2. Основные пути проникновения инфекции в височную область, подвисочную и крыловидно-небную ямки ; распространение инфекции из вышеназванных областей /1,2,4,5,6,7,8,9/.

Нижняя граница височной области условная, так как височная ямка свободно сообщается под скуловой дугой с жировым комком щеки, подвисочной, крыловидно-небной ямками, поджевательным пространством, а через нижнеглазничную щель - с глазницей. В височную ямку инфекция проникает из перечисленных клетчаточных пространств. Особенно часто причиной флегмон является периостит в области больших моляров верхней челюсти, распространившийся на щечный жировой комок или на подвисочную ямку.

Область подвисочной и крыловидно-небной ямок через нижнеглазничную щель сообщается с глазницей, вниз - через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами с окологлоточным, крыловидно-челюстным пространством и с жировым комком щеки. Кроме того, раположенное в этой области крыловидное венозное сплетение, имеет прямые коллатерали с глазницей, а значит, и с внутричерепными венозными синусами.

Таким образом, дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса из подвисочной и крыловидно-небной ямок возможно в следующих направлениях:

1. височная область ...чешуя височной кости...оболочки головного мозга...головной мозг.

2. глазница...синусы твердой мозговой оболочки...головной мозг.

3. крыловидно-челюстное пространство...окологлоточное пространство...средостение.

3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами височной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов /1-14/.

Флегмоны височной области.

Флегмона (одонтогенной природы) всегда вторичная, определение первичной локализации инфильтрата обязательно.

Клиническое течение флегмоны зависит от локализации гнойника. Так, при вовлечении в процесс только подкожной жировой клетчатки, входными воротами инфекции для которой является кожа ( пиодермии /фурункул/, травма и т.д.), воспалительный инфильтрат отличается большими размерами, расплывчатой формой, равномерным распространением над скуловой дугой, так как поверхностная фасция к костному скелету не прикрепляется. Мышца в процесс не вовлекается , поэтому воспалительной контрактуры почти нет и, несмотря на большой отек, клиническое течение нетяжелое. Хирургическое вскрытие поверхностной флегмоны производят по нижней границе гнойника с учетом косметических требований.

При расположении гнойника во втором слое клетчаточных пространств клиническая картина флегмоны характеризуется значительно более тяжелым течением, выраженной интоксикацией, тенденцией к распространению инфекции в глубоко лежащие области, воспалительной контрактурой II степени, инфильтрат имеет вид “песочных часов”, так как он распространяется под скуловую дугу.

Хирургический доступ к гнойнику сложный. Это объясняется тем, что наиболее доступный метод вскрытия почти вертикальным разрезом по передней границе височной ямки, как правило, является недостаточным, так как уровень гнойника, уходящего под скуловую дугу, оказывается ниже разреза и дренирование полости бывает неполноценным. В подобных условиях необходимо формирование контрапертуры в преддверии полости рта в области верхних моляров. Для осуществления более свободного оттока экссудата целесообразно производить сквозное дренирование, для чего конец широкой и длинной резиновой полоски (или перфорированной трубки), введенной в рану в височной области, выводится через рану в преддверии полости рта на уровне двух последних коренных зубов. Такое дренирование делает возможным полноценное сквозное орошение полости гнойника теплыми растворами антисептиков, а при тяжелом течении - длительное промывание полости с чередованием антисептиков, протеолитических ферментов и антибиотиков.

При разлитой флегмоне височной области с распространением вниз на подвисочную ямку и тем более на окологлоточное пространство необходимо вскрыть гнойник со стороны поднижнечелюстной области широким разрезом параллельно краю нижней челюсти.

Флегмону наиболее глубокого подмышечного клетчаточного пространства вскрывают одним из описанных выше методов, с той лишь разницей, что при производстве разреза по переднему краю височной мышцы последнюю необходимо широко отслоить от кости, так как вследствие воспалительной контрактуры мышца плотно прилегает к подлежащим тканям, что затрудняет выход гноя. Дренирование подмышечного очага осуществляют перфорированной трубкой.

При разлитых флегмонах в целом ряде случаев выполяется также дугообразный разрез по границе прикрепления височной мышцы к кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку.

Дифференцировать флегмону височной области необходимо с флегмоной подвисочной и крыловидно-небной ямок.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок.

Местная симптоматика флегмон крыловидно-небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти два анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства в первые сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстро нарастающей интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо ( в основном за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы: попытка боковых движений в “здоровую сторону оказывается безуспешной”) , поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят мучительные головные боли. На вторые сутки появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем - отек век, возможен экзофтальм. Если не произвести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, изменяется речь, может появиться осиплость голоса и затрудненное дыхание.

Вскрытие гнойного очага производят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров ( разрез по переходной складке длиной 2 - 3 см.). Изогнутым зажимом проходят за бугор верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, откуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще не спустился ниже описанного разреза, наступает излечение; если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу применить чрескожный разрез со стороны подчелюстной области.

Дифференцировать флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок необходимо прежде всего с флегмонами височной, подглазнично-скуловой областей, флегмоной орбиты.

4. Осложнения флегмон височной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами височной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок /1,2,5,7/.

Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Прогноз при флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок при своевременном вмешательстве обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распространения гнойного экссудата в височную область, в глазницу и вкрыловидно-нижнечелюстное пространство, что резко усугубляет тяжесть течения заболевания и делает его прогноз весьма серьезным.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмонами височной области 14-16 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности до 20-25 дней (показатели для больных с флегмонами подвисочной и крыловидно-небной ямок аналогичные).