Углового шва

Основой для разработки способа однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого углового шва явилось изучение угла отхождения боковых ветвей внутристеночных кишечных сосудов, значение которого составило 44,8 ± 0,4°.

Принципиальная сущность предложенного способа сводится к следующему: каждую из стенок кишечной раны прошивают в косом по отношению к поперечной оси кишки направлении параллельно боковым ветвям внутристеночных кишечных сосудов под углом, открытым в сторону брыжеечного края кишки; вкол и выкол стежков на серозной оболочке каждого последующего шва производят на одной линии с выколом и вколом стежков на границе подслизистого и слизистого слоев предыдущего шва. Швы завязывают с формированием узлов на серозной оболочке. В итоге формируется линия однорядных узловых кишечных швов с максимально сохраненным внутристеночным кишечным кровотоком и двумя перекрестными уровнями соприкосновения кишки: подслизистым и серозным, при этом серозный уровень каждого последующего шва перекрывает подслизистый уровень предыдущего.

Русский шов (рис. 20). Это однорядный непрерывный обвивной непроникающий шов, характеризующийся высокой механической прочностью, герметизмом и относительной простотой исполнения. Ход иглы такой же, как при наложении шва Пирогова или шва Матешука.

1 2 3 4

Рис. 20. Непрерывный непроникающий русский шов

1- сероза, 2- мышечный слой, 3- подслизистый слой, 4- слизистая.

Механические (аппаратные) швы

Механические швы находят широкое применение в желудочно-кишечной хирургии из-за простоты и высокой скорости наложения. Принцип сшивания тканей специальными танталовыми скобками при помощи аппаратов показан на рис. 21 и 22.

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Рис. 21. Схема действия скобочного сшивающего аппарата

При прошивании под действием толкателя (1) скобки (2) выходят из пазов, прокалывают зажатую между рабочими элементами ткань (3), упираясь острыми концами в канавки упорной половины, загибаются в В-образную форму, обеспечивая герметичное и прочное соединение

Рис. 22. Аппаратный анастомоз

Слева и в центре – образование тонкокишечного анастомоза по способу «конец в конец» сшивающим аппаратом; справа – наложение серозно-мышечных швов поверх скобочного шва и поперечное ушивание раны кишки после извлечения аппарата

2.3. Кишечные анастомозы

Кишечный анастомоз – это ручное или механическое соединение, разделенных или различных отделов кишечника с целью восстановления непрерывности кишечной трубки и/или нормализации пассажа кишечного содержимого.

Наиболее часто в оперативные вмешательства вовлекаются самые длинные и взаимно однородные отделы тонкого кишечника – тощая и подвздошная кишки. Методически правильно оба этих отдела называть “тонкая кишка”, обозначая топографическую и хирургическую особенность двенадцатиперстной кишки. Тонкокишечные анастомозы называют энтеро-энтеро (тонко-тонкокишечные) анастомозы. Они применяются после резекции части кишки (прямые анастомозы) или в обход неудалимому препятствию (обходные анастомозы). Основные типы энтеро-энтероанастомозов: «конец в конец» (рис. 28), «конец в бок» (рис. 29) и «бок в бок» (рис. 30).

В анастомозе различают переднюю губу – передняя полуокружность анастомоза, и заднюю губу – задняя полуокружность анастомоза, определяемые относительно взора хирурга, смотрящего на анастомоз сверху вниз.

При формировании анастомоза швом Альберта выделяют внутренний «грязный» ряд и наружный «чистый» ряд задней губы и внутренний «грязный» ряд и наружный «чистый» ряд передней губы (рис. 23).

Рис. 23. Схема расположения швов кишечного анас­томоза

а- наружный шов Ламбера, б- внутренний сквозной обвивной шов задней губы, в- внутренний сквозной вворачивающий шов передней губы, г- наружный шов Ламбера

Анастомозы можно формировать различными способами перечисленных выше кишечных швов. Рассмотрим лишь один из примеров.

Наружный ряд задней губы анастомоза выполняется узловым серозно-мышечным швом Ламбера (рис. 24). Накладывают швы по ровной линии на расстоянии около 1,0 см от среза сшиваемых кишок. При этом нитки первого и последнего узлов не срезают, а остаются в качестве держалок, что облегчает наложение анастомоза. Затем просветы кишок вскрывают и накладывают внутренний ряд задней губы сквозным непрерывным обвивным швом (рис. 24).

Рис. 24. Формирование задней губы анастомоза

слева: наружный узловой шов задней губы анастомоза,

справа: внутренний сквозной обвивной шов задней губы анастомоза

Начинается шов с того же края кишок, с какого и шов наружного ряда, расстояние между рядами швов около 5 мм. Первый стежок завязывается, короткий конец нити берется на зажим, а длинным концом с иглой начинают прошивать стенки кишок. Продолжается шов до противоположного края, где переходит на внутренний ряд передней губы анастомоза, идет обратно и завязывается. Традиционно внутренний ряд передней губы формируют швом Шмидена. Однако весь внутренний ряд может быть наложен обвивным швом, что зависит от хирурга. После этого формируют наружный ряд передней губы так же, как и соответствующий ряд на задней губе, все нити срезаются – анастомоз наложен (рис. 25).

Рис. 25. Формирование передней губы анастомоза

слева: внутренний сквозной вворачивающий шов Шмидена передней губы анастомоза, справа: наружный узловой шов Ламбера передней губы анастомоза

Проверяют проходимость анастомоза – он должен пропускать сомкнутые концы большого и указательного пальцев (рис. 26).

Рис. 26. Проверка проходимости анастомоза

Согласно современным представлениям, межкишечные анастомозы следует формировать однорядными швами (рис. 27).

Наиболее предпочтительный видом соединения участков тонкой кишки является анастомоз «конец в конец» (рис. 28), при этом стенка поперечного среза одного конца кишки сшивается со стенкой поперечного среза другого конца кишки. Анастомозируемые участки кишки должны освобождаться от брыжейки на 1,0-1,5 см от срезов и сопоставляться одноименными сегментами по брыжеечным и противобрыжеечным краям приводящей и отводящей петель. Концы кишки сшиваются, проверяется проходимость анастомоза.

Рис. 27. Межкишечный анастомоз однорядным непрерывным