1. Сперміоаглютинуючими.

2. Сперміоіммобілізуючими.

3. Сперміоцитотоксичними.

При високому титрі цих антитіл у статевому тракті, наприклад, в шийці матки, вони блокують сперматозоїди внаслідок аглютинації, іммобілізації або за рахунок токсичного ефекту. Сперматозоїди при цьому втрачають здатність рухатись, а контакт з яйцеклітиною стає неможливим.

Для діагностики безпліддя імунологічного генеза проводять посткоітальний тест, тест контакту з цервікальним слизом. Для імунологічних порушень характерний феномен коливання (сперматозоїди здійснюють коливальні рухи на місці без поступальних). Крім того в досліджувальній рідині за допомогою спеціальних імунологічних реакцій визначають той чи інший вид антиспермальних антитіл. Під мікроскопом можна бачити аглютинацію сперматозоїдів.

Безпліддя, обумовлене вродженими і набутими змінами анатомічного характеру в репродуктивній системі. До цього виду стерильності відносять випадки відсутності піхви, матки (аплазія), зарощення цервікального каналу вроджене; хворих після видалення матки, яєчників. Часто спостерігається аменорея й безпліддя при прямокишково-піхвових, міхурево-піхвових, сечоводо-піхвових фістулах. Синехії матки, облітерація порожнини матки також призводить до аменореї та безпліддя. Діагноз при анатомічних порушеннях ставиться з урахуванням анамнезу, піхвового дослідження в дзеркалах, піхвового бімануального дослідження, метросальпінгогріфії, даних УЗД, лапароскопічного дослідження, зондування фістул.

Діагностика жіночого безпліддя

Діагностика жіночого безпліддя та алгоритм комплексного обстеження подружньої пари. На симпозіумі ВООЗ (1976) була запропонована схема комплексного обстеження подружжя, яка складається з 5 етапів.

I етап – збір анамнезу та обстеження подружжя. Збирають соматичний анамнез; з’ясовують перенесені операції, інфекції, характер і особливості становлення статевої системи; соціальні умови, можливі шкідливі фактори зовнішнього середовища на стан репродуктивних органів. На цьому етапі жінкам проводять гінекологічне обстеження, УЗД органів малого таза. Паралельно проводять комплексне обстеження чоловіка.

II етап – підтвердження наявності овуляції різними методами (вивчення кривих базальної температури, визначення рівня статевих гормонів, взяття біопсії ендометрія, вивчення інших тестів функціональної діагностики для оцінки функції яєчників).

III етап – вивчення цервікального слизу із сперми, а також їх сумісності. Проводяться тести для вивчення характеру слизу цервікального каналу й визначення ступеня проникнення сперматозоїдів в слиз каналу шийки матки in vitro in vivo.

IV етап – визначення прохідності маткових труб. Дослідження проводиться амбулаторно або в стаціонарі (лапароскопія, метросальпінгографія).

V етап – проведення спеціальних методів дослідження для підтвердження, виявлених на попередніх етапах, патологічних змін.

Лікування жіночого безпліддя

Залежить від форми безпліддя та причини, які його викликали. Терапія трубного безпліддя починається з консервативних методів, у випадку його неефективності, переходять до оперативних методів, штучних репродуктивних технологій.

При проведенні курсу терапії необхідно враховувати наявність у пацієнток екстрагенітальної патології, високу частоту мікробних асоціацій, резистентність збудника до антибактеріальних препаратів, порушення взаємодій імунної та гормональної системи; полісистемність ураження; зниження працездатності; порушення психоособистостної характеристики жінки.

При частих загостреннях хронічного сальпінгоофорита рекомендуються антибіотики з застосуванням полісинтетичних і сучасних препаратів (цефан, цефатоксим та ін) сульфамідів (сульфодиметоксин, бісептол 480), нітрофуранів (фурадонін, фуразолідон). Доповняти лікування тинідазолом, флагілом, метронідазолом. При мікоплазменній і хламідійній інфекції застосовуються препарати тетрациклінового ряду, при вірусній інфекції – противірусні препарати (ацикловір, віралекс, зовіракс, ганцикловір), лейкоцитарний інтерферон.

На першому етапі – дезінтоксикаційно-інфузійна терапія ( гемодез, реополіглюкін). Адаптогени (екстракти елеутерокока, кореня женьшеню); вітаміни (В, Е, С ).

На другому етапі протизапального лікування рекомендується йонофорез солей міді й цинку, адаптогени.

На третьому етапі – диференційована імунокорекція, стимуляція імунітету; засоби, які покращують мікроциркуляцію та антиагреганти (трентал, компламін, реополіглюкін) на тлі дії ультразвуком.

При хронічному сальпінгоофориті на першому етапі показані адаптогени, вакцинотерапія, біостимулятори: (алое, ФіБС, скловидне тіло), ферменти (трипсин, хімотрипсин), продигіозан, глюкокортикоїди, токи УВЧ, ультразвук, грязелікування ( не раніше, ніж через 6 місяців після загострення). При туберкульозі геніталій – специфічна терапія.

Ще недавно обов’язковим компонентом для відновлення прохідності маткових труб були гідротубації з підвищенням тиску до 150 мм рт.ст. Але досвід показав, що не завжди при цьому відновлюється прохідність труб, навпаки, труби розтягуються, утворюючи гідросальпінкси, атрофується на їх внутрішній поверхні війковий епітелій, який відіграє важливу роль в процесі транспортування гамет.

Застосовуються й хірургічні методи лікування трубного безпліддя. Нові можливості для оперативного лікування створив метод лапароскопії. Він малотравматичний, дозволяє виконати такі ж втручання, як і при лапаротомії:

• фімбріолізис (ліквідація зрощень у ділянці фімбрій);

• сальпінголізис (роз’єднання зрощень навколо труби);

• сальпунгостоматопластика (утворення в трубі нового отвору при запаяному ампулярному кінці);

У післяопераційному періоді необхідно проводити гідротубації для попередження утворень зрощень, облітерації утворених отворів.

При відсутності маткових труб або облітерації їх на великому протязі, а також у випадках відсутності ефекту від терапії та оперативних втручань – ставити питання про екстракорпоральне запліднення.

При ендокринному безплідді основне завдання – відновити або нормалізувати процес овуляції з продукцією повноцінних яйцеклітин і достатнім розвитком жовтого тіла.

При явищах гіпоталамо-гіпофізарної недостатності (гіпоплазія матки, інфантилізм з аменореєю, гіпоменструальний синдром), лікування розпочинають з циклічної терапії естрогенами й гестагенами (прогестерон), попередньо наситивши організм фолікулярними гормонами (фолікулін, сінестрол, етиніл-естрадіол) під контролем тестів функціональної діагностики. При цьому, бажано, добитися менструальноподібної кровотечі. Після цього переходять до циклічної гормонотерапії, на фоні якої з 5 по 9 день циклу призначають кломіфен (перший місяць 0 по 50 мг на добу, при недостатньому ефекті на другий місяць – по 100мг, на третій – по 150мг). На 2-4-6-й дні підвищення базальної температури рекомендується вводити хоріонічний гонадотропін по 1500-2000 МО. Ці препарати можна комбінувати з людським менопаузальним гонадотропіном – пергоналом, який містить 75 МО ФСГ і ЛГ, хоріогоніном. Лікування бажано проводити під контролем УЗД (спостерігати за ростом фолікули в яєчнику) і визначенням естрадіола в крові. Контроль фолікулогенеза необхідний для визначення ефективності лікування й для попередження гіперстимуляції яєчників

При гіпоталамо-гіпофізарній дисфункції (ановуляція, низький рівень ЛГ) також застосовується кломіфен, ХГ, пергонал. Використовуються фізіотерапевтичні фактори (ендоназальний електрофорез вітаміну В₁, новокаїну; шийно-лицева гальванізація з вітамінами Е, В; ультразвук; дія на шийку матки гелій-неоновим лазером).

У жінок з яєчниковою недостатністю – з циклічної гормонотерапії естрогенами й прогестероном, переходять на поєднання із стимуляцією овуляції. Стимуляція овуляції при різних формах безплідності дає виникнення вагітності в 30 - 40% спостережень, відновлення овуляції – 70-90%. У групах гіперпролактинемією, для нормалізації рівня гормона показано застосування інгібіторів пролактина (бромокриптин, парлодел, роналін). Ці препарати подавляють синтез пролактина середньою долею гіпофіза. Починають з 1,25 мг один раз на добу протягом тижня, потім по 2,5 мг 2 раза на добу під контролем базальної температури; вмісту пролактину в крові; вираженості галакторії, якщо вона була до початку лікування. Дозу можна поступово підвищувати до 20 мг на добу. Уже через 8-10 тижнів після початку лікування з’являється овуляція, а потім – менструація, вагітність. Частота відновлення фертильності коливається від 43 до 75,6%.

При пухлині в ділянці гіпоталамо-гіпофізарної системи (група VI) показане оперативне втручання. Лікування склерокістоза яєчників спочатку проводиться консервативне, а при його неефективності – прибігають до операції. У зв’язку з відсутністю овуляції фолікулів у яєчнику призначається кломіфен.

Позитивний результат можна одержати під впливом метродину (з 3 по 5 день менструації по одній ампулі щоденно), при досягненні одного із фолікулів розміром 18-20 мм у діаметрі (контроль УЗД) вводять 10 т ОД ХГ. При консервативній терапії не допустити розвитку гіперпластичних процесів у ендометрії. Для цього призначаються комбіновані естроген-гестагенні (оральні) контрацептиви. Найбільше ефективним при гіпертрихозі у цих хворих є препарат “Діане-35”. Хворі його приймають циклічно протягом 6 місяців. Із оперативних методів лікування склерокістоза успішно застосовується клиновидна резекція яєчників шляхом лапаротомії. Ефективність методу: відновлення менструального циклу у 80%, у 63% - виникає вагітність. Зараз клиновидну резекцію виконують із допомогою лапароскопії, завдяки чому втручання менше травматичне й рідше призводить до спайкового процесу й вторинного трубного безпліддя. Хороші результати дає мікрорезекція (Т.А. Бережна, 19998), аргонова коагуляція яєчників (В.І.Грищенко, Н.І. Козуб, 1998).

Якщо полікістоз яєчників розвивається на тлі надниркової гіперандрогенії, необхідно призначати препарат глюкокортикоїдного ряду (дексаметазон), які можна комбінувати з кломіфеном. При гіперпролактинемії призначають парлодел, при гіпертрихозі – “Діане-35”.

При склерокістозі на тлі нейро-ендокринного синдрому рекомендується дієта для схуднення, кломіфен; при рецидивуючих (гіперпластичних) процесах в ендометрії – клиновидна резекція яєчників.

Лікування ендометріоза повинно бути спрямоване на нормалізацію функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. З цією метою в 70-х роках розпочали застосовувати естроген-гестагенні препарати і гестагени. Широко стали застосовувати оральні контрацептиви. Однак зараз їх витіснив 17-альфа-етиніл-тестостерон; препарати даназол, дановал. Призначають їх по 400-800 мг на добу протягом 6 місяців. Ще більше ефективними виявилися антагоністи релізинг-гормонів, зокрема золадекс, який вводиться під шкіру живота по 3,6 мг раз у 28 днів протягом 6 місяців. При зовнішньому ендометріозі, розміщеному в ділянці яєчників, проводять оперативне лікування. При пошкодженні шийки матки – лікування лазером, кріометодом (А.В.Адамян, С.І. Кисельов, 1991). У наступному – курс лікування диназолом, диновалом. Іноді жінка може завагітніти, якщо ліквідувати мілкі вогнища ендометріоза на поверхні очеревини за допомогою лапароскопії.

Для лікування імунологічного безпліддя проводилися спроби зменшити ступінь сенсибілізації організму: не допустити контакту організму жінки зі спермою (презервативи), призначення глюкокортикоїдних препаратів. Ефективність цих дій була низькою. Кращі результати дали внутрішньоматкові інсемінації спермою чоловіка з тим, щоб сперматозоїди не були блоковані цервікальним слизом. Ефективність методу досягає 40-50%. Результати штучної інсемінації вдалося покращити, промиваючи перед інсемінацією порожнину матки фізіологічним розчином для видалення слизу, який містить антитіла (В.І. Грищенко, 1982). Лікування при анатомічних змінах у статевих органах направленне на усунення цих змін, звичайно, оперативним шляхом: зашивання піхвових фістул, видалення міоматозних вузлів, розрушення синехій у порожнині матки, відновлення прохідності в гінетальному тракті при різних гінатрезіях.

Для лікування жіночого й чоловічого безпліддя в останні роки все ширше застосовуються допоміжні репродуктивні технології. До них відноситься внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка.

Найбільшим досягненням, яке уже широко впроваджується в практику, це є екстракорпоральне запліднення. Перші спроби екстракорпорального запліднення були проведені ще в 1944 році. Інтенсивна дослідницька робота продовжувалася, яка привела до народження в Англії дівчинки “із пробірки” в 1978р. - Луіза Браун.

В Україні перша дитина, також дівчинка, після запліднення іn vitro, народилася в Харківському центрі по лікуванню безпліддя в 1991 р. Метод набув широкого розповсюдження і застосовується не лише при трубному безплідді, а й при деяких формах ендометріоза, безплідді неясного генеза, імунологічному безплідді у випадках високого рівня сенсибілізації і безрезультатності внутрішньоматкових інсемінацій.

Екстакорпоральне запліднення з подальшою ембріотрансплантацією починається із стимуляції овуляції (кломіфеном), широко застосовуються екзогенні гонадотропіни (препарати із сечі жінок в менопаузі, які містять ЛГ і ФСГ - хумігол, пергонал, піопергонал, - або ФСГ (метродин). Найбільше удосконалена методика-стимуляція екзогенними гонадотропінами з одночасною блокадою власних гонадотропінів за допомогою антагоністів РГ, ЛГ (госфелін, нафарилін). Порівняно з ендогенними рилізинг-гормонами ці препарати активніші в 50-100 разів. Стимуляцію ведуть за “короткою” схемою (з першого дня менструального циклу) або по “довгій” схемі (з кінця фолікулярної фази попереднього циклу). Яйцеклітини вважають дозрівшими при концентрації естрадіола в крові не менше 350 мг/мл на один фолікул, при діаметрі фолікулів не менше 15 мм і товщині ендометрія 0,8-1,0 см. При цьому вводиться 10 тис. одиниць препарату ХГ (профази, хоріогонін, пригніл), а через 35-36 годин одержують яйцеклітину. Зараз одержують яйцеклітки шляхом пункції через піхву під контролем ультразвукового апарату з піхвовим датчиком. Ооцити запліднюють, культивують у спеціальних середовищах протягом 40-48 годин, а ембріони на початковій стадії розвитку трансплантують у матку. У матку переносять декілька ембріонів. Це дає кращий результат, але призводить до багатопліддя. Після ембріотрансплантації жінці вводять по 1500 мг ХГ разом з 0,25 мг дексаметазону щоденно; іноді призначають прогестерон – з метою кращого збереження вагітності, профілактики викидня. Метод екстракорпорального запліднення й ембріотрансплантації настільки добре розроблений, що на другий план відійшли такі методи допоміжної репродукції, як підсадка гамет і зигот у маткові труби, які, здавалось би, більше фізіологічні порівняно з екстракорпоральним заплідненням і ембріотрансплантацією.

Терапія жіночого безпліддя безперервно вдосконалюється, результати її настільки покращилися, що стала реальною можливістю відчуття почуття материнства таким жінкам, для яких раніше це було неможливо і вони відносилися до випадків абсолютного безпліддя.