Код формы по окуд ____

Код учреждения по ОКПО

МИНЗДРАВ СССР	Медицинская документация Форма №058/у Утв. Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
Наименование учреждения

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром

профессиональном отравлении, необычной реакции

на прививку

1. Диагноз _____________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

3. Пол ______ 4.Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения)_______________________

5. Адрес, населенный пункт ____________ район _____________

__________ улица ______________ дом № ______ кв. № _______

________________________________________________________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _____________________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания _____________первичного обращения (выявления) _______________________

установления диагноза _________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы_______госпитализации_______

8. Место госпитализации _________________________________________________________

9. Если отравление – указать, где оно произошло, чем от­равлен пострадавший _______________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические меропри­ятия и дополнительные сведения ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

11.Дата и час первичной сигнализации(по телефону и пр.) в СЭС______________________

Фамилия сообщившего _______________________________________________________

Кто принял сообщение _______________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения_________________________________________________

Подпись пославшего извещение _______________________________________________ Регистрационный №____ в журнале ф. №____ санэпидстанции.

Подпись получившего извещение_____________________________________________

_____________________________________________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравле­ние, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления боль­ного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извеще­ния указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, кото­рые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

1993г. Зак. № 140