П. Исходный уровень знаний

Основной исходный материал темы (анатомия и физиология аорты и арте-рий) изучался по программе 1, 2 курсов (анатомия и физиология человека). Поэтому необходимо восстановить в памяти эти данные для более углублен-ного изучения темы занятия.

16

III. Методические рекомендации студентам для отработки учебно-целевых заданий (план изучения темы)

С учетом литературных данных наиболее приемлема для практической хи-рургии следующая классификация окклюзионных поражений артерий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ АРТЕРИЙ /. Этиология:

1. атеросклероз (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, синдром Лериша, синдром Такаяси, ИБС и др.);

2. артериит (облитерирующий эндартериит нижних конечностей, болезнь Рейно, облитерирующий тромбангиит и др.);

1. смешанная (атеросклероз плюс артериит) форма;

2. постэмболическая и посттромботическая окклюзия;

3. посттравматическая окклюзия.

//. Локализация и распространенность:

1. дистальный тип поражения (при отсутствии пульса на обеих стопных артериях);

2. закупорка артерий голени (пульс на подколенной артерии);

3. закупорка бедренной артерии (пульс в паховой области);

4. синдром Лериша (пульс в паховой области не определяется, высокая пе- ремежающаяся хромота, импотенция).

///. Стадия нарушения кровоснабжения конечностей:

1. компенсация (симптомы: зябкость, утомляемость, парастезии, снижение данных функций методов исследования на 30%);

2. субкомпенсации (симптомы: перемежающая хромота при 100 и более мет- рах, парастезии, данные функциональных методов снижены на 50—70%);

2) декомпенсации (симптомы: боли в покое; выражены трофические рас-стройства; данные функциональных методов снижены на 80—90%);

4) преангенозная (симптомы: язва или выраженные деструктивно-некроти-ческие изменения тканей).

Данная классификация включает в себя основные положения классифи-каций А.Т.Лидского, А.А.Вишневского, А.А.Шалимова, А.В.Покровского.

При изучении патогенеза облитерирующих заболеваний артерий конечно-стей следует усвоить основное положение в этом отношении, выдвинутое А.В.Вишневским.

Облитерирующий эндартериит и родственные ему заболевания (тромбан-гиит, болезнь Рейно, склеротическая форма эндартериита), как нейродист-рофическое заболевание с преимущественным поражением сосудистой системы, приводящим к глубокому нарушению питания тканей вплоть до их омертвения.

17

В этой связи необходимо рассмотреть значение в патогенезе этих заболева-ний: значение переохлаждения и курения в формировании патологических со-судистых реакций, эндокринные нарушения, аллергические факторы и др.

Клиническую симптоматологию облитерирующих заболеваний артерий ко-нечностей следует повторить, используя таблицу дифференциальной диагно-стики А.Т.Лидского.

При изучении материала по объективному обследованию больных необхо-димо обратить внимание на большую практическую значимость в диагности­ке окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей, овладение методикой пальпаторного определения пульса на артериях стопы, подколен-ной и бедренной артериях.

Для функциональной диагностики окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей предложены различные пробы, из числа которых необ-ходимо усвоить следующее.

1. Симптом «плантарной ишемии» Оппеля — быстрое побледнение подвздош- ной поверхности стопы — бледно-мраморная ее окраска, при подъеме нижней конечности выше угла 30 градусов в горизонтальном положении больного.

2. Проба Ратшова — больной в горизонтальном положении поднимает ниж- нюю конечность до угла 45 градусов и производит сгибательно-разгибатель- ные движения стопой 2 мин. (1 раз в секунду), затем больной быстро садится и опускает ноги с кушетки. При этом отмечают время наступления покраснения тыльной поверхности пальцев (в норме - через 2-3 сек.), а также наполнение поверхностных вен (в норме - через 5-7 сек.). При облитерирующем пораже- нии артерий проба положительна — значительно запаздывает покраснение кожи и заполнение подкожных вен. При тяжелой ишемии конечности стопы становятся багровыми или красными.

3. Проба Гольдфлямма - в положении лежа на спине больной поднимает нижнюю конечность, сгибает слегка в коленном суставе и по команде начина- ет сгибать и разгибать стопу. При поражении артерий стопа быстро бледнеет (проба Самуэлса), появляется онемение и быстрая усталость уже в ранней ста- дии заболевания.

4. Проба Ленъель—Лавастина — исследующий одновременно и с одинако- вой силой надавливает пальцами на симметричные участки пальцев обеих ниж- них конечностей больного. В норме - возникающее белое пятно, удерживается после прекращения давления в течение 2—4 секунд. Удлинение времени блед- ности более 4 секунд рассматривается как замедление капиллярной циркуля- ции — признак артериального спазма или артериальной окклюзии.

Для обстоятельного и углубленного изучения патологии сосудов в клинике все большее значение приобретают инструментальные функциональные мето-ды исследования. Они позволяют выявить сосудистые нарушения в ранней ста-

18

дии при слабо выраженной клинической симптоматике, отличить функциональ-ные сосудистые нарушения от органических, определить степень недостаточ-ности кровотока, глубже оценить динамику патологического процесса.

Кратко охарактеризовать эти методы можно следующим образом.

Осциллография.

Представляет собой метод автоматической регистрации величины пульсо-вых колебаний артериальной стенки при различной степени сдавления ее пнев-матической манжеткой. Кривая, которую вычерчивает писчик осциллографа, носит название осциллограммы. В норме она представляет собой ряд зубцов сначала небольших, затем постепенно увеличивающихся. Они достигают оп-ределенного максимума и потом начинают постепенно уменьшаться.

Величина самой большой пульсовой волны, выраженная в миллиметрах, носит название осцилляторного индекса, который характеризует степень пуль-совых колебаний исследуемой артерии.

Осцилляторный индекс стопы здорового человека равен 4—6 мм, нижней трети голени — 15—20 мм, верхней трети голени и бедра — 20—30 мм, предпле-чья — 12—16 мм, плеча — 15—25 мм.

При облитерирующих заболеваниях периферических артерий осциллятор-ный индекс резко снижается, а при полной непроходимости артерий он может не определятся.

Реовазография.

Метод основан на регистрации изменений переменного электрического тока высокой частоты во время его прохождения через ткани исследуемой об-ласти тела. Он является более чувствительным, чем осциллография.

Запись колебаний, отражающих кровенаполнение тканей, производится с помощью реографа, подключаемого к электрокардиографу или к другому по-добному записывающему устройству. Реовазография обычно производится на различных уровнях конечностей — бедро, голень, стопа и любой участок верх-ней конечности.

Нормальная реографическая кривая характеризуется крутым подъемом, четко очерченной вершиной, наличием 2—3 дополнительных волн в нисходя-щей части.

В практическом отношении важным показателем реографической кривой является реографический индекс, определяемый отношением величины (вы-сота) амплитуды основной волны к величине (высота) калибровочного сигна-ла (в мм).

Уже в ранних стадиях тромбооблитерирующих заболеваний данный пока-затель претерпевает определенные изменения в форме реографической кри-вой — снижается амплитуда, сглаживаются контуры, исчезают дополнительные волны и т.д.

19

По изменениям реографического индекса можно судить о характере забо-левания. В то время, как у больных облитерирующим эндартериитом и тром-бангиитом наибольшие изменения наступают в дистальных отделах пораженной конечности, у больных облитерирующим атеросклерозом — в про-ксимальных сегментах. Изменения реографического индекса позволяют пред-положить локализацию и протяженность окклюзии периферических артерий.

Электротермометрия.

Является простым и доступным методом изучения состояния перифери-ческого кровообращения. Осуществляется она с помощью электротермомет-ра. В норме на стопах кожная температура равна 28-30 градусов. При нарушении артериального кровообращения отмечается понижение темпера-туры кожи конечностей. Так, на стопах она может понизиться до 22—24 граду-сов, а в тяжелых случаях даже ниже.

Капилляроскопия.

Она производится с помощью капилляроскопа. Метод изучения капилля-ров на стопе - лимбы ногтей пальцев, на кисти - область ногтевого валика IV пальца. В оценке капилляроскопической картины участвуют фон, количество капилляров, длина петель, характер кровотока.

Уже в начальных стадиях облитерирующего эндартериита фон становит-ся мутным, иногда синюшным, а расположение капилляров беспорядочным. Последние приобретают неправильную форму, становятся извилистыми и деформированными, ток крови в них замедлен, неравномерен. У больных с ранней стадией облитерирующего атеросклероза фон, как правило, чистый, количество капилляров обычно увеличено, они имеют мелко-петлистое строение.

В поздних стадиях облитерирующих заболеваний число капилляров умень-шается, появляются бессосудные поля, обуславливающие более бледный фон.

Рентгенографические исследования.

Ангиография позволяет точно диагностировать локализацию и протяжен-ность поражения артериального русла, установить характер патологического процесса. В качестве контрастных веществ в настоящее время используются верографин, урографин и др.

Существуют различные методы ангиографического исследования:

а) пункционная артериография, при которой контрастное вещество вводит- ся в бедренную или плечевую артерии после чрескожной их пункции;

б) ретроградная аорто-артериография по Селъдингеру, когда специальный сосудистый катетер (рентгеноконтрастный) после пункции бедренной (или плечевой) артерии и удаления из иглы мандрена проводится через ее просвет в бедренную артерию, затем по подвздошной артерии в терминальный отдел брюшной аорты; после этого через катетер вводится раствор контрастного

20

вещества и делаются серии рентгенограмм (на сериографической рентгено-логической приставке для ангиографии), позволяющие получить изображе-ние части брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий, артерий голени;

в) транслюмбальная пункционная аортография поДос Сантосу, при которой специальной иглой под контролем ЭОП или рентгентелевизионной пристав-ки пунктируют брюшную аорту, вводят раствор контрастного вещества и вы-полняют серийные рентгеновские снимки.

Пункционная артериография и аорто-артериография по Сельдингеру по-казаны и выполнены при сохранившейся проходимости бедренных и под-вздошных артерий. Транслюмбальная аортография является единственным методом ангиографии при окклюзии обеих подвздошных и бедренных арте-рий, о чем клинически судят по отсутствию пульса на бедренных артериях в обеих паховых областях.

Ангиографическими признаками облитерирующего эндартериита являют-ся: сужение магистральных артерий, облитерация артерий голени и стоп, уси-ление рисунка коллатеральной сети. При облитерирующем атеросклерозе на ангиограммах часто выявляется сегментарная окклюзия бедренных или под-вздошных артерий, неравномерность (изъеденность) контуров сосудов.

Электромагнитная флоуметрия, ультразвуковой метод Допплера, радиоизо-топное сканирование — находят применение в специализированных сосудис-тых отделениях и центрах.

При выборе показаний к тому или иному виду лечения следует учитывать характер и стадию тромбооблитерирующего заболевания, общее состояние больных, квалификацию хирурга. В то же время отсутствие у медицинского персонала специального опыта хирургического лечения тромбооблитерирую-щих заболеваний, наличие у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, преклонный возраст — диктуют необходимость консервативных мероприятий и в более поздних стадиях болезни.

Необходимо знать, что консервативное лечение больных с тромбоблите-рирующими заболеваниями периферических артерий должно быть комплекс-ным и носить патогенетический характер.

СХЕМА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

/. Устранение воздействия неблагоприятных факторов (охлаждение, куре-ние, употребление спиртных напитков и др.).

//. Ликвидация спазма сосудов.

1) Сосудорасширяющие препараты, действующие непосредственно на глад-кую мускулатуру сосудов:

21

• Но-шпа - 2 мл (40 мг) х 2 раза в/м 1 табл. (40 мг) х 3 раза в сутки;

• галидор — 2 мл (50 мг) х 2 раза в/м или 1 табл. (100 мг) х 3 раза в сутки;

• никошпан - 2 мл (90 мг) х 1-2 разав/м, п/к или 1 табл. (100 мг) х 3 разав сутки;

• мидокалм - 1 табл. (50 мг) х 3 раза в сутки или 1 мл (100 мг) в/м, в/в;

• спазмолитин - 1 табл. (100 мг) х 2-3 раза в сутки;

• АТФ - 1 мл (10 мг) х 2 раза в сутки в/м;

• бупатол (синонимы: баметансульфат, васкулат) — 1 табл. (25 мг) х 3 раза в сутки.

2) Гормональные спазмолитики:

- андекалин (очищенный экстракт поджелудочной железы), депокаллик- реин, депопадутин, дельминал, (вазомоторный гормон из ткани поджелудоч- ной железы скота) — 40 ед. в сутки в/м.

3) Гангаиоблокаторы:

• дипрофен — 1 табл. (25 мг) х 2—3 раза в сутки;

• диколин - 1 табл. (50 мг) х 2-3 раза в сутки;

• гексоний — 2 мл (50 мг) х 1 —2 раза в сутки п/к, в/м.

Курс лечения сосудорасширяющими препаратами должен составлять 25-30 дней. Рекомендуется каждый препарат применять не более двух недель и не использовать два и более препаратов из одной и той же группы.

III. Снятие болей.

1. Анальгетики

1. Внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина по 15—20 мл 15—20 дней.

2. Паранефральные блокады 0,25% раствором новокаина по 60 мл с каж- дой стороны (5-6 блокад на курс).