, питома вага – 1010, реакція – кисла, білок – 1,0 г/л, Le – 10-12 в п/з, Еp. – покривають все поле зору,

циліндри – 4 в п/з.

Ваш діагноз?

Призначити лікування.

Задача 7.

Оля М. 7 років. При оформленні дівчинки до школи був зроблений аналіз сечі. Випадково виявлені: сліди білка, 30-40 еритроцитів в полі зору.

Питання:

1.Можливий діагноз?

2.Які головні питання з анамнезу життя і хвороби повинні цікавити лікаря, що мають ?

відношення до рішення цієї задачі

3.На наявність яких симптомів необхідно звернути увагу для підтвердження можливого діагнозу?

4. Які лабораторні та інструментальні дослідження треба провести у даному випадку?

Задача 8

У 2,5-річного хлопчика через 3 тижні після перенесеної скарлатини мати помітила

не часте сечовиділення невеликими порціями. Дитина стала бліда, сонлива,

обличчя набрякло. В крові рівень сечовини 18 мкмоль/л, креатинін 160мкмоль/л,

рівень калію 6,0мкмоль/л.

Ваш діагноз? Які напрямки терапії ускладнення?

Задача 9

Дівчинка, 5років. Захворіла гостро, був поставлений діагноз пневмонії, призначено відповідне лікування. Яке було ефективним і дівчинка через 2 тижні почала відвідувати дитячий садок. Але чере3 дні з’явились набряки обличчя, ніг, тулубу. Хвора була направлена на стаціонарне лікування.В анамнезі часті ГРВЗ, скарлатина у 4 роки, .Останнього року відмічається зниження апетиту, інколи болі в животі.При огляді: бліда,, анасарка,, зів трохи гіперемований, мигдаликиЗбільшені. Укорочення перкуторного звуку в між лопатковому просторі. Ліва границя серця трохи зміщена вліво. Печінка виступає з-під краю ребрової дуги на 3 см. Позитивний симптом Пастернацького. А

Питання:

1. Ймовірний діагноз?

2. Ймовірний аналіз сечі, характерний для даного випадку?

3. Які додаткові обстеження уточнюють діагноз і характер перебігу процесу?

4. Який вид терапії показаний при даному захворюванню

Задача 10

Дитина 11 років знаходиться на лікуванні в відділенні інтенсивної терапії з

Діагнозом Гострий гломерулонефрит, гостра ниркова недостатність, олігоанурична стадія. При проведенні ЕКГ-дослідження виявлено: високий зубець Т, розширення комплексу QRS,

зміщення інтервалу S-Т нижче ізолінії.

Про яке порушення електролітного балансу можна думати?

Які шляхи усунення електролітного дисбалансу в даному випадку?