Расстройства речи при особых обстоятельствах

1. У детей до 5 лет локальные поражения речевых зон будут сопровождаться атипичной симптоматикой, которая у таких детей носит более смазанный и быстропроходящий характер, что обьясняется исключительной пластичностью мозга ребенка. При ограниченных поражениях левого полушария речевые функции в течении нескольких дней передаются в противоположное полушарие из за чего речевые дефекты становятся практически незаметными. В первые годы жизни ребенка и левое и правое полушария речевые функции исполняют в почти одинаковой степени, но при поражениях коры левого полушария симптоматика оказывается менее определенной , а при поражениях коры правого полушария она больше напоминает картину аналогичных речевых расстройств встречающуюся у взрослых. Практически полное восстановление речи при локальных поражениях возможно у ребенка до 5-7 лет , в младшем школьном возрасте уже начинают появляться некоторые ограничения, которые становятся заметными к старшему школьному возрасту, а у взрослого человека полного восстановления речи практически никогда не наблюдается.

2. При поражениях правого полушария так же могут возникать разнообразные речевые расстройства которые обычно выражаются изменениями силы и тембра голоса, скоростью речи которая может замедляться или ускорятся , возможно появление незначительного акцента , но наиболее заметные потери наблюдаются в экспрессивной стороне речи, т.е. способности больного эмоциально энтанировать собственную речь. Его речь становится монотонной, скучной, исполняемой на одной ноте, из за чего она утрачивает свою коммуникативную функцию, через которую обеспечивается соглосование мнений и деятельности(больной оказывается неспособным адекватно выразить свое отношение к происходящему) параллельно утрачивается способность и понимать эмоциональные оттенки в чужой речи, например такие больные перестают отличать вопросительные от утвердительные предложения , поскольку они имеют одинаковую последовательность слов, а отличаются лишь интонированием.

3. У левшей . долгое время в нейропсихологии руководствовались правилом Брока в соответствии с которым речевые зоны должны распологаться в полушарии противоположном к ведущей руке, позднее при более тщательных исследованиях выяснилось что это правило срабатывает не всегда. Речевые зоны у правшей в левом полушарии расположены примерно лишь в 95% случаев, а у левшей речевые зоны перебрасываются в правое полушарие лишь в 25% случаев, а это значит что ¾ левшей речевые зоны тоже имеют в левом полушарии, что заметно осложняет постановку топического диагноза. Вместе с тем клинический опыт показывает что у левшей локальные поражения правополушарной коры в ~40% будут сопровождаться развитием афозий.

Нейропсихологические синдромы полимодального генеза

К их числу относят расстройства письма чтения и счета , которые имеют очень сложную и психологическу и мозговую организацию, из за чего такие расстройства могут возникать практически при любом поражении мозга. В нейропсихологии принято рассматривать два типа таких расстройств часть из которых обусловливается исходным нарушением речевых функций , т.е. расстройство письма чтения и счета рассматриваются как производные от разнообразных афозий, а в другом случае доминирующую роль в этих расстройствах начинают играть повреждения анализаторных систем которые преимущественно лежат в сфере гностических функций. Часто приходится иметь дело и со смешанными вариантами этих расстройств.

1. Агрофия (дизграфия) это нарушение способности правильно по форме и смыслу писать, а письмо это знаковая система фиксации речи, позволяющая с помощью начертательных элементов передавать и хранить речевую информацию. Письмо относится достаточно поздно к созревающим функциям которые для своего исполнения требуют известной зрелости многих мозговых систем. Следует учитывать что письмо в своем исполнении опирается на опосредование знаками или символами, например иероглифами или буквами, которые состовляют часть национальной культуры(им обучаются). В настоящее время большинство языковых систем опирается на алфабетический принцип в соответствии с которым одному звуку в большинстве случаев соответствует один графический элемент. Считается что письмо вв основе которого лежит потребность запоминаний исходно возникло как рисование, которое постепенно превратилось сперва в рисование символов, а потом и знаков. Речевая деятельность по своему характеру равно как и письмо имеет произвольный , т.е. осознаваемый характер, причем психологическая структура письма подразумевает и привлечение процессов памяти, восприятия, моторики и смысловой переработки речи, которые одномоментно должны провзоимодействовать между собой. Письмо довольно поздно формируется и в онтогенезе и в достаточно очерченных своих формах оно складывается лишь к 5-7 годам поскольку для своей реализации оно требует не только владения речью но так же еще и знаний формальных законов языка. На начальных этапах своего развития письмо совершенствуется прежде всего в своем техническом исполнении и лишь позднее начинает приобретать форму выражения мысли. Для того чтобы письмо состоялось у ребенка должны сформироваться представления о букве, должны сформироваться образы слов, должны быть запомнены их акустические эквиваленты , а кроме того на известном уровне развития должны находится и моторные навыки которые согласовываются с работой зрительного анализатора. Нейропсихологический анализ письма показывает что оно возможно лишь в результате обьединенной и интегрированной работы большого числа мозговых зон левого полушария а так же с участием и некоторых подкорковых структур. В затылочной коре формируется оптический образ буквы . В теменнозатылочной коре обеспечивается ориентация буквы, ее элементов и строки в целом в пространстве кроме того эта же зона связана и с перекодированием оптикоакустических сигналов в графические. В височной коре происходят процессы звукоразличения а кроме того в ней реализовывается слуховая память. Нижнетеменные участки мозга дифферинцируют звуки на основе кинестетической информации. В нижне-лобных отделах происходит кинетическое программирование графических движений , а конвекситальная лобная кора обеспечивает контроль за производимым актом письма. Лимбикоретикулярные зоны мозга поддерживают активное рабочее состояние мозга и частично мотивируют саму письменную деятельность.

1 форма агрофии – чистая агрофия возникает при поражениях зоны стыка теменных, затылочных и височных долей. Основная симптоматика этой агрофии сводится к перепутыванию порядка букв в словах. В пропусках букв , а иногда и целых слов либо знаков препинания. Такого рода замены и дефекты называются параграфиями. Существует предположения что эти расстройства обусловлены недостаточностью работы мнестических функций поскольку акустический и правильно выделяемый образ звука перестает связываться с его графическим эквивалентом, тт.е. звук или фонема перестает перекодироваться в графему- единицу письменного языка которая может выступать в разных начертаниях.

2 форма агрофии – апроктическая агрофия возникает при поражениях угловой и надкраевой извилин левого полушария. Такие больные перестают понимать какое положение им нужно придать руке для того чтобы корректно изобразить ту или иную букву, т.е. делается невозможным сам замысел письма, не формируется кинестетический образ нужного движения. В результате отдельные буквы начинают неправильно соотносится в пространстве , повертываются , перевертываются или изображаются зеркально, возникает диспропорциональность и в изображении их отдельных фрагментов. В наиболее тяжелых случаях вместо графического ряда на бумаге остается лишь набор беспорядочно перекрещивающихся черточек которые в быту описываются как «курица лапой» , но при этом сам больной знает что он хочет написать и впринципе он способен анализировать фонематический состав слова.

2. Алексии (дизлексии) – это расстройство чтения а у детей это стойкая и избирателная неспособность овладеть навыками чтения при обычном уровне интеллектуального развития и при сохранности слуха. Процесс чтения по своей психологической организации так же сложен как и процесс письма, т.е. требует привлечения тех же самых зон мозга, но существенно большую роль начинают играть те морфофункциональные системы которые обеспечивают глазодвигательную координацию, т.е. способность человека быстро и плавно переходить взглядом с буквы на букву, со слова на слово и со строки на строку. Формирование этого процесса у ребенка так же складывается из двух компонентов – технического и смыслового. Причем со временем технический компонент автоматизируется , утрачивает свой энергетический потенциал и основная нагрузка ложится на понимание прочитанного. Важную роль в организации чтения играют и механизмы перевода сукцессивного восприятия в семультанное. Например последовательное опознание букв суксесивное по природе превращается у взрослого человека в семультанное понимание слова , т.е. видиние за ним какого-то смысла и значения. У взрослого в отличие от ребенка возникают при соответствующих навыков еще два специфических эффекта, во первых это опережающее или предсказывающее чтение которое выражается в своебразном угадывании еще не прочитанного слова, а это значит что даже его неполнота(например отсутствие одной или 2ух букв) не мешает восприятию смысла. Во вторых у лиц много читающих появляется феномен так называемого глобального чтения при котором нет необходимости сканировать каждую букву и каждое слово , поскольку предложения «схватываются целиком» а иногда этот эффект распростроняется на абзац или страницу целиком(чтение по диагонали) в качестве самостоятельных рассматривают следующие формы алексий : 1) Литеральная алексия(буквенная агнозия) возникает при поражениях в основании левой затылочной доли, следствием чего становится неузнавание отдельных букв. Особенно если они похожи по начертанию. Больные путают одинаковые буквы разных шрифтов, но им легче удается узнавание букв написанных крупным печатным шрифтом. В большинстве случаев для таких больных буква из знака превращается в рисунок который может быть узнан по своей форме(возникает компенсаторная опора на правое полушарие), но такой знак не связывается с фонемой . параллельно может затруднятся и узнавание арифметических и нотных знаков. Письмо у таких больных некоторое время продолжает оставаться сохранным, но прочитать то что сами написали они не могут. 2. Вербальная алексия возникает при поражении угловой извилины. Эти больные достаточно успешно способны опознавать отдельные буквы , но утрачивается способность к слиянию этих букв в слоги, а слогов в слова. Эти больные могут пытаться прочитывать текст по догадке что им иногда и удается , но стиль чтения в целом у них продолжает оставаться всеравно «малограмотным». Довольно типичными в этом случае являются и ошибки чтения при столкновении с переносом слова на другую строку. Существует предположения что этот дефект чтения обусловливается недостаточной работой зрительной памяти.

3. Акалькулии – расстройства счетных операций. Возникновение счета в истории человечества прошло через несколько этапов начиная от наглядных представлений о единичестве и множественности и заканчивая высоким уровнем абстрогирования которое используется в алгебраических вычислениях а так же в тригонометрии. Выделяют 4 основных формы : 1. Возникает при поражениях вторичных полей затылочной коры, в результате чего начинает распадатся оптический образ цифры как знака , т.е. цифра для больного перестает быть носителем количества и становится лишь рисунком. Путаются цифры похожие по начертанию. Иногда эту форму акалькулии и ее механизмы рассматривают как частный случай зрительной предметной агнозии. 2. Возникает при поражении теменно затылочной коры левого полушария , в результате у больного утрачивается способность индефицировать пространственное расположение цифр в числе как информацию о количестве этого числа. Многие больные начинают многозначные числа прочитывать по отдельным цифрам или рассматривать включенные цифры лишь как их механическое обьединение. Например разные числа включающие в себя одинаковое но расположенные в разной последовательности цифры начинают расцениваться как одинаковые. Довольно часто возникают проблемы и с прочитыванием римских цифр. 3. Возникает при поражении угловой извилины. В этих случаях повреждаются сами счетные операции причем особо сложным для больных оказываются вычисления с переходом через десяток, операции с дробями а так же забывается порядок вычисления «в столбик» . при мягких формах этой аколкулии простые вычисления исполняются удачно, но в эксперименте больной не может ответить на вопрос какой знак нужно подставить в пример для того чтобы получить известный результат. Эта форма акалкулии часто сочетается с семантической афозией. 4. Лобная акалкулия . очаг поражения – лобная кора. Эти больные успешно исполяют простые математические вычисления, а трудности у них появляются при необходимости учитывать последовательность таких вычислений, как это например происходит при арифметических примерах со скобками. Эти больные с помощью экспериментатора могут решить арифметический пример или задачу, но при встрече с другой внешне похожей , но иной по логике задаче они на нее начинают механически переносить тот алгоритм решения который был выработан для предыдущей. Получаемые результаты не сопоставляются с желаемыми и лобный больной всегда доволен получеными результатами. В других случаях «лобный» заглядывает в конец учебника в ответы и подгоняет вычисления под этот ответ.