Этапы хирургической операции

Как только больной поступает в операционную, заканчивается предоперационный и начинается интраоперационный период, который включает в себя:

— укладывание больного на операционный стол;

— выполнение местного обезболивания или введение в наркоз;

— подготовку операционного поля;

— собственно хирургическую операцию;

— выведение больного из наркоза.

Участниками хирургической операции являются: хирург, ассистент или несколько ассистентов (в зависимости от сложности операции), операционная сестра, анестезиолог — врач, дающий наркоз, анестезист — медицинская сестра анестезиолога. Помогает в операционной младшая медицинская сестра оперблока (санитарка).

Операционная сестра должна знать положение больного на операционном столе при различных операциях и уметь обеспечить его. Например, при операции в брюшной полости больного нужно положить на стол ровно, при операции на шее — с запрокинутой головой, при операции на почках — больного кладут на бок. При этом необходимо обеспечить его устойчивость. Помогает в этом не только поза больного, но и валики, и специальные подставки. Чем удобнее положение больного, тем легче сделать правильный доступ

Любая хирургическая операция проводится в три этапа: I этап хирургической операции — это создание оперативного доступа; II этап — выполнение оперативного приема;

III этап — завершение операции.

Рис. 7.1. Положение больного на операционном столе

Оперативный доступ должен быть достаточно удобным для проведения операции и не слишком травматичным. Знание топографической анатомии позволяет избежать излишней травматизации мышц и сохранить целостность крупных сосудов и нервов.

Если послеоперационный рубец в дальнейшем будет косметическим дефектом или нарушит движение в суставе, тогда сложнее будут решаться проблемы пациента в послеоперационном периоде.

Оперативный прием — это хирургическое воздействие на больной орган. Оно может быть обозначено термином:

— инцизия — разрез мягких тканей (при вскрытии гнойника) без проникновения в какую-либо полость;

— трепанация — не только рассечение мягких тканей, но и образование отверстия в кости;

— эктомия — иссечение, удаление органа (нефрэктомия, аппендэктомия), латинский синоним — экстирпация;

— ампутация — чаще применяется для обозначения отсечения конечности или ее части с помощью перепиливания, перекусывания кости (в отличие от вычленения — экзартикуляции);

— резекция — удаление части органа с последующим воссоединением оставшихся частей (резекция участка кишки, резекция желудка);

— стомия — наложение искусственного свища (трахеостомия, гастростомия) или образование анастомоза (соединения) между органами (гастроэнтеростомия — между желудком и тонкой кишкой).

Есть ряд операций, при которых хирург ничего не удаляет, а только восстанавливает какое-то нарушение, они называются восстановительными, пластическими.

Завершение операции — этап максимального восстановления целостности тканей. Хирург, убедившись, что рана сухая и кровотечение хорошо остановлено, послойно ушивает рану, а операционная сестра заряжает иглодержатель необходимым для данной ткани шовным материалом. Возможно, рана будет ушита наглухо, а может быть, в ней будет оставлен тампон или дренаж. В случаях анаэробной инфекции рана оставляется не ушитой.

В интраоперационном периоде проводится профилактика инфекционных осложнений. Это достигается тщательным соблюдением асептики, хорошей остановкой кровотечения в ране, установкой дренажей для оттока из раны щадящим обращением с тканями в ране, отграничением патологического очага в ране (например, при вскрытии просвета кишки) с помощью стерильного перевязочного материала.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Успешность хирургической операции во многом обеспечивается хорошей подготовкой хирургических инструментов. Операционная сестра не только составляет набор инструментов и обеспечивает их стерильность, но и правильно подает их хирургу по ходу операции.

Классификация хирургических инструментов

По своему назначению все хирургические инструменты делятся на группы.

I группа — инструменты для разъединения тканей (рис. 7.2): скальпель брюшистый (1); скальпель остроконечный (2); нож ампутационный — малый и средний (3); нож резекционный (4); ножницы остроконечные (5); ножницы тупоконечные с одним острым концом (6); ножницы пуговчатые (7); ножницы Купера (изогнутые по плоскости) (8); ножницы Рихтера, изогнутые по ребру (9); ножницы для резки перевязочного материала (10); ножницы нейрохирургические (11); ножницы гипсовые (12); ножницы для ногтей (13); пила дуговая (14); пила листовая (15); пила проволочная Джигли (16); долото плоское и желобоватое (17); остеотом (18); молоток (19); ложка костная острая Люера (20); кусачки Люера (21); кусачки Дуайена (22); распатор Дуайена реберный (23); кусачки Листона (24); кусачки Дальгрена (25); коловорот с набором фрез (26); троакар — прямой и изогнутый (27); игла Вира для люмбальной пункции (28); игла Дюфо для переливания крови (29); игла для внутрикостной анестезии (30); дрель ручная для проведения спицы (31); скоба, ключ гаечный и для натяжения спицы (32); распатор Фарабефа прямой и изогнутый (33); ложечка костная Фолькмана (34).

II группа — инструменты для зажима (захвата) тканей (рис. 7.3): кровоостанавливающий зажим Кохера прямой (1); кровоостанавливающий зажим Бильрота прямой (2); кровоостанавливающий зажим Бильрота изогнутый (3); кровоостанавливающий зажим Холстеда (типа «москит») прямой (4); кровоостанавливающий зажим Хол-стеда изогнутый (5); эластический сосудистый зажим (6); пинцет хирургический (7); пинцет анатомический (8); пинцет зубчато-лапчатый «русский» (9); зажим Микулича для брюшины (10); зажим (жом) кишечный эластический прямой (11); зажим (жом) кишечный эластический изогнутый (12); зажим (жом) кишечный раздавливающий прямой (13); зажим (жом) кишечный раздавливающий изогнутый (14); раздавливающий желудочный зажим Пайра (15); цапка бельевая и цапка Бакгауза (16); корнцанг прямой (17); зажим легочный (18); зажим окончатый геморроидальный (19); языкодержатель (20); фиксационные костные щипцы Фарабефа и Олье (21); секвестральные щипцы (22); зажим печеночный Израэля (23); зажим почечный Федорова (24).

Инструменты для зажима (захвата )тканей

Инструменты для разъединения тканей

Рис. 7.4. Инструменты для расширения раны и естественных

отверстий

Рис. 7.5. Инструменты для защиты тканей от повреждений

Рис. 7.6. Инструменты для соединения тканей

III группа — инструменты для расширения раны и естественных отверстий (рис. 7.4): крючок однозубый острый (1); крючки 2-, 3-, 4-зубчатые — тупые и острые (2); крючок пластинчатый Фарабефа (3); крючок Лангенбека (4); зеркало брюшное (5); зеркало (крючок) печеночное (6); зеркало (крючок) почечное (7); ранорасширитель Микулича (8); ранорасширитель Госсе (9); зеркало Дуайена (10); ранорасширитель (трахеорасширитель) Труссо (11); роторасширитель винтовой Гейстера (12); роторасширитель Розина-Кенига (13); зеркало ректальное Субботина (14).

IV группа — инструменты для защиты тканей от повреждения (рис. 7.5): зонд желобоватый (1); зонд Кохера (2); лопаточка Буяльского (3); лопаточка Ревердена — шпатель брюшной (4); ретрактор (5).

V группа — инструменты для соединения тканей (рис. 7.6): иглодержатель Матье (1); иглодержатель Троянова (2); иглодержатель Гегара (3); иглодержатель для сосудистого шва (4); иглы хирургические (5); строение иглы: кончик, стержень и ушко (6); игла Дешана левая (7).

Наборы хирургических инструментов

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволяют выполнить типичные хирургические операции.

Эти наборы даются без учета «связующих инструментов», т. е. тех, которыми пользуется только операционная сестра для своей работы на инструментальном столике (ножницы прямые, пинцет анатомический малый и длинный), и тех, которые нужны для отграничения операционного поля (2 корнцанга и 4 цапки).

В основной набор входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях. Для конкретных операций к ним добавляют специальные инструменты.

1 Основной набор

1. Цапка — 8

2. Скальпель брюшистый — 12

3. Скальпель остроконечный — 10

4. Ножницы прямые — 4

5. Ножницы изогнутые по ребру и по плоскости — 6

6. Зажим кровоостанавливающий Кохера — 20

7. Зажим кровоостанавливающий Бильрота и Холстеда — 20

8. Зажим сосудистый эластический — 4

9. Пинцет хирургический — 10

10. Пинцет анатомический — 10

11. Пинцет зубчато-лапчатый-6

12. Крючки пластинчатые Фарабефа — 2 пары

13. Крючки зубчатые тупые — 2 пары

14. Зонд желобоватый -2

15. Зонд пуговчатый — 2

16. Зонд Кохера — 1

17. Лигатурная игла Дешана (левая и правая)

18. Корнцанг (прямой и изогнутый) — 2

19. Иглодержатель — 3

20. Иглы разные (круглые и 3-гранные) — набор

2. Набор для лапаротомии

1. Крючки полостные зубчатые — 1 пара

2. Крючки пластинчатые Лангенбека — 2 пары

3. Зеркало брюшное — 2

4. Зеркало печеночное — 1

5. Ранорасширитель Госсе — 1

6. Ранорасширитель Микулича — 2

7. Зажим Микулича — 8

8. Зажим раздавливающий желудочный Пайра — 1-2

9. Зажим раздавливающий для 12-перстной кишки Мейо — 1-2

10. Зажим кишечный эластичный изогнутый — 4

11. Зажим кишечный эластичный прямой — 4

12. Зажим кишечный жесткий — 4

13. Зажим окончатый для желчного пузыря — 4

14. Лопаточка Буяльского — 2

15. Брюшной шпатель Ревердена — 1

16. Троакары разные — набор

З Набор инструментов для аппендэктомии

А. Инструменты общей группы (см. основной набор)

Б. Специальные инструменты:

1. Зеркало брюшное — 2

2. Зеркало печеночное — 1

3. Лопаточка Буяльского — 2

4. Зажим Микулича — 8

4 Набор инструментов для ПХО применяется для работы на мягких тканях.

1. Скальпель брюшистый и остроконечный — 10

2. Зажимы кровоостанавливающие разные — 20

3. Корнцанг — 4

4. Зонды: желобоватый — 2 пуговчатый — 2 Кохера — 1

5. Пинцеты анатомические и хирургические — 20

6. Крючки Фарабефа — 20

7. Крючки зубчатые острые — 2 пары

8. Ножницы разные — 6

9. Цапки бельевые — 8

10. Лигатурная игла Дешана — 2 пары

11. Иглодержатель — 3

12. Иглы разные — набор

5. Набор инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости)

1. Скальпель остроконечный — 1

2. Пинцет анатомический, хирургический, зубчато-лапчатый — 3

3. Троакар — 1

4. Иглодержатель — 1

5. Кожная игла — 2

6. Ножницы — 1

Не забыть полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара!

6. Набор инструментов для трахеостомии (искусственный свищ трахеи)

А. Инструменты общей группы:

1. Скальпель остроконечный — 1

2. Скальпель брюшистый — 2

3. Пинцет хирургический — 2

4. Пинцет зубчато-лапчатый — 1

5. Ножницы тупоконечные — 1

6. Иглодержатель — 2

7. Игла хирургическая — 5

8. Крючки 3-зубчатые острые — 1 пара

9. Крючки Фарабефа — 1 пара

10. Зажимы кровоостанавливающие типа «москит» — 6-8

Б. Специальные инструменты:

1. Крючок однозубый острый — 1

2. Трахеорасширитель Труссо — 1

3. Трубки трахеостомические с канюлями (трех размеров) — 3

Не забыть грушевидный баллон для отсоса!

7. Набор инструментов для скелетного вытяжения

1. Дрель — 1

2. Скоба — 1

3. Спицы — набор

4. Гаечный ключ — 1

5. Спиценатягиватель (если требует конструкция скобы) — 1

8, Набор инструментов для ампутации конечности

А. Инструменты общей группы:

1. Скальпель брюшистый — 2

2. Нож ампутационный — 1

3. Нож резекционный — 1

4. Ножницы изогнутые — 1

5. Крючки 3- и 4-зубчатые острые — 2 пары

6. Крючки пластинчатые Фарабефа — 1 пара

7. Лопаточка Буяльского — 1

8. Иглодержатель — 3

9. Пинцет хирургический — 2

10. Пинцет зубчато-лапчатый — 2

11. Зажимы кровоостанавливающие разные — 25—30

Б. Специальные инструменты:

1. Распатор Фарабефа (прямой и изогнутый) — 2

2. Пила дуговая и листовая — 2

3. Пила проволочная Джигли — 2

4. Рашпиль — 1

5. Ложечка костная острая Фолькмана — 1

6. Кусачки Люера — 1

7. Кусачки Листона — 1

8. Ретрактор — 1

9. Щипцы Фарабефа для удержания костей — 1

9. Набор инструментов для трепанации черепа.

А. Инструменты общей группы:

1. Скальпель брюшистый — 2

2. Скальпель остроконечный — 1

3. Ножницы тупоконечные изогнутые (Купера) — 2

4. Крючки 4-зубчатые острые — 1 пара

5. Крючки Фарабефа — 1 пара

6. Иглодержатель — 3

7. Игла хирургическая — 10

8. Пинцет анатомический — 3

9. Пинцет хирургический — 2

10. Пинцет зубчато-лапчатый — 1

11. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота изогнутые — 20

12. Зажимы кровоостанавливающие Холстеда — 20

Б. Специальные нейрохирургические инструменты:

1. Коловорот — 1

2. Фрезы плоские — 2

3. Фрезы круглые — 10

4. Пила проволочная Джигли — 3

5. Проводник пилы — 2

6. Кусачки Дальгрена — 1-2

7. Шпатель мозговой — 10

8. Ножницы для твердой мозговой оболочки — 1

9. Щипцы для удержания твердой мозговой оболочки — 1

10. Кусачки Люера — 1

11. Кусачки Листона — 1

12. Долото черепное — 1

13. Мозговые канюли — 5

14. Специальные нейрохирургические зажимы кровоостанавливающие — 30

15. Клипсы— 10-20

16. Клипсодержатель — 2

10 Набор инструментов для наложения и снятия швов

А. Для наложения швов:

1. Пинцет хурургический — 2

2. Иглодержатель — 3

3. Иглы — набор

4. Ножницы — 1

Б. Для снятия швов:

1. Пинцет анатомический — 1

2. Ножницы остроконечные — 1

Зарядка иглодержателя для наложения швов.

1. Иглодержатель берется в правую руку, а игла в левую.

2. Игла располагается вогнутой стороной к себе, а выпуклой от себя.

3. Острие иглы должно смотреть влево, а ушко вправо.

4. Мысленно дуга иглы делится на 3 части, и иглодержатель зажимает иглу поперек так, чтобы 2/3 ее остались слева от иглодержателя, а 1/3 — справа.

5. Проверяется, прочно ли закреплена игла. Если ее держит самый кончик иглодержателя, то она будет шататься. Если она находится на 1 см от кончика иглодержателя, то этот кончик будет мешать и травмировать ткани при наложении швов.

6. Нить вдавливается в распил иглы так, чтобы один конец был короткий (5 см), а второй длинный (20 см).

СПОСОБЫ ПОДАЧИ ИНСТРУМЕНТОВ ХИРУРГУ

Инструменты хирургу подает операционная сестра. Она должна не только хорошо знать инструменты, но и хорошо их подавать. При плохой подаче инструментов даже несложная операция может стать затянувшейся, а следовательно, опасной.

Плохо, если сестра подает инструменты медленно, но еще хуже, если она не знает правил подачи и делает это не так, как удобно хирургу для работы. И совсем плохо, если она подает инструменты не своевременно и в руку хирурга ложится не тот инструмент, который требуется по ходу операции.

Итак, хорошо подать инструменты — это значит быстро, своевременно и правильно. Для этого операционной сестре нужно знать ход операции и не просто выполнять распоряжения хирурга, а предвидеть их.

Существуют три способа подачи инструментов:

1-й способ — в руки хирургу. Способ удобен для хирурга, так как он в этом случае не отвлекается от работы в ране. Удобен он и для операционной сестры, так как легче соблюдать асептику на инструментальном столе, если она одна прикасается к нему. Однако способ требует определенных навыков и слаженности в работе, что приходит с опытом.

2-й способ — подача на столик, т.е. подкладывание инструментов. Способ удобен для операционной сестры, так как хирург сам берет нужные инструмент со столика в нужный момент операции. А сестра в этом случае только следит за наличием инструментов, их готовностью к работе и за соблюдением асептики. Но хирург при этом отвлекается на поиск инструмента на столике. Такой способ может применяться при гнойных операциях, когда есть опасность инфицировать руки сестры и перенести инфекцию на большой стерильный стол.

3-й способ — комбинированный, т.е. сочетание первых двух способов. Он является самым распространенным. В самый сложный момент операции инструмент хирургу подается в руку, а в менее сложный хирург сам берет со столика готовый к работе инструмент.

При подаче инструментов корнцангом (при опасности инфицировать свои руки) операционная сестра должна быть уверена, что инструмент захвачен прочно: это требует у нее наличия определенных навыков, так как подать инструмент корнцангом сложнее.

Если сестра подает инструмент рукой, то она не должна дотрагиваться до той части инструмента, который будет касаться раны.

Скальпель подается рукояткой к хирургу, лезвием к себе. Острая часть лезвия повернута вверх. Само лезвие находится в пальцах сестры между слоями маленькой стерильной салфетки, как между листами книжечки. Это предупреждает случайную травму перчаток и пальцев сестры.

Ножницы и зажимы подаются в закрытом виде кольцами к хирургу.

Пинцеты подаются раздвоенными концами к себе. Большая ошибка подать хирургический пинцет вместо анатомического, так как хирург, не заметив ошибки сестры, может повредить сосуд или стенку органа.

Лигатурная игла подается правая, если хирург не уточнил, какая именно ему нужна. Нить вдевается изнутри (с вогнутой стороны), один конец должен быть короткий (5 см), он находится снаружи изгиба, чтобы легко протягиваться через ушко, а не запутываться вокруг иглы.

Иглодержатель иглой подается заряженным, кольцами к хирургу, причем так, чтобы он мог этой же рукой взять и длинный конец шовного материала. Возможно, что длинный конец нити держит пинцетом операционная сестра.

Иглодержатель не кладется на инструментальный столик острием иглы вниз, чтобы не проколоть стерильные простыни и не расстерилизоваться. Методом подкладывания его следует класть на край столика, чтобы игла ничего не касалась.

Игла может быть круглая или 3-гранная в зависимости от сшиваемой ткани. Круглая применяется для внутренних швов, а 3-гранная для наружных (кожных). Иглы имеют различную кривизну, более пологая — для кожи, со средней кривизной — для мышц, с самой большой кривизной — для глубоких слоев раны. Игла должна соответствовать толщине нити шовного материала.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПОДАЧИ ИНСТРУМЕНТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

НА РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНАХ

Для обеспечения доступа и разреза кожи с подкожной клетчаткой необходимы

2 брюшистых скальпеля (первый — для кожи, второй — для клетчатки до апоневроза). Затем рана сушится стерильными салфетками, их подают в руку хирургу, и тупферами (шарик, зажатый в корнцанг). В необходимом количестве подаются кровоостанавливающие зажимы для временной остановки кровотечения, затем проводится окончательная остановка (электрокоагуляция, лигирование сосуда).

Оба края раны закрывают стерильными салфетками, скрепляют их цапками. Края раны разводят зубчатыми крючками (острыми или тупыми). Апоневроз рассекают остроконечным скальпелем, небольшой разрез увеличивают изогнутыми ножницами. Возможно рассечение апоневроза скальпелем по желобоватому зонду. Края апоневроза разводят крючками, как и кожу.

Мышечная ткань рассекается скальпелем или тупо расслаивается зондом Кохера либо анатомическим пинцетом. Разводят мышечную ткань тупыми крючками. Рана постоянно сушится тупферами. Возможно, понадобятся и кровоостанавливающие зажимы в мышечной ткани.

Надкостница рассекается резекционным ножом, затем распатор Фарабефа (прямой или изогнутый) отделяет ее от кости.

На костях работают пилой, либо сверлят отверстия, долбят, перекусывают костную ткань — следовательно, подают соответствующие инструменты костного набора.

Если кость пересекается полностью, а мягкие ткани затрагивать не нужно, то пользуются долотом или остеотомом (в отличии от долота скошена не одна, а обе поверхности лезвия); может быть, пилой Джигли (не забыть подать проводник).

При трепанации черепа сначала просверливают коловоротом несколько отверстий по кругу или по углам будущего трепанационного отверстия. Затем костные перемычки перекусываются кусачками Дальгрена, или специальным долотом, или пилой Джигли. Мелкие костные выступы убирают кусачками Люера, выравнивая края отверстия.

При лапаротомии брюшину рассекают осторожно, чтобы не повредить лежащие под ней органы. Хирургу и ассистенту подают по анатомическому пинцету для при-поднятия складки брюшины. Между двумя пинцетами ножницами делается маленькое отверстие, хирургу и ассистенту подают по зажиму Микулича для захвата краев отверстия в брюшине. Затем тупоконечными ножницами делается разрез брюшины в одну сторону (дать третий зажим Микулича) и в другую (дать четвертый зажим Микулича). Стерильными салфетками обкладываются края брюшины. Лопаточкой Буяльского петли кишечника убирают вниз.

Плевра и суставная сумка рассекаются скальпелем.

Необходимо учесть, что при ПХО рана инфицирована и при иссечении ее краев и дна нужно подавать несколько скальпелей для смены загрязненных и делать смену пинцетов.

РАБОТА ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Операционная сестра подает хирургу инструменты, заряжает иглодержатель и лигатурную иглу. Ей необходимо подготовить определенное количество шовного материала, подавать нужную толщину и длину нити. В зависимости от толщины нити шовный материал различается по номерам.

Какой номер нити подать хирургу — зависит не только от сшиваемой ткани, но и от разреза (например, вдоль или поперек мышечных волокон выполнен разрез).

На мышцы накладывают кетгутовые швы, на кожу — чаще шелковые, может быть применен конский волос и др.

Операционная сестра подает хирургу перевязочный материал: шарики, тампоны, салфетки. Подача делается с помощью пинцетов или корнцангов. Размер перевязочного материала должен соответствовать размеру раны и количеству жидкости, которое нужно удалить, осушая рану.

Операционная сестра четко следит за использованием перевязочного материала. Количество изготовленного, использованного и оставшегося после операции материала должно соответствовать, его обязательно считают, так как есть опасность оставить в ране шарик или салфетку.

Главной обязанностью операционной сестры является обеспечение асептики. Одним из элементов этой работы является работа с инструментами. Некоторые инструменты не возвращаются к сестре до заключительного этапа операции (зеркала, крючки и др.), а некоторые бывают нужны хирургу неоднократно (пинцеты, ножницы, скальпель и др.).

Прежде чем положить использованный инструмент на инструментальный столик, сестра должна протереть его от крови, иначе могут на эту поверхность осесть микробы из воздуха операционной.

Еще инструменты могут инфицироваться от прикосновения к инфицированным тканям. Это может быть при ПХО, или гнойной операции, или при операции на ЖКТ.

Такие инструменты на столик не возвращаются, они отбрасываются.

Даже если идет асептическая операция, то асептичность постоянно исчезает, так как в рану попадают микробы из воздуха; исчезает дубление кожи операционного поля, открываются поры и из кожи появляются бактерии; операционное белье промокает кровью и плохо защищает рану. Чем дольше идет операция, тем больше возможностей для инфицирования раны.

Причиной нарушения асептики может быть нарушение целостности перчаток. В этом случае их меняют. При длительных операциях предусмотрена смена и целых перчаток.

Операционная сестра, зная все моменты возможного нарушения асептики, принимает все меры по сохранению чистоты операционной раны: дополнительно обрабатывается кожа операционного поля, меняются перчатки, протираются инструменты, сбрасываются инфицированные, меняется или покрывается сверху чистым операционное белье, инструменты при инфицированных операциях подаются только корнцангом.

Количество инструментов, как и перевязочный материал, считается до и после операции.

Внимательность и аккуратность в работе операционной сестры обеспечивают успешность хирургической операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационный период — это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты (инвалидности).

Основные задачи этого периода:

— предупреждение возможных осложнений;

— своевременное их распознавание и лечение;

— облегчение состояния больного;

— ускорение процессов регенерации в организме больного;

— восстановление трудоспособности больного.

Основные стадии этого периода:

— ранняя реанимационная (3-5 дней);

— поздняя послеоперационная (2-3 недели);

— отдаленная (реабилитационная) (от 3 недель до 2-3 месяцев после выписки больного из стационара).

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Подготовка палаты и постели. После обширных операций больного на 2-4 дня помещают в отделение реанимации. Затем, в зависимости от его состояния, переводят в послеоперационную или общую палату. В этих палатах необходимо строго соблюдать СЭР: проветривание, кварцевание, влажная уборка.

Функциональная кровать для каждого больного застилается чистым бельем, готовится чистое полотенце и поильник с водой. Перед укладыванием послеоперационного больного постель необходимо согреть грелками.

Доставка больного из операционной. С операционного стола больного перекладывают на каталку или функциональную кровать и, соблюдая меры предосторожности, транспортируют в реанимационную или послеоперационную палату.

При доставке больного на каталке последнюю ставят головным концом под прямым углом к нижнему концу кровати. Втроем, по команде, одномоментно поднимают больного и перекладывают на кровать. Другой способ: ножной конец каталки ставят к головному концу кровати под прямым углом и перекладывают больного на кровать. Сверху укрывают одеялом.

Положение больного на кровати. Определяется видом операции.

Положение на спине — самое частое после наркоза. Первые два часа больной лежит без подушки, голова повернута набок. Такое положение предупреждает развитие гипоксии головного мозга, аспирацию дыхательных путей рвотными массами и слизью.

Положение на боку — облегчает работу сердца, улучшает функцию ЖКТ, предупреждает рвоту. Допускается после стабилизации состояния больного.

Положение Фовлера (полусидячее) — головной конец приподнят, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах под углом 120-130°. Способствует восстановлению функции кишечника, облегчает работу сердца и легких. Применяется после операции на ЖКТ.

Положение на животе — применяется после операции на позвоночнике, головном мозге.

Положение Транделенбурга — головной конец опущен, ножной поднят на 30-45°. Применяется при острой анемии, шоке, а также на операционном столе (операции на органах малого таза).

При операциях на нижних конечностях — их укладывают на шины Белера.

Наблюдение за больным. Медицинская сестра наблюдает за внешним видом больного: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании.

Медицинская сестра обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, потом, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. О всех изменениях в состоянии больного она немедленно докладывает врачу.

Медицинская сестра осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит больного, выполняет все назначения врача. Поэтому она в совершенстве должна владеть манипуляциями, изучаемыми в рамках дисциплины «Основы сестринского дела», и знать алгоритм их выполнения (например, постановка всех видов клизм, катетеризация мочевого пузыря у женщин, техника инъекций и др.— см.: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела.— СПб., 1998).

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЗА БОЛЬНЫМИ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Послеоперационный уход за детьми. После операции, выполненной под местной анестезией, ребенка помещают в общую палату. Детей первого года жизни передают матери. После операции, выполненной под наркозом, ребенка помещают в реанимационную палату.

Для избежания переохлаждения детей температура воздуха в послеоперационной палате должна быть 20-22 °С. Для новорожденных и недоношенных выделяется специальная палата, где поддерживается температура 22-26 °С, а лучше использовать кювезы с температурой 34-37 °С.

После операции под наркозом ребенок укладывается горизонтально на спину, без подушки, голову поворачивают набок. В случае рвоты полость рта обрабатывается ватным тампоном, смоченным водным раствором антисептика. Через сутки верхняя часть туловища приподнимается (положение Фовлера).

Особое внимание медицинская сестра обязана уделить контролю за повязкой, дренажами, постоянными катетерами, так как дети стараются избавиться от них и могут выдернуть. При ранах на промежности, в нижней части живота применяют особые меры предосторожности с использованием влагонепроницаемых материалов (клеенка, полихлорвиниловая пленка) и памперсов. При загрязнении повязки испражнениями ее следует немедленно сменить.

Для борьбы с болью детям назначаются дроперидол в комбинации с ненаркотическими анальгетиками и барбитураты в возрастной дозировке. Наркотические анальгетики применяются в крайнем случае, предпочтение отдается дипидолору (0,1 мл на 1 год жизни).

После операций под местной анестезией детям сразу же дают сладкий чай с учетом характера оперативного вмешательства. После наркоза и при отсутствии рвоты питье назначают через 4-6 ч.

Кормление детей разрешается через 6-8 ч после операции с учетом характера заболевания, видом оперативного вмешательства, возрастом ребенка.

Для профилактики метеоризма детям вводят газоотводную трубку несколько дней подряд.

Гипертермия — повышение температуры тела до 40-41 °С — особенность детского организма. Она наблюдается у детей даже после небольших операций.

Особенно опасен синдром бледной гипертермии. Через несколько часов после операции отмечается подъем температуры (40-41 °С), лицо становится бледным, развивается коллапс, на фоне которого ребенок погибает.

Медицинская сестра должна знать основные принципы лечения этого состояния, чтобы грамотно осуществлять уход за больным ребенком. Используются физические методы охлаждения: пузырь со льдом к голове, на область печени, паховых складок; обтирания кожи растворами спирта с водой (1:1) или уксуса с водой (1 : 1). Внутренне вводится 5 % раствор глюкозы (18-20 °С), внутримышечно — анальгин 0,1 мл на 1 год жизни.

Судороги — отличительная черта оперированных детей. Причины их возникновения различны: гипоксия, гиперкапния (повышенное содержание углекислого газа в артериальной крови), передозировка новокаина, повышение температуры, внутричерепное кровоизлияние и др. Лечение назначает врач в зависимости от причины, вызвавшей судороги. Используются транквилизаторы (седуксен), а также оксибутират натрия, тиопентал натрия в дозах, соответствующих возрасту ребенка.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает у детей вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, реже — центрального происхождения. Ребенок беспокоен, губы цианотичны, отмечается потливость, затрудненное дыхание с участием вспомогательных мышц. Может наступить внезапная остановка дыхания.

Для профилактики ОДН медицинская сестра должна предупреждать аспирацию рвотных масс, отсасывать слизь из носоглотки, осуществлять подачу увлажненного кислорода, в случае необходимости проводить ИВЛ (см. главу 12).

Острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния оперированного ребенка. Нарастает апатия, теряется интерес к окружающему, снижается реакция на боль, появляется цианоз ногтевых фаланг, пульс становится нитевидным и мягким, АД падает, кожа влажная, сероватого оттенка, тоны сердца приглушены.

При появлении этих симптомов медицинская сестра должна немедленно поставить в известность врача; опустить голову ребенка и приподнять ноги (положение Транделенбурга); приготовить препараты (кордиамин, эфедрин); осуществить подачу кислорода. При остановке сердца проводится закрытый массаж сердца (ЗМС — методика изложена в главе 12) с учетом возраста ребенка.

Послеоперационный уход за больным пожилого и старческого возраста.

Эти больные склонны к легочным осложнениям, поэтому профилактике бронхитов и пневмоний медицинская сестра должна уделять особое внимание. С этой целью с первого дня после операции придают больному положение Фовлера, проводят раннее поворачивание, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж и др. Организм пожилых людей чувствителен к кислородному голоданию, поэтому им необходимо проводить оксигенотерапию.

Кровеносные сосуды больных старческого возраста склерозированы, малоэластичны, поэтому быстрое введение большого количества жидкости внутривенно вызывает перегрузку сосудистого русла и правых отделов сердца. В связи с этим инфузии и трансфузии этой категории больных проводят медленно, капельно.

Подкожные инъекции также следует проводить осторожно, так как у людей преклонного возраста жидкость плохо рассасывается, а быстрое введение ее вызывает сдавливание тканей, что может привести к некрозу участков кожи и подкожной клетчатки. Поэтому при подкожных введениях лекарственных веществ можно добавлять препараты гиалуронидозы, а на место инъекций, в том числе внутримышечных, наносить йодную сетку, ставить компрессы.

Снижение иммунитета в старческом возрасте приводит к бессимптомному нагноению послеоперационной раны. В связи с этим пожилым людям рекомендуются частые перевязки.

Уход за кожей пожилых людей после операции требует особой тщательности для профилактики пролежней, которые плохо поддаются лечению в этом возрасте.

Неосложненный послеоперационный период

Хирургическая операция и наркоз вызывают определенные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. Эти изменения носят общий характер и направлены на восстановление гомеостаза (постоянство внутренней среды организма). При нормальном («гладком») течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирургического вмешательства. Таблица 7.2 поможет медицинской сестре своевременно выделить проблемы пациента, составить план сестринского ухода и реализовать его.

Характеристика «гладкого» послеоперационного периода

Таблица 7.2

Симптомы	Причины		Профилактика и лечение
Боль в области	Травматичность операции;		Хорошая анестезия; щадящая техника
после операционной раны		Нервное возбуждение		операции; удобное положение в постели; ношение бандажа;
			анальгетики: наркотические
			(фентанил, дипидолор,
			промедол и др.); ненаркотические
			(анальгин, баралгин)
Нарушение сна	Боль; кровопотеря; нервное возбуждение		Удобное положение в кровати; проветривание палаты;
			восполнение кровопотери; дать
			снотворные препараты

Продолжение таблицы 7.2

Симптомы	Причины	Профилактика и лечение
Повышение	Травматичность операции;	Измерение и регистрация температуры тела;
температуры тела не выше 37,9°С	реакция организма на всасывание белков в зоне	осмотр кожных покровов (потоотделение); смена нательного и постельного белья; пузырь со льдом к
	операции; кровопотеря	голове; восполнение кровопотери
Дрожь, озноб	Общая анестезия	Согреть постель; грелки к ногам
Учащение	Травматичность	Измерение и регистрация количества дыхательных
дыхания	операции; кровопотеря	движений; удобное положение в постели;
		восполнение кровопотери
Тахикардия	Травматичность	Измерение и регистрация пульса; восполнение
	операции; кровопотеря	кровопотери
Снижение АД (незначительное)	Травматичность операции; кровопотеря	Измерение и регистрация АД; восполнение кровопотери
Острая задержка	Нервно-рефлекторный	Измерение и регистрация количества введенной и
мочи	спазм мочевыдели тельных путей; необычное	выделенной жидкости; изоляция пациента (отдельная палата); рефлекторные меры
	положение пациента	(включить кран, тепло на лонную область);
		катетеризация мочевого пузыря
Изменение состава	Реакция организма на	Клинические анализы крови
крови:	всасывание
	белков в зоне
—лейкоци-	операции
тоз;
—меньше-
ние количества
эритроцитов,
тромбоцитов;
—снижение
гемоглобина.