Карта эпидемиологического обследования № очага инфекционного заболевания

1. Сведения о больном

1. Окончательный диагноз _________________________________________________

2. Вид, тип возбудителя ___________________________________________________

3. Больной: местный (1), приезжий (2)

4. Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________ 5. Пол: муж. (1), жен. (2)

6. Дата рождения_____________________________ (число, месяц, год) 7. Домашний адрес: населенный пункт

_______________ город (1), село (2): ул. ___________________дом. № _________ корп. № ______ кв. № _______

8. Место работы, учебы, № дет. учреждения __________________________________ Род. Занятий___________

9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения_________________________________

10. Лечебное учреждение по месту жительства _____________________________________________________

11. Сообщение о больном получено (дата, час)_______________________________________________________ (устное, (телефон), письменное)_________________________________________________________________

12. Кем направлено (учреждение) _____________________________________________________________________________

13. Диагноз по экстренному извещению

________________________________________________________________________________________________Основные симптомы в первые дни болезни __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________Больной (б\н) выявлен при профобследовании (1), обследовании по эпидпоказаниям (2), обращении за медпомощью (3)

8. Дата и час эпидобследования ____________________ Дата окончания наблюдения ____________________

17. Дата забол.	18. Дата обращения	19. Дата установления диагн., по поводу кот. присл. экстр. изв.	20. Дата госпитализации	21. Дата оконч. диагноза

22. Место госпитализации, транспорт_________________________________________________________

23. Оставлен на дому (причина) отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).

24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6).

25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).

26. Диагноз подтвержден:

Только клинически		Дата		Результат обследования
		1
лабораторно	бактериологически	2
	микроскопически	3
	серологически	4
	биохимически	5
Другими методами		6

27. Данные последней иммунизации (плановой, по эпидпоказаниям, дата, доза, препарат, серия)______________

_____________________________________________________________________________________________

ревакцинация

27.1. Вакцинация _____________________________________________________________________________

Нет сведений (1)	Больной привит
	по схеме (2)	с нарушением интервалов между прививками (3)	с нарушением сроков после перенес. забол. (4)	с др. нарушениями схемы прививок (5)

Больной не привит

по мед. показаниям (7)

из-за отказа (8)

по другим причинам (9)

II.Поиск источника и фактора передачи инфекции

28. Ориентировочные сроки заражения: с _________________________ по ___________________________________________

29. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:

	Адрес, место	Период времени, дата
Нахождение в другом населенном пункте
Посещение родственников, знакомых
Выезд на строительные, сельскохозяйственные и др. работы
Отдых в природных условиях турпоходов, охота, рыбная ловля, купание и т.д.
Пребывание в пионерском лагере, на даче
Нахождение в стационаре
Переливание крови, плазмы (какие)
Общение с животными (птицами)
Аварии на водопроводе, канализации
Прочие

30. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры);

Фамилия, имя, отчество	Диагноз и клиническая форма (или донорство)	Место, время и характер общения, адрес донора	Результат обследования

31. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах)

Наименование продукта, вид водоисточника	Дата и место приобретения	Дата и место употребления	Условия хранения	Качество со слов больного или др. лиц