Толерантность к нитритам:

Под привыканием, или толерантностью, понимают ослабление эффекта лекарственного средства при регулярном его применении. В настоящее время стало очевидным, что при регулярной терапии нитратами в ряде случаев их клиническое действие может ослабевать, а иногда и исчезать.

Степень развития привыкания к нитратам в значительной мере варьирует у разных больных. так, при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10 – 20 мг 4 р/сут в течение 1 месяца полная потеря эффекта наступает у 10 – 15% больных со стабильной стенокардией напряжения (развитие полного привыкания). У 60 – 70% больных эффект ЛС существенно уменьшается, но остается клинически значимым (развитие частичного привыкания). У 10 – 15% больных эффект препарата остается неизменным (отсутствие привыкания).

В среднем привыкание к нитратам тем более выражено, чем более длительно и постоянно поддерживается концентрация ЛС в крови. Поэтому при применении трансдермальных лекарственных форм нитратов, поддерживающих равномерные концентрации ЛС в течение всех суток, очень быстро может наступить развитие привыкания. Привыкание к нитратам – более или менее обратимое явление. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены ЛС чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение нескольких дней.

Феномен «обкрадывания» миокарда характеризуется следующими признаками В период ФН большая часть крови идет «туда, где легче», т е вне зон сужений коронарных артерий, и кровоток в пораженных (стенозом или спазмом) артериях снижается. Развивается феномен межкоронарного «обкрадывания». У больных Ст при ФН происходит (в результате вазодилатации) усиление кровотока в непораженных коронарных артериях, что сопровождается снижением его в пораженной зоне и развитием ишемии миокарда дистальнее участков стеноза. Дипиридамол в больших дозах может усиливать проявления этого феномена (ИБС дипиридамолом не лечат, но используют его для улучшения МЦК).

1.6 Принципф выбора средств для купирования и профилактики приступов стенокардии. Критерии выбора:

- клиническая форма ИБС;

- ЧСС;

- уровень АД;

- наличие сердечной недостаточности;

- нарушений функции печени и почек;

- гиперлипидемия;

-беременность.

1.7. Средства, используемые для лечения инфаркта миокарда.

1.7.1. Средства для восстановления коронарного кровотока: тромболитические препараты, антикоагулянты, антиагреганты.

Тромболитические средства переводят плазминоген из неактивного состояния в активное — плазмин. Плазмин разрушает фибрин. Эффективность тромболитической терапии зависит от:

— времени начала лечения;

— методики применения препарата;

— качества препарата.

При инфаркте миокарда раннее (в первые 6 ч заболевания) внутривенное (в течение 20-30 мин) введение качественной стрепто-киназы так же действенно и безопасно, как применение тромбо-литических препаратов последующих поколений.

При продолжающихся ангинозных болях и сохраняющемся подъеме сегмента ST введение стрептокиназы показано и в более поздние (6-12 ч) сроки; к тому же точно определить начало заболевания возможно далеко не всегда.

Стрептокиназа (кабикиназа, стрептаза) — белок с молекулярной массой около 50 000 дальтон, продуцируемый р-гемолитичес-ким стрептококком. При соединении с плазминогеном стрептокиназа образует комплекс, активирующий переход плазминогена в плазмин — протеолитический фермент, растворяющий фибрин.

Побочные эффекты: возможны аллергические реакции (от повышения температуры тела до анафилактического шока), кровотечения (внутренние, наружные, из мест инъекций), снижение артериального давления при быстром введении.

После лечения титр антител к стрептокиназе долго остается высоким, поэтому ее не рекомендуют назначать повторно в течение ближайших 2 лет.

Тканевый активатор плазминогена (алтеплаза, ТАП) — сериновая протеаза, обладающая высоким сродством к фибрину,в силу чего препарат преимущественно действует на плазминоген, связанный с фибрином, т. е. на тромб.

У больных с инфарктом миокарда вместе с ТАП назначают гепарин.

Побочные эффекты: кровоизлияния, тромбоцитопения, анафилактические реакции, лихорадка, сыпь, тошнота, артериальная гипотензия, одышка.

Антикоагулянты.

Целью антикоагулянтной терапии являются ограничение начинающегося тромбоза, профилактика нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то антикоагулянтная терапия уменьшает число рецидивов осложнения.

По механизму действия антикоагулянты делятся на две группы:

прямого (гепарин),

непрямого действия.

Лечение гепарином следует начинать как можно раньше, с созданием достаточной терапевтической концентрации его в крови. Первая доза гепарина должна быть не менее 10-15 тыс. ЕД. Предпочтителен внутривенный путь введения, действие начинается немедленно и продолжается 4-6 ч.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные:

оксикумарина (дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.);

фенилиндандиона (фенилин, омефен).

Все антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Действие их связано с нарушением биосинтеза протромбина и проконвертина (фактора VII и факторов IX и X). Все непрямые антикоагулянты действуют медленно и обладают кумулятивными свойствами.

Противопоказания к применению антикоагулянтов:

язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям;

заболевания почек с гематурией, признаки почечной недостаточности;

заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы);

заболевания крови с нарушением гемостатических механизмов;

подострый септический эндокардит;

кавернозный туберкулез легких;

витаминная недостаточность.

Одним из основных условий успешного лечения больных инфарктом миокарда является правильный режим физической активности. В остром периоде ее следует свести к минимуму. Обычно с такой целью предписывают строгий постельный режим.

Антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации и адгезии.

Основные антиагреганты:

— ацетилсалициловая кислота (ингибирует циклооксигеназу, а значит, и образование тромбоксана А2 в тромбоцитах);

— дипиридамол (ингибирует фосфодиэстеразу, что сопровождается увеличением содержания аденозина, сосудорасширяющим и аптиагрегантным эффектом);

— тиклопидин и клопидогрел (блокируют АДФ и препятствуют активации гликопротеиновых комплексов);

— иитегрины (иптегрилин, ламифибаи и др.) — ингибиторы гликопротеиновых рецепторов.

Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелиальных клеток, подавляя образование тромбоксана А2, а в случае применения больших доз — простациклина. В течение 1 ч после однократного приема внутрь аспирин уменьшает способность тромбоцитов к агрегации. Поскольку зрелые тромбоциты не продуцируют циклооксигеназу, антиагрегационный эффект сохраняется на протяжении всего времени их существования, т. е. не менее 5 дней. Хотя антиагрегантное действие аспирина развивается быстро и отличается продолжительностью, он блокирует только один (связанный с образованием циклооксигеназы) механизм агрегации тромбоцитов.

Предполагают, что благоприятный эффект аспирина у больных с ИБС связан также с его влиянием на распространение коллагена в миокарде.

При отсутствии противопоказаний аспирин — обязательный компонент экстренной медицинской помощи в случае подозрения на острый коронарный синдром или инфаркт миокарда.

Аспирин принимают после еды и запивают большим количеством жидкости.

Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок), бронхоспазм, желудочно-ки шечные расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области). Вероятность диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах или использовании таблеток, растворяющихся в кишечнике. Прием значительных доз аспирина потенцирует артериальную гипертензию.

Противопоказано назначение аспирина при внутреннем кровотечении, эрозивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышенной чувствительности к препарату.

Дипиридамол (курантил) по механизму действия является ингибитором фосфодиэстеразы; повышает содержание аденозина в плазме, обладает сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами.

При совместном с аспирином применении результативность лечения повышается.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, дискомфорт и боли в эпигастральной области, сыпь.

1.7.2. Средства для ограничения размеров очага повреждения – нитроглицерин.

1.7.3. Средства для купирования болевого синдрома: наркотические анальгетики, дроперидол.