3.6. Болезни оперированного кишечника

1. Синдром "короткой тонкой кишки"

Данная патология развивается у лиц, перенесших обширную резекцию тонкой кишки. Клинические особенности течения этого пострезекционного синдрома обусловлены не только причинами заболевания, потребовавшими удаления большого сегмента кишки, но и тактическими хирургическими ошибками.

Состояние здоровья и качество жизни пациента после перенесенного оперативного вмешательства на тонкой кишке во многом зависит от объема и типа резекции кишки, сохранения клапанных свойств ЖКТ (илеоцекальной заслонки, выбор наиболее физиологического способа формирования анастомоза), степени адаптации оставшегося отрезка тонкой кишки. При этом каждый из этих факторов может играть определяющую роль в возникновении пострезекционных синдромов.

Резекция 40-50% средней трети тонкой кишки с сохранением проксимального отдела тощей, дистального отдела подвздошной кишок и илеоцекального клапана не вызывает каких-либо нарушений в послеоперационном периоде.

Удаление менее 30% длины подвздошной кишки и илеоцекального угла может приводить к значительным обменным нарушениям. РРрезекция проксимального участка тонкой кишки, включая ДПК, или дистального участка с илеоцекальным углом, формирование межкишечного анастомоза в этих зонах, зачастую сопровождаются избирательными нарушениями всасывания. Так, при резекции тощей кишки возникают нарушения обмена железа, кальция, фосфатов, подвздошной – желчных кислот и витамина В₁₂ .

Резекция 70-80% тонкой кишки, как правило, характеризуется возникновением тяжелых форм синдромов мальабсорбции и мальдигестии.

Основными факторами, предопределяющими тяжесть течения синдрома короткой тонкой кишки, являются:

1. снижение площади реабсорбции слизистой тонкой кишки;

2. повышение желудочной секреции, что наблюдается после расширенных резекций тонкой кишки в течение нескольких недель, месяцев после операции;

3. избыточная секреция воды и электролитов за счет повышенного содержания желчных и жирных кислот в толстой кишке по причине нарушения всасывания последних в тонкой кишке и вследствие микробного обсеменения;

4. колонизация оставшейся части тонкой кишки микрофлорой толстого кишечника.

Клинические проявления, возникающие при синдроме "короткой кишки", характеризуются тяжестью обменных нарушений, а характер их выраженности зависит от периодичности (стадийности) течения.

I период (стадия декомпенсации) развивается в первые 2-3 нед. после проведенной операции и характеризуется диареей, что сопровождается нарушениями ВЭБ и КЩС. Основными клиническими симптомами являются проявления гипо- и авитаминоза и низкого содержания ионов К, Na, Ca, Mg – снижение мышечного тонуса, появление судорог, коллапсы, нарушения сердечного ритма, снижение веса, развитие эндокринных нарушений, возникновение анемии.

II период (стадия восстановления) может длиться до 12 мес. после перенесенной операции. В данные сроки возникает стабилизация и восстановление обменных процессов, что характеризуется снижением числа дефекаций (до 3-5 в сутки), обильностью стула, нормализацией массы тела. Однако при отсутствии адекватной терапии у таких больных определяются признаки полигиповитаминоза, электролитных и других алиментарных нарушений, дисбактериоза.

В III период (стадия компенсации) происходит стабилизация функциональной энтеральной активности (пассаж кишечных масс замедляется, нормализуются процессы внутрикишечного пищеварения и всасывания). Однако, несмотря на нормализацию функций тонкого кишечника, в данную стадию возможно диагностировать камни в желчевыводящей системе, мочевых путях, язвенной болезни, как проявление предыдущих периодов течения синдрома "короткого тонкого кишечника".

Лечение больных с данной патологией должно быть комплексным и зависит от стадии течения процесса и степени обменных нарушений.

В стадию декомпенсации пациенты нуждаются в коррекции гомеостатических нарушений. Коррекция ВЭБ проводится кристаллоидными растворами (дисоль, трисоль, раствор Рингера-Локка, раствор хлорида натрия с добавлением препаратов K, Ca, Mg и др.) с учетом нарушений КЩС.

Восполнение основных обменных нарушений (обмена белков, жиров, углеводов) достигается включением в терапию адекватного питания. При этом в первый период, когда функциональная активность кишечника значительно снижена, необходимо назначение парентеральных препаратов (сбалансированные элементные диеты). Это позволяет исключить развитие гиперосмолярной диареи, полностью обеспечить пластические потребности организма.

Для уменьшения повышенной секреторной активности желудка необходимо применять препараты, угнетающие секрецию желудочного сока: синтетические аналоги соматостатина, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и протонной помпы.

В стадию восстановления назначают комплексную терапию, направленную на профилактику и лечение дисбактриоза, что достигается введением таких препаратов, как интетрикс, эрсефурил, хилак форте, бифидум- и лактобактерин, линэкс в высоких дозах. Кроме того, в лечение добавляются препараты, нормализующие перистальтику кишечника - имодиум, атропин, церукал.

Одним из аспектов лечения больных в данный период является нормализация кишечного пищеварения, при этом используют активаторы пищеварения: ферментные препараты в больших дозировках– панзинорм, фестал, креон и т.д., препараты, улучшающие кишечную реабсорбцию – ретаболил, инсулин.

Назначают препараты, способствующие реабсорбции желчных кислот (холестирамин, альмагель, фосфалюгель), с целью снижения избыточной секреции воды и электролитов в толстой кишке.

В стадию компенсации больные нуждаются в повышенной энергетической потребности, что достигается назначением высококалорийных диет (до 6000 ккал) с большим содержанием белковых продуктов. Ликвидация и предупреждение развития гиповитаминоза осуществляется путем профилактической витаминотерапии (2 раза в год). Нормализация стула достигается приемом имодиума.

Хирургическое лечение лиц с синдромом короткой тонкой кишки до настоящего времени остается одной из сложных проблем в хирургии кишечника. Это связано в большей степени с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности, большими экономическими затратами в периоперационном периоде.

Наиболее перспективной операцией при данной патологии является трансплантация тонкой кишки, что позволяет восстановить абсорбционную функцию тонкой кишки. Показаниями для пересадки участка кишки при данной патологии является пожизненная перспектива полного парентерального питания (у 40-50% всех больных с синдромом короткой тонкой кишки).

Количество осложнений, не связанных с операцией, достигает 40%, периоперационная летальность – 10%.

Восстановить длину тонкой кишки возможно путем механической дистракции оставшегося сегмента. Данная методика является перспективным методом лечения синдрома короткого кишечника и находится на стадии лабораторной апробации. Суть способа заключается в растяжении кишечной стенки при помощи экстракорпоральных дистракторов (по принципу действия аппарата Илизарова), вшиваемых в кишку по противобрыжеечному краю, что позволяет наращивать кишечный сегмент до 1 мм в сутки.

Улучшить функцию оставшегося участка тонкой кишки возможно не только за счет увеличения ее длины, но и путем перемещения участка толстой кишки (изоперистальтическая интерпозиция толстой кишки), что позволяет замедлить эвакуацию тонкокишечного содержимого. Существует две разновидности данной операции: дистальная и проксимальная интерпозиция. При первом способе перемещения части толстой кишки зачастую происходит развитие тонкокишечной метаплазии пересаженного фрагмента толстой кишки с высоким риском малигнизации.