3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов /1-14/.

Среди флегмон, располагающихся около нижней челюсти, наиболее часто встречается флемона поднижнечелюстного треугольника.

Она возникает в результате распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних больших коренных зубов.

Начальные ее клинические проявления характеризуются появлением отечности, а затем и инфильтрата под нижним краем тела нижней челюсти. Инфильтрат сравнительно быстро ( в течение двух - трех суток от начала заболевания) распространяется на всю поднижнечелюстную область. Отечность мягких тканей переходит на область щеки и верхнебоковой отдел шеи. Кожа в подчелюстной области натянута, блестяща, гиперемирована, в складку не берется. Открывание рта обычно не нарушено. В полости рта на стороне гнойно-воспалительного очага - умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки.

Клинические проявления этой флегмоны довольно типичны и не вызывают трудностей при дифференциальной диагностике.

При изолированном поражении поднижнечелюстной области применяют наружный доступ. Разрез кожи длиной 6-7 см производят в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей точку, отстоящую на 2 см книзу от вершины угла челюсти, с серединой подбородка. Такое направление разреза снижает вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, которая у 25 % людей опускается в виде петли ниже основания нижней челюсти. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи с окутывающей ее поверхностной фасцией шеи. Над желобоватым зондом рассекают также поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Затем, расслаивая и раздвигая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают между краем челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой в глубь поднижнечелюстного треугольника - к центру инфекционно-воспалительного очага. Если на пути встречаются лицевая артерия и передняя лицевая вена, их лучше пересечь между лигатурами. Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край. Это улучшает доступ к инфекционному очагу и уменьшает вероятность вторичного кровотечения. После эвакуации гноя и антисептической обработки в рану вводят дренажи.

Флегмона подподбородочного треугольника (одонтогенные очаги нижних резцов и клыков, первичный гнойный процесс поднижнечелюстной области, корня языка, лимфатических узлах).

При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей, открывание рта свободное. Затем появляется размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет , при пальпации - флюктуация. Топическая дифференциальная диагностика флегмоны подподбородочной области основана на следующих признаках: лицо удлинено за счет свисания тканей подподбородочной области, но кожа в процесс вовлекается значительно позднее; инфильтрат снизу ограничен подъязычной костью, так как фасции клетчаточных пространств с ней сращены; язык слегка приподнят, в размерах почти не увеличен, но движения его несколько болезненны, так как мышцы корня языка у места прикрепления к подъязычной кости находятся в непосредственном контакте с воспалительным инфильтратом.

Абсцесс и флегмону подподбородочной области вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчаку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем.

4. Осложнения флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной областей /1,2,4,5,7,8/.

Прогноз при изолированных флегмонах поднижнечелюстной и подподбородочной областей в случае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной области - 12 дней, подподбородочной области - 6-8 дней ; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами поднижнечелюстной области - 15-16 дней, подподбородочной области 12-14 дней.

1. Топографическая анатомия окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств

/1,2,4,5,6,7,9/.

Переднее окологлоточное пространство.

Передне-наружную границу переднего окологлоточного пространства образует межкрыловидная фасция, покрывающая внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы. Задне-наружную границу образует глоточный отросток околоушной слюнной железы, прикрытый ( а иногда и не прикрытый) капсулой и прилегающий к переднему окологлоточному пространству в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком. Медиальную границу образует боковая стенка глотки, покрытая щечно-глоточной фасцией. Спереди переднее окологлоточное пространство сходится в результате слияния межкрыловидной и щечно-глоточной фасции по крыловидно-челюстному шву. Задней границей этого пространства является шилодиафрагма (диафрагма Жонеско, шилоглоточная фасция), разделяющая переднее и заднее окологлоточное пространства.

Шилодиафрагма представляет собой 3 мышцы (шило-язычная, шило-подъязычная, шилоглоточная) и две связки (шило-подъязычная и шило-челюстная), отходящие от шиловидного отростка и покрытые общим фасциальным влагалищем. Верхней границей переднего окологлоточного пространства является наружное основание черепа. В клинической практике принято считать, что нижней границы это пространство не имеет, непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта и доходит до подъязычной кости, причем шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.

В клетчатке этого пространства проходит восходящая небная артерия и вена. Тромбоз данной вены при ангинах может давать начало флегмоне этой области. К верхней части переднего окологлоточного пространства прилежит крыловидное венозное сплетение. Переднее окологлоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы через ее глоточный отросток, с клетчаткой дна полости рта, а через нее - с поднижнечелюстным треугольником. Несмотря на то, что переднее окологлоточное пространство отделено от расположенного спереди и несколько кнаружи крыловидно-челюстного пространства межкрыловидной фасцией, серьезной анатомической преградой для гнойного экссудата эта тонкая фасциальная пластинка служить не может. Из верхней части переднего окологлоточного пространства клетчатка распространяется в крыловидно-небную и височную ямки.

Заднее окологлоточное пространство.

Передней границей этого пространства является шилодиафрагма, задней - глоточно-предпозвоночная фасция (боковые глоточно-позвоночные отроги щечно-глоточной фасции, перегородки Шарпи, глоточно-предпозвоночный апоневроз).Боковые глоточно-позвоночные отроги разделяют переднее и заднее окологлоточные пространства. Снаружи оно ограничено: вверху -основанием шиловидного отростка, внизу задним брюшком двубрюшной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Изнутри (медиально) задиафрагмальное пространство ограничено глоточно-позвоночным фасциальным узлом, представляющим собой сращение глоточно-предпозвоночных фасций и шилоглоточной фасции с щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку, и с мышечным слоем глотки. Благодаря этому сращению задиафрагмальное пространство изолировано от глотки, хотя расположено рядом с ним, в отличие от переднего окологлоточного и заглоточного пространства, непосредственно прилежащих к глотке.

Это пространство является непосредственным продолжением общего влагалища сосудисто-нервного пучка шеи и изолировано от других клетчаточных пространств лица. В нем находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX,X,XI,XII черепно-мозговые нервы. Медиально от них в этом пространстве находится группа верхних шейных лимфатических узлов и верхний шейный симпатический узел.

Клетчатка заднего окологлоточного пространства, в отличие от переднего окологлоточного, почти не содержит жировых ячеек.

Крыловидно-челюстное пространство.

Снаружи ограничено ветвью нижней челюсти, изнутри - медиальной крыловидной мышцей, спереди - щечной мышцей . прикрепляющейся к крыловидно-челюстной связке. Впереди это пространство граничит с капсулой жирового тела щеки. Сзади оно частично прикрыто околоушной железой. В это пространство из межкрыловидного спускаются ветви нижнечелюстного нерва. Здесь же проходят нижнеальвеолярная и челюстно-подъязычная артерии.

Позадичелюстная ямка.

Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются:

задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади - сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху - слуховой проход, снаружи - околоушно-жевательная фасция.

В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа.