2. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов /1-14/.

Флегмона околоушножевательной области.

Клиническая картина при изолированном поражении околоушножевательной области во многом определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса. При поверхностном расположении инфекционного очага - лицо асимметрично за счет припухлости в околоушно-жевательной области, особенно при распространении процесса над околоушно-жевательной фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью (инфильтрат+отек) напряжена, гиперемирована. Пальпация сопровождается появлением боли. При локализации инфекционного процесса под околоушно-жевательной фасцией припухлость, гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром интенсивнее. Открывание рта несколько ограничено из-за боли.

Оперативный доступ при вскрытии поверхностных флегмон и абсцессов выбирают с учетом локализации инфекционно-воспалительного процесса. При поражении верхних отделов этой области разрез кожи производят через центр воспалительного инфильтрата параллельно предполагаемому ходу ветвей лицевого нерва. Длина разреза зависит от протяженности инфильтрата. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию, поскольку лицевой нерв проходит под фасцией. Затем во избежание повреждения лицевого нерва ткани расслаивают кровоостанавливающим зажимом и продвигаются к центру инфильтрата. После эвакуации гноя в рану вводят дренажи.

При локализации воспалительного процесса в нижних отделах околоушно-жевательной области разрез кожи длиной около 5 - 6 см производят вдоль края нижней челюсти, отступая от него книзу 1- 1.5 см. Расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вверх до края нижней челюсти и дальше в клетчатку над околоушно-жевательной фасцией. Затем над зондом Кохера рассекают эту фасцию в горизонтальном направлении и проникают под нее, достигая центра инфекционного процесса.

Дифференцировать флегмону околоушно-жевательной области прежде всего необходимо с острым неспецифическим сиаладенитом.

Основной отличительный симптом - выделение из протока околоушной железы при неспецифическом сиаладените гноя, в то время как при флегмоне из протока слюнной железы выделяется прозрачная слюна.

Флегмона подмассетериального пространства.

Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II - III степени. Пространство замкнутое с неподатливыми стенками, поэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.

Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне поджевательного пространства отмечаются положительные признаки “причинного зуба, воспалительной контрактуры нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствует признак болезненного глотания. Эти признаки достаточно четко определяют диагноз флегмоны поджевательного пространства, в связи с чем проведение дифференциальной диагностики не требуется.

Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступая от него на 2 см. Рассекают кожу (6-7 см), подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см , мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.

3. Осложнения флегмон околоушножевательной и поджевательной областей. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей /1,2,4,5,7,8/.

Прогноз при флегмонах околоушножевательной и поджевательной областей в случае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной околоушножевательной и поджевательной областей - 12 - 14 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей 14 - 16 дней.

1. Топографическая анатомия орбиты; подглазничной, скуловой, щечной областей /1,2,4,6,7,8,9,11/.

Подглазничная область имеет следующие анатомические границы: нижнеорбитальный край, альвеолярный отросток челюсти, основание боковых стенок носа, скулочелюстной костный шов.

В подглазничной области располагаются мимические мышцы, ...

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости: сверху она подходит к нижнему краю височной ямки и краю орбиты, спереди к подглазничной ямке, книзу - к щечной, сзади - к околоушно-жевательной области.

Щечная область заключена между мышцей смеха, собственно жевательной мышцей, краем скуловой дуги и краем нижней челюсти.

В щечной области под кожей и подкожной клетчаткой расположено жировое тело щеки. Снаружи оно заключено в фасциальный футляр, переходящий с переднего края жевательной мышцы (околоушно-жевательная фасция). Изнутри оно ограничено щечно-глоточной фасцией, которая отделяет жировое тело от щечной мышцы. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и сзади от нее переходит на боковую стенку глотки. Под жировым телом щеки на щечной мышце расположены щечная артерия, вена и нерв, а также лимфатические узлы.

Жировое тело щеки имеет три отростка - височный, глазничный и крыло-небный. Они также покрыты капсулой, но на отростках она значительно тоньше. Височный отросток поднимается под скуловой костью, между наружной стенкой глазницы и передним краем височной мышцы. В передних отделах подвисочной ямки от височного отростка отходит глазничный отросток, который непосредственно прилежит к мембране, закрывающей нижнюю глазничную щель, а при наличии дефектов в ней - непосредственно переходит в ретробульбарную клетчатку. Там же отходит крыло-небный отросток, который идет медиально к жировой клетчатке височно-крыловидного пространства и внутренней частью проникает в крыло-небную ямку. Он окружает верхнечелюстной нерв и прилежащий к нему крыло-небный узел. Через крыловидный отросток клетчаточные пространства лица связаны не только с наружным, но и с внутренним основанием черепа, так как он нередко проникает через нижне-медиальную часть верхней глазничной щели в полость черепа и прилежит к стенке пещеристого синуса. Все три отростка жирового тела щеки в большинстве случаев отделены от его щечной порции постоянным фасциальным отрогом, идущим от нижнего края скуловой кости к верхней челюсти выше прикрепления щечной мышцы.

Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидного, височно-крыловидного пространства, подапоневротическую клетчатку височной области, крыловидной ямки, а иногда и ретробульбарную клетчатку.