324Расстройства письма при болезни Альцгеймера отличаются

большей выраженностью и необратимостью от аналогичных рас-

стройств при амнестической афазии, возникшей вследствие ост-

рого нарушения кровообращения. Можно думать, что участие

функциональных элементов в образовании аграфических рас-

стройств при болезни Альцгеймера минимально. Если при амне-

стической афазии сосудистого генеза списывание и воспроизведе-

ние автоматизированных энграмм сохранены, то при болезни

Альцгеймера эта сторона письменной речи страдает уже в самом

начале заболевания. Такого рода расстройства письма с наруше-

нием графем характерны для поражений затылочно-теменных от-

делов доминантного полушария (А. Р. Лурия, 1959). Эти рас-

стройства письменной речи прогрессируют и довольно рано при-

водят к образованию абсолютной аграфии, обнаруживаемой при

болезни Альцгеймера уже на фоне легкой транскортикальной сен-

сорной афазии, а иногда и раньше, когда расстройства устной ре-

чи еще носят характер амнестической афазии. Указанная диссо-

циация афатически-аграфических проявлений (последние опере-

жают первые) может быть объяснена множественным характером

очаговости поражения коры большого мозга при болезни Альц-

геймера.

Обращает на себя внимание отличие аграфических рас-

стройств при болезни Альцгеймера от сенильной аграфии. В рас-

стройствах письма при болезни Альцгеймера значительную роль

играет очаговость поражения мозга. Клинически они проявляются

как психопатологический симптом очагового значения. При се-

нильной деменции функция письменной речи разрушается посте-

пенно, нарушаются вначале более сложные и позже приобретен-

ные элементы (произвольное письмо, письмо под диктовку), а за-

тем более простые (списывание, воспроизведение ав-

томатизированных энграмм).

С довольно ранним выявлением очагов атрофических пораже-

ний теменно-затылочных отделов доминантного полушария свя-

заны и характерные для болезни Альцгеймера алексические рас-

стройства. В генезе алексических синдромов, как известно, при-

нимают участие пространственно-агностические, афатические,

амнестические и аграфические нарушения.

Различают первичные алексии, обусловленные нарушением

механизмов восприятия букв, и вторичные («симптоматиче-

ские»), наблюдающиеся при афазии.

325Алексия при болезни Альцгеймера может быть охаракте-

ризована как первичная. Наблюдается динамика алексических

расстройств от так называемой литеральной алексии, являющейся

результатом нарушения процессов обобщения и отвлечения в сис-

теме восприятия букв, — на уровне второй сигнальной системы, к

агностической алексии, когда нарушены процессы анализа и син-

теза оптико-пространственных отношений вообще, — на уровне

первой сигнальной системы (В. М. Смирнов, 1962).

При болезни Альцгеймера переход от литеральной алексии

(чтение еще возможно, но протекает с паралексиями и без пони-

мания смысла прочитанного) к агностической (больные совер-

шенно не узнают и не называют буквы, не отличают их от каких-

либо знаков) осуществляется очень быстро и вне связи с афатиче-

скими расстройствами.

Расстройства письменной речи и чтения, выявляемые на ранних

этапах болезни Альцгеймера — важный дифференциально-

диагностический критерий при необходимости отграничения ее от

болезни Пика, при которой длительное время сохраняется написа-

ние автоматизированных энграмм и чтение без понимания прочи-

танного. Семантическая и амнестическая афазия достигает макси-

мальной степени выраженности в начале второй стадии заболева-

ния, а затем затушевывается, как бы перекрывается сенсорно- и

моторно-афатическими проявлениями. Указанные афатические

расстройства при болезни Альцгеймера не сменяют друг друга, а как

бы наслаиваются одно на другое. Таким образом, у больных с сен-

сорной афазией можно отметить и наличие амнестически-

афатических проявлений. Это значительно затрудняет квалифика-

цию речевых расстройств.

О присоединении сенсорной афазии мы можем судить по на-

ступлению и прогрессированию нарушений понимания речи, об-

ращенной к больному. При этом обязательно проверяется не

только понимание больным речи, но и сохранение им возможно-

сти повторять услышанное. При сохранении повторной речи гово-

рят о транскортикальной сенсорной афазии. Эта стадия при бо-

лезни Альцгеймера оказывается более длительной, чем стадия

кортикальной сенсорной афазии, при которой нарушено и повто-

рение. Присоединение к сенсорной афазии явлений моторной

афазии приводит к большому числу грубых парафатических ис-

кажений слов.