Тема № 12. Эпилепсия.

Эпилепсия это душевное заболевание, выражающееся в судорожных припадках с потерей сознания, в эпизодических острых психических расстройствах и в постепенно наступающей деградации личности. Судороги с потерей сознания могут быть редкими (1-2 раза в месяц) и частыми до нескольких раз в день. В некоторых случаях.они могут отсутствовать долгое время.

Острые психические расстройства проявляются внезапными расстройствами на­строения (чаще дисфориями) и сумеречными расстройствами сознания. Расстройства настроения развиваются без видимого повода и длятся от нескольких часов до несколь­ких дней; характеризуются злобно-тоскливой раздражительностью, конфликтностью, агрессивностью. Сумеречное расЬтройство сознания сопровождается утратой способ­ности правильно воспринимать обстановку, поведение не контролируется сознанием, становится автоматическим и нередко опасным для окружающих. Для острых психиче­ских расстройств характерны общие черты: внезапное начало, непродолжительность, быстрый выход, неправильное поведение, полная или частичная утрата памяти на этот период.

Деградация личности при эпилепсии проявляется склонностью к вспышкам гнева по незначительному поводу. На передний план выступают злобность, злопамятность, мстительность. При этом эпилептикам свойственны педантизм, мелочность, льсти­вость, слащавость, угодливость. Мышление вязкое, обстоятельное, тугоподвижное. Постепенно слабеют сообразительность и память, суживается круг интересов. При вы­раженном интеллектуальном упадке наступает эпилептическое слабоумие.

Эпилептики часто совершают тяжелые и опасные преступления, но наличие эпи­лепсии само по себе не исключает вменяемости, тем более, что во многих случаях де­градация личности может не наступать очень долгое время.

Эпилептический судорожный припадок имеет минимальное судебно-психиатрическое значение. Ответственность за действия, совершенные во время при­падка (например разбитие витрины при падении), естественно исключается.

Особенности судебно-психиатрической экспертизы

Наличие острых психиатрических расстройств настроения и сознания, обусло­вивших неспособность руководить своими действиями, является фактором, исключаю­щим вменяемость в отношении противоправных поступков, совершенных в этот пери­од. Указания на потерю памяти часто приводятся обвиняемыми в целях самозащиты и должны оцениваться с большой осторожностью и лишь в связи с другими данными. Особенно это касается корыстных преступлений. Что касается хронических изменений психики и личности эпилептика, вопрос о вменяемости решается в зависимости от степени этих изменений. В начальных стадиях и в случаях с медленным прогрессированием болезни вменяемость не исключается. Естественно, не возникает сомнений и там, где имеются глубокие изменения психики и личности, достигающие степени эпилептиче­ского слабоумия.

Тема № 13. " Шизофрения.

^Пизофрения (шизо-; греч. зсЫхо - раскалывать, разделять, расщеплять + греч. рЬгеп - ум, разум; син. болезнь Блейлера) - психическое заболевание с тенденцией к прогрессирующему течению, приводящее к формированию специфических изменений личности с эмоциональным оскудением и неадекватностью поведения. Шизофрения в целом характеризуется фундаментальными и особыми нарушениями мышления, эмо­ций, воли и восприятия; как правило, сохраняется ясное сознание, память и интеллекту­альные способности, хотя с- течением времени могут появиться интеллектуально-мнестические расстройства. Чем в более раннем возрасте возникает заболевание, тем чаще формируется интеллектуальный дефект.

Шизофрения - одно из самых распространенных психических заболеваний: им страдает около 1 % населения. В судебно-психиатрической практике половина обследо­ванных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией, что свидетель­ствует о главенствующей роли этого заболевания в судебно-психиатрической эксперти­зе.

Шизофрения - это болезнь головного мозга, однако причина её возникновения остается неизвестной, несмотря на множество предположений: от влияния вирусов до теории дефектов раннего развития человека, от влияния пищевой аллергии до нейро­химической теории. На сегодняшний день можно сказать, что шизофрения, не являясь наследственным заболеванием в чистом виде, обуславливается гинетической предрас­положенностью: вероятность шизофрении для ребенка при заболевании обоих родите­лей равна 46 %, при заболевании одного из родителей - 13%.

Заболевание может протекать непрерывно и приступоо_бр^1зно. При депцедцщщ^ течении выделяют тди варианта: К^локачсс!венный, 2 ^Непрерывно-прогредиентный (прогрессирующий); З.^Малопрогредиентный (медленнопрогрессирующий). При при­ступообразном типе течения выделяют два варианта: 1. Периодический; 2. Шубообраз-ный (приступообразный-прогредиентный, т.е. болезнь от приступа к приступу прогрес­сирует).

У мужчин в три раза чаще наблюдается злокачественный вариант течения (обычно начинается в подростковом и юношеском возрасте) и непрерывнопрогреди-ентный; у женщин болезнь в три раза чаще течет приступообразно. В целом количество мужчин и женщин, страдающих шизофренией, одинаково, однако, у женщин она протекает значительно благоприятней.

Анализируя эффективность терапии при шизофреническом процессе выясняется, что у 25 % больных наступает полное исчезновение симптоматики, у 50% - наблюдается хороший терапевтический эффект и у 25 % больных изменения в состоянии отсутству­ют.

Начало учению о шизофрении положил великий немецкий психиатр Э. Крепелин сто лет назад (1896г.), объединив описанные ранее состояния гебефрении (1871г.), ката-тонии (1890г.), бредовых психозов (1891г.) под названием "раннее слабоумие". В 1911 г. Э. Блейлер удачно назвал это заболевание шизофренией.

По данным международной классификации психических и поведенческих рас­стройств 10-го пересмотра, упомянутые состояния остаются основными формами ши­зофрении.

1. Гебефренная форма - обычно начинается в возрасте 15-20 лет и имеет плохой прогноз. Поведение больного характеризуется бесцельностью, бессмысленностью, не­ суразностью. Эмоции неадекватны ситуации, часто сопровождаются хихиканьем, са­ модовольством, манерностью, гримасами. Отчетливые нарушения мышления проявля­ ются разорванной речью - когда грамматический строй речи сохранен, а логические связи грубо нарушены. Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо выражены в лег­ кой степени.

2. Кататоническая форма - обязательными при этой форме являются психомо­ торные расстройства, которые проявляются в крайних вариантах: от состояния ступо­ ра - обездвиженности, оцепенения и отсутствием или снижением реакции на внешние раздражители в том числе и на болевые, до состояния моторного возбуждения - бес­ цельного, немотивированного. Важный признак описываемой формы - эпизоды агрес­ сивного поведения. Другие характерные проявления: мутизм - отказ пользоваться ре­ чью; застывания - добровольное принятие и удерживание, сохранение причудливых, вычурных поз; восковая гибкость - удержание частей тела в приданной им позе. В по­ следние годы кататоническая форма встречается реже, чем в прошлом. Возможность ремиссии достаточно велика, а изменения личности менее глубоки и позднее наступают, чем при простой и гебефренической формах.

3. Дараноидная шизофрения - наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира, имеет наибольшее судебно-психиатрическое значение, явля­ ется благоприятным прогностическим фактором в ожидании успешности терапии.

Начало параноидной шизофрении свойственно более позднему, по сравнению с гебефренной или кататонической формами, возрасту. Проявляется параноидным син­дромом.

Наибольшее значение в клинической картине имеют выраженный бред и галлю­цинации. Бредовые расстройства могут быть самые *- сообразные, на наиболее характерным является бред воздействия и преследования. Галлюцинаторные голоса обычно угрожающего или императивного характера, могут возникать и зрительные галлюци­нации. Поведение, обусловленное бредовым сценарием, и поступки, спровоцированные обманами восприятия, опасны не только агрессией в отношении окружающих (вплоть-до убийства), но и могут привести к суицидной попытке - в этом судебно-психиатрическая значимость параноидного синдрома.

Эмоционально-волевые нарушения выражены мало; в острой стадии - могут быть отчетливые расстройства мышления. Течение параноидной шизофрении обычно при­ступообразное с частичной или полной ремиссией заболевания.

4. Простая форма - развивается постепенно, медленно; нет ни бреда, ни обманов восприятия, но неукоснительно нарастает лень - до безволия, безразличие - до аппатии, обедняется речь, мимика, снижается эмоциональность. Поведение характеризуется бес­цельностью, бездеятельностью, необщительностью. Отчетливо снижаются социальная, учебная и профессиональная продуктивность. Течение этой формы заболевания наибо­лее злокачественное.

Особенности судебно-психиатрической экспертизы

Шизофренический процесс ведет к признанию больных невменяемыми, поскольку они не в состоянии отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. Если заболевание возникло в период следствия или в заключении, то больных освобождают от наказания и направляют в психиатрическую больницу для лечения.

В случае приступообразного течения шизофрении, при которой после приступа может формироваться стабильная многолетняя ремиссия с полной трудовой адаптаци­ей не исключено признание больных вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных шизофренией в связи с совершением ими тех или иных юридических актов (имущественные сделки, завещания, заключение брака) основана на определении психического состояния в момент их со­вершения. Выраженная картина психоза и грубый дефект делают больных недееспо­собными с наложением опеки для охраны прав, страдающих шизофренией.

Длительная возможность сохранения больными интеллектуально-мнестических способностей с правильной оценкой своих интересов требует строго индивидуального и осторожного подхода к оценке дееспособности.

Тема № 14. Маниакально-депрессивный психоз.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) - психическое заболевание, главным признаком которого являются маниакальные или депрессивные фазы, сменяющиеся без определенной последовательности. Характерной особе)— гъю данного психоза считают наличие интермиссий - светлых межфазных промежутков, при которых исчезают признаки заболевания, восстанавливается критическое отношение к перенесенному со­стоянию, сохраняются личностные свойства и профессиональные навыки. Ослаблен­ный (редуцированный) вариант заболевания, непсихотическая форма МДП, носит на^ звание - циклотимия.

В Европейских странах маниакально - депрессивный психоз встречается у 0,5 - 0,8 % населения.

Третья часть заболеваний имеет биполярное течение - т.е. смену маниакальных и депрессивных фаз. Две трети случаев - это монополярное заболевание, причем, почти всегда - депрессия, т.к. частота монополярных маниакальных психозов составляет ме­нее 5%.

Поло - возрастные отличия: женщины заболевают чаще всего в возрасте 30 - 40 лет, мужчины - после 50-ти лет. Среди больных МДП женщин 60 - 70 %, однако при биполярном маниакально - депрессивном течении болезни преобладает мужской пол.

Общественная опасность больных определяется тем, что они совершают правона­рушения в маниакальной фазе психоза и суицидальные акты - в депрессивной фазе.

Клиническая картина МДП характеризуется либо маниакальным синдромом, ли­бо депрессивным синдромом, либо периодической их сменой.

Маниакальная фаза болезни (маниакальный синдром) проявляется триадой при­знаков: 1. чрезмерно повышенным, веселым, эйфоричным (независимо от ситуации) настроением; 2. ускоренным мышлением и убыстренной речью; 3. двигательным (моторным) возбуждением.

В этой фазе наблюдаются также соматические расстройства: падение веса, нару­шение сна (сокращение его продолжительности), повышение кровяного давления, уча­щение дыхания.

Депрессивная фаза болезни (депрессивный синдром) отличается следующей триа­дой симптомов: 1. пониженным, подавленным, депрессивным настроением; 2. замед­лением мышления и обеднением речи; 3. двигательной заторможенностью. Кроме того, очень вероятны бредовые идеи виновности, греховности, малоценности, самоуничиже­ния. Психическое состояние сопровождается соматическими расстройствами: бессон­ницей, тахикардией, поверхностным дыханием с глубокими вдохами, редким миганием, уменьшением слезоотделения, сухостью и горечью во рту, отсутствием аппетита, запо­рами, нарушением менструального цикла.

Особенности судебно-психиатрической экспертизы

При маниакальной фазе со свойственными ей гиперактивностью больных, жаж­дой удовольствий, расторможенностью влечений больные могут совершать маломоти­вированные и необдуманные поступки (внезапное увольнение •-^оты и начало частной коммерческой деятельности, комбинации обменов жилплощади, переезд в другую страну, другой город, неожиданный развод или скоропалительный брак), часто ведут себя вызывающе, легко затевают ссоры и оскорбляют окружающих, занимают крупные суммы денег, совершают хищения и растраты для удовлетворения своих прихотей, же­ланий. При маниакальном возбуждении возможны агрессивные разрушительные дей­ствия, нанесение тяжких телесных повреждений, убийства. В связи с повышенной сексу­альной расторможенностью иногда совершают развратные действия и участвуют в из­насиловании.

В депрессивной фазе в отдельных случаях наблюдаются самооговоры, обуслов­ленные бредовыми идеями самообвинения, больные нередко высказывают суицидные мысли и совершают суицидальные попытки.

В случае совершения противоправного деяния в период депрессии или мании больные признаются невменяемыми и направляются на лечение.

Лица, совершившие правонарушение в период интермиссии, вменяемы в отноше­нии содеянного.

При экспертизе лиц, страдающих циклотимией возникают объективные трудно­сти: вопрос их вменяемости определяется тяжестью и глубиной имеющихся психических расстройств, достигают ли они психотического уровня, отчего зависит возможность лица руководить своими действиями и отвечать за свои поступки.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе сделка признается недействительной (например договоры купли-продажи, акты даре­ния, завещания, обмены жилплощадью и др.), если она совершена лицом, находящимся в состоянии, когда оно не могло понимать значения своих действий и руководить ими.

Поэтому для правильной экспертной оценки очень важно установить начало фа­зы, ее глубину и выраженность в момент совершения сделки, т.к. если она была заклю­чена в непсихотический период (интермиссии), сделка не теряет своей юридической си­лы.