Консервативная терапия облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

Существует точка зрения, что хирургические вмешательства, выполняемые при облитерирующем атеросклерозе и особенно у больных с критической ише-мией (состояние декомпенсации кровообращения в конечности, при которой больной с целью снятия болевого синдрома вынужден более 2 недель прини-мать анальгетики), не влияют на этиологию и патогенетическую сущность ате -росклеротического процесса и обеспечивает тем самым лишь выигрыш во времени для развития коллатералей и адаптации микроциркуляторного русла (Э.В.Луцевич, 1999г., Н.М.Багаури, 2000г.). Поэтому консервативная терапия у больных с облитерирующим атеросклерозом должна проводиться система-тически и пожизненно, что способствует развитию коллатерального кровооб-ращения и замедляет развитие атеросклероза. С современных позиций основными направлениями консервативной терапии больных с облитериру-ющими заболеваниями необходимо считать:

1. улучшение реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции;

2. подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов;

3. повышение антиоксидантной активности крови;

4. иммуннокоррекция;

5. нормализация липидного обмена;

6) стимуляция развития коллатералей.

Улучшение микроциркуляции достигается снижением агрегации эритро-цитов и тромбоцитов, повышением пластических свойств эритроцитов, умень-шение адгезии тромбоцитов, а также снижение вязкости крови и снижение гемотокрита. Это достигается инфузионной терапией и препаратами дезагре-гантами (аспирин, курантил, тиклид). Изолированная спазмолитическая те-рапия в настоящее время имеет ограниченное значение, так как спазмолитики способны вызвать синдром обкрадывания, а также на фоне сниженного кро-вотока приводит к падению внутрисосудистого давления ниже перфузионно-го и блокирует перфузию. С целью улучшения реологии крови применяют реополиглюкин, пентоксифиллин (трентал), что способствует уменьшению бо-левого синдрома.

Идет поиск новых препаратов для более эффективной терапии, в частно-сти эндогенных биологически активных веществ. Так, появились публикации о применении серотонина в качестве средства, нормализующего эндогенную вазоматорику и устраняющего тканевую гипоксию пациентов.

В качестве защиты от каскады свободнорадикальных реакций, индуцируе-мых ишемическим повреждением клеток, предлагается применение суперок-сиддисмутазы - препаратов эриксод и рексод. У большинства пациентов с

11

тяжелой формой ишемии конечностей улучшается состояние, а лабораторно снижается количество активных форм кислорода и малонового альдегида как показателей интенсивности процесса ПОЛ (перекисного окисление липидов).

В настоящее время наиболее эффективным направлением фармакологи-ческого лечения хронической ишемии является инфузионная терапия произ-водными простагландинов. Простагландин Е1 (Вазапростан) — составная часть фосфолипидов клеточных мембран. Он способствует снижению агрегации тромбоцитов и обладает вазоактивным действием.

Развитие генной инженерии дало толчок новому направлению лечения критической ишемии. Известно стимулирующее воздействие на ангиогенез сосудистого эндотелиального фактора роста, был выделен ген, ответственный за синтез данного фактора, что положительно отмечено у больных с трофичес-кими язвами на почве хронической ишемии конечности.

Идея применять стимуляцию спинного мозга при артериальной недостаточ-ности появилась в работах в 1976 году, но она имеет ограниченное применение.

Наряду с фармакотерапией в настоящее время активно используют экст-ракорпоральные метод лечения — гемосорбция, плазмоферез, УФОК, гипер-барическая оксигенация крови. Высокоэффективным и перспективным методом лечения является квантовая гемотерапия с использованием низко­интенсивного лазерного облучения.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОБИЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА

Современная позиция консервативного лечения, которая применяется с целью улучшения коллатерального кровообращения при облитерирующем ате-росклерозе, приемлема при лечении больных с облитерирующим тромбанги-итом. Учитывая то, что в основе болезни при данной патологии лежит воспалительный компонент, а также аутоиммунная агрессия с целью снятия воспалительного начала и восстановления иммунных нарушений при повы-шенных цифрах иммуноглобулиновых фракций больным назначается «пульс-терапия». Признаки воспаления выявлялись с помощью лабораторных показателей: (положительная реакция на СРВ, повышение уровней иммуно-глобулинов и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов). В первые сутки внутривенно вводили 1 грамм преднизолона и 1 грамм циклофосфана на 200 мл физраствора соответственно. На второй и третий день вводился только один преднизолон в той же дозировке. Вазоактивные препараты и препараты, улуч-шающие реологические свойства крови, больным назначаются курсами как и больным с облитерирующим атеросклерозом.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

Задолго до реконструктивной сосудистой хирургии клиницисты иска-ли пути опосредованной реваскуляризации пораженной конечности. Так, в 1858 году французский исследователь Клорд Бернард опубликовал мо-нографию, где в экспериментальных исследованиях обосновал сосудорас-ширяющий эффект симпатической нервной системы. В 1917 году французский нейрохирург Рене Лериш предложил удаление адвентиции с бедренной артерии. В этом виде операция дошла и до наших дней, полу-чив название периартериальной симпатэктомии. В 1924 году аргентинский хирург Диец предложил операцию поясничную симпатэктомию (ПСЭ), которой пользуются до настоящего времени сосудистые хирурги всего мира. В центре внимания ангиохирургов по-прежнему остается вопрос о показаниях к выполнению симпатэктомии на разных стадиях хроничес-кой ишемии нижних конечностей. Так, критериями прогнозирования ре­зультатов поясничной симпатэктомии (ПСЭ) одни считают результаты ангиографического исследования, другие же — результаты функциональ­ных различных проб (нитроглицериновая). Примечательно, что нередко проблема реваскуляризации конечности решалась на стыке смежных спе­циальностей. К примеру, неоценимую услугу в решении этой проблемы оказали травматологи. В их работах было доказано, что повреждение кос­ти сопровождается периостальной гиперваскуляризацией, что на 58—78% увеличивает регионарный кровоток кости, так и в окружающие ткани. Идея использования оперативной костной травмы с целью реваскуляри­зации мягких тканей для купирования критической ишемии нижних ко­нечностей легла в основу создания в 1982 году Г.А.Илизаровым и Ф.Н.Зусмановичем методики продольной компактотомии болыпеберцо-вой кости. А в 1992 году Ф.Н.Зусманович предложил новую методику «ре-васкуляризирующую остеотрепанацию» — операцию РОТ. Методика заключается в сверлении от 4 до 7 трепанационных отверстий диаметром 5—6 мм в бедренной и большеберцовой кости и по 2 отверстия в пяточ­ной. Сверления отверстий проводятся в биологически активных точках. Методика лечения экстравазатами аутокрови позволяет по данным авто­ров в отдаленные сроки формировать коллатеральные пути притока кро­ви. Резекция задних болынеберцовых вен с перевязкой артериовенозных анастомозов по данным авторов, предложивших этот метод, дает стойкий положительных эффект в течение 2 лет после операции. Все эти вышепе­речисленные методы — это методы непрямой реваскуляризации.

12

13

МЕТОДИКИ ПРЯМЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Начало XX столетия ознаменовалось появлением первых сведений о сосу-дистых операциях. В 1905 году французский хирург Алексис Каррель ставит первые эксперименты по технике наложения сосудистого шва. В 1906 году Goyanes пытается внедрить операцию обходного аутовенозного шунтирования в клиническую практику. Однако приоритет успешного выполнения аутове-нозного шунтирования реверсионной веной у человека принадлежит фран-цузскому хирургу Джону Кунлину. В 1959 году канадский хирург Cartier сделал первое сообщение об успешном шунтировании бедренной артерии аутовеноз-ным шунтированием «in situ». В Советском Союзе первым операцию подоб-ного рода выполнил А.А.Шалимов в 1961 году. Наряду с аутовенозным шунтированием для прямых реваскуляризирующих операций в настоящее вре-мя разработаны искусственные протезы (аллотрансплантанты), которые спо-собны восстанавливать кровоток при окклюзии крупных магистральных артериальных стволов. До 70-х годов прошлого столетия основными метода-ми хирургической реваскуляризации при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента считалась операция обходного шунтирования. Однако в 1977 году австралийский ангиохирург A.Saeil впер-вые сделал сообщение об операции, которая произвела сенсационный эффект среди ангиохирургов. Операция получила название «артериализация венозного кровотока стопы». Профундопластика как в изолированном виде, так и в ком-бинации с другими методиками имеет место в решении реваскуляризации ко-нечности при ишемии последней. В настоящее время с целью лечения многоуровневых окклюзии тибиального сегмента используется микрохирур-гическая трансплантация большого сальника, а также микрососудистая ауто-трансплантациям мягкотканых лоскутов на сосудистой ножке.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей при отсут-ствии язв и гангрены конечности, а также расстройств мозгового и коронар-ного кровообращения (стенокардия) - санаторное лечение возможно на курортах с сероводородными водами: Арчман, Баку, Ключи, Немиров, Пяти-горск, Серноводск, Сочи — Матеста, Суруханы, Чимион.

С родоновыми ваннами: Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо.

14

САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ МАТЕРИАЛА СТУДЕНТАМИ

ТЕМЫ «ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДИСТОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ»