Наркотические анальгетики
Мероприятия по обезболиванию стоят первыми в ряду срочно принимаемых мер при лечении острого инфаркта миокарда. Сущность терапии боли состоит в восстановлении нарушенного гомеостаза и ликвидации источника болевого раздражения. К обезболивающим средствам, применяемым при остром инфаркте миокарда, предъявляется целый ряд требований. Они не должны отрицательно влиять на гемодинамику, коронарный кровоток, ритм сердца. Не должны ухудшать метаболизм миокарда, угнетать дыхание, нарушать функцию печени и почек, извращать реологические свойства крови.
Вместе с тем известно, что традиционно применяемые в кардиологической клинике обезболивающие средства этим требованиям не отвечают. Так, наркотические анальгетики (особенно опиаты) снижают чувствительность дыхательного центра к углекислоте и угнетают дыхательный центр, повышают тонус центров блуждающего нерва, угнетают защитную противосвертывающую систему организма.
Введение наркотических анальгетиков больным острым инфарктом миокарда сопровождается развитием респираторного ацидоза, снижением напряжения кислорода и увеличением уровня молочной кислоты в артериальной крови. Поэтому, полностью отказавшись от морфина, применяют более безопасный синтетический препарат промедол, который вводится внутривенно или внутримышечно.
Ненаркотические анальгетики (производные пирозолона — амидопирин, анальгин, реопирин и др.) не угнетают ЦНС. Однако анальгетическая активность ненаркотических анальгетиков при сердечных болях невелика.
Дроперидол
Блокирует дофаминовые рецепторы в подкорковых областях мозга, угнетает центральные альфа-адренергические структуры, нарушает обратный нейрональный захват и депонирование норадреналина.
Дроперидол, введенный внутривенно в дозе 5,0 — 7,5 мг, в 60% случаев полностью устраняет боль, а также купирует вегетативные реакции (тошноту, рвоту) и эмоциональные наслоения (возбуждение, страх). Уже через 3 -5 мин после введения дроперидола больные успокаиваются, некоторые засыпают. Отмечается потепление кожных покровов, исчезает или уменьшается цианоз. Улучшаются показатели гемодинамики.
1.7.4. Средства для лечения осложнений инфаркта миокарда:
- кардиогенного шока – допамин, норэпинефрин, фенилэфрин;
Допамин: (имея инотропный и вазоактивный эффекты) повышает сердечный выброс и АД (с минимальным увеличением постнагрузки) до адекватного уровня (среднее АД должно превышать 70 мм рт. ст) путем уменьшения системной гипотензии за счет стимуляции адренорецепторов — бета 1 (кардиальных, повышающих сократительную способность интактного миокарда) и бета 2 (сосудорасширяющих и снижающих ОПС). Допамин в небольшой дозе может усилить почечный кровоток.
Норэпинефрин: Проявляет выраженное альфа1-, альфа2-адреностимулирующее действие, слабо возбуждает бета1-адренорецепторы, а на бета2-адренорецепторы практически не влияет. Преобладание альфа-адреномиметического действия приводит к сужению сосудов, повышению ОПСС и системного АД. Поскольку стимулирующее действие на сердце выражено очень слабо (слабо возбуждает бета1-адренорецепторы миокарда), то превалируют компенсаторные механизмы, связанные с возбуждением вагуса в ответ на повышение АД, что, в конечном счете, приводит к снижению ЧСС и развитию брадикардии. Однако, несмотря на снижение ЧСС, положительное инотропное действие на сердце сохраняется, поэтому МОК снижается незначительно. Норэпинефрин способен вызывать сужение сосудов брыжейки, что может приводить к ишемии внутренних органов и способствовать проникновению бактерий из просвета кишечника. Повышает также сопротивление почечных сосудов.
Побочное действие:
При быстром в/в введении: возможны тошнота, головная боль, озноб, сердцебиение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны брадикардия (устраняется введением атропина п/к), кровоизлияние в мозг (вследствие резкого повышения АД).
Местные реакции: некрозы при попадании под кожу.
-нарушений ритма – противоаритмические средства:
Противоаритмические средства - это лекарственные вещества, применяемые для устранения или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений. Причинами сердечных аритмий могут быть расстройства автоматизма, возбудимости и проводимости (вследствие ишемии миокарда, электролитных нарушений, интоксикаций), а также изменения адренергической и холинергической регуляции сердечной деятельности.
Классификация антиаритмических средств:
Препараты I класса - блокаторы быстрых натриевых каналов мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизаторы). В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) выделяют 3 подгруппы антиаритмических средств I класса:
препараты Iа группы - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин - удлиняют эффективный рефрактерный период;
препараты Iв группы - лидокаин, тримекаин, дифенин, мексилетин - укорачивают эффективный рефрактерный период;
препараты Iс группы - этмозин, этацизин, пропафенон, аллапенин, флекаинид, боннекор - мало влияют на эффективный рефрактерный период.
Препараты II класса - блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) - ограничивают симпатическое воздействие на сердце, замедляют проведение импульсов в атриовентрикулярном узле и угнетают синусовый автоматизм.
Препараты III класса - блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) - равномерно удлиняют фазы реполяризации и потенциал действия.
Препараты IV класса - антагонисты кальция (верапамил) - замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле и замедляя автоматизм синусового узла.
Побочные эффекты антиаритмических препаратов: артериальная гипотензия, аритмигенный эффект; головная боль, головокружение, нарушение зрения, судороги, тремор (бета-адреноблокаторы и лидокаин); нарушения дыхания в виде бронхоспазма (бета-адреноблокаторы, амиодарон); сухость во рту, нарушения зрения, острая задержка мочи, запоры, т. е. холинолитические реакции (ритмилен); аллергические реакции вызывают амиодарон, новокаинамид, лидокаин; нарушение функции щитовидной железы - амиодарон; расстройство углеводного и периферического кровообращения - бета-адреноблокаторы.
Фенилэфрин: МЕЗАТОН (фенилэфрин) обладает преимущественно прямым стимулирующим действием на альфа-адрснорецепторы, также умеренно повышает выброс норадреналина из пресинаптических окончаний. На бета1-рецепторы сердца практически влияния не оказывает. Вызывая повышение АД, приводит к умеренной, недлительной брадикардии. Длительность эффекта при в/в введении составляет 20 мин, при п/к —до 1 ч. По силе эффекта он уступает адреналину, норадреналину, но превосходит их по длительности действия.
-острой сердечной недостаточности – допамин, добутамин, нитроглицерин, натрия нитропруссид, фуросемид.
Допамин низких дозах стимулирует дофаминергические рецепторы. В средних дозах действует на b1- рецепторы, увеличивает силу сокращений сердца и сердечный выброс, влияние препарата на ЧСС незначительно; потребность миокарда в кислороде увеличивается. В высоких дозах вызывает возбуждение a-адренорецепторов, повышает ОПСС и АД. Способствует высвобождению норадреналина в адренергических синапсах.
Допамин оказывает положительное инотропное действие, улучшает периферическое кровообращение, способствует коронарному, мезентериальному (брыжеечные артерии) и почечному кровообращению с увеличением диуреза при увеличенном выведении натрия и калия.
Побочное действие:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, боли за грудиной - стенокардия, повышение АД, спазм периферических артерий, боли в конечностях; при применении высоких доз увеличивается риск появления нарушений сердечного ритма (синусовой тахикардии, суправентрикулярных и вентрикулярных эктопий) и нежелательное повышение конечного диастолического давления в левом желудочке сердца.
Со стороны пищеварительной системы: иногда тошнота, рвота; в очень редких случаях возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Со стороны ЦНС: иногда головная боль, чувство беспокойства, дрожание пальцев (тремор пальцев рук).
Со стороны обмена веществ: возможна полиурия.
Аллергические реакции: возможен бронхоспазм.
Ошибочные паравенозные вливания (проведенные мимо вены) могут привести к паравенозным некрозам.
Добутамин является синтетическим катехоламином, действующим на бета1-, бета2- и -рецепторы. Он обладает мощным положительным инотропным и слабовыраженным положительным хронотропным действием, снижает периферическое сосудистое сопротивление. Однако вследствие увеличения сердечного выброса системное артериальное давление при его введении изменяется мало. Продолжительные инфузии добутамина со скоростью 2,5- 10 мкг/кг в 1 мин показаны при острой сердечной недостаточности без гипотензии. Как и другие симпатомиметические амины, добутамин наиболее эффективен при необходимости относительно непродолжительной инотропной поддержки (сроком до 1 нед) при обратимых состояниях, например в случаях угнетения функции миокарда после операции на открытом сердце или при острой сердечной недостаточности у больных, готовящихся к операции. К побочным действиям добутамина относятся синусовая тахикардия, тахиаритмии и артериальная гипертензия.
Нитроглицерин (выше).
Натрия нитропруссид является высокоэффективным периферическим вазодилататором. Расширяет артериолы и частично вены.
При внутривенном введении оказывает быстрый, сильный и относительно непродолжительный гипотензивный эффект; уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Исходя из современных данных, механизм действия препарата связывают с вазодилататорным действием нитрозогруппы (NО), соединенной через группы СN с атомом железа. Гипотензивный эффект после внутривенного введения развивается в первые 2 - 5 мин, а через 5- 15 мин после окончания введения АД возвращается к исходному уровню.
Фуросемид (петлевой диуретик): Быстродействующий диуретик с выраженным мочегонным эффектом. Фуросемид оказывает выраженное диуретическое, натрийуретическое, хлоруретическое действие, увеличивает выведение ионов калия, кальция, магния. Угнетает реабсорбцию ионов натрия, хлора в основном в толстом сегменте восходящей петли Генле.
При сердечной недостаточности уже через 20 мин приводит к снижению преднагрузки на сердце. Максимальный гемодинамический эффект достигается ко второму часу действия препарата, что обусловлено снижением тонуса венозных сосудов, уменьшением объема циркулирующей крови и межклеточной жидкости. Оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения выведения натрия хлорида, снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения объема циркулирующей крови.
При внутривенном введении действие фуросемида развивается через 5 - 10 мин, достигает максимума через 30 мин; диуретический эффект продолжается в течение 2 часов, при сниженной функции почек - до 8 ч.
Гиполипидемические средства.
Классы липопротеинов и типы гиперлипопротеинемий.
Липопротеи́ны - сложные соединения, молекулы которых построены из липидов и белков, связанных между собой посредством гидрофобных и электростатических взаимодействий. Л. входят в состав всех живых организмов, выполняют функцию транспорта и запасания липидов (Липиды), являются необходимой составляющей различных структур клетки; содержание Л. в крови служит важным диагностическим тестом при ряде заболеваний.
Различают следующие классы липопротеинов:
хиломикроны, содержащие преимущественно триглицериды и осуществляющие их транспорт из кишечника в кровь;
липопротеины очень низкой плотности (пре-β-ЛП, ЛПОНП), которые содержат преимущественно триглицериды, в меньшей степени — холестерин и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов;
липопротеины низкой плотности (β-липопротеины, ЛПНП) — основной класс липопротеинов, переносящих холестерин; содержат преимущественно холестерин, в меньшем количестве — триглицериды, синтезируются в печени, а также образуются в плазме крови при распаде ЛПОНП;
липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) — образуются как промежуточный продукт на пути превращения ЛПОНП в ЛПНП, богаты холестерином и триглицеридами;
липопротеины высокой плотности (ЛПВП, α-ЛП) — образуются в печени, в тонкой кишке, богаты фосфол и пилами, белком, играют основную роль в удалении холестерина из тканей организма, т.е. обладают антиатерогенным эффектом;
липопротеин (а) — ЛП(а), образуется исключительно в печени, близок к ЛПНП, но содержит больше белка, в том числе и специфического.
Типыгиперлипопротеинемий:
Классификация гиполипидемических средств.
Секвестранты желчных кислот и средства, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике: колестирамин, колестипол.